支取醫(yī)保個人賬戶申請書申請書一：

尊敬的醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

在人生的漫長旅途中，健康始終是我們最為珍貴的財富。然而，疾病的發(fā)生往往突如其來，給我們的生活帶來巨大的挑戰(zhàn)和壓力。作為一名普通的公民，我深知醫(yī)療保險的重要性，它不僅是國家為保障人民基本生活而設(shè)立的社會保障制度，更是我們應(yīng)對疾病風(fēng)險、減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重要屏障。近年來，隨著我國醫(yī)保制度的不斷完善，個人賬戶的設(shè)立更是為我們提供了一定的經(jīng)濟支持，幫助我們更好地應(yīng)對醫(yī)療需求。然而，在現(xiàn)實生活中，由于各種原因，我們有時會面臨特殊情況，需要動用醫(yī)保個人賬戶的資金來應(yīng)對緊急的醫(yī)療支出。因此，我特此向貴局提交這份“支取醫(yī)保個人賬戶申請書”，希望能夠得到貴局的理解和支持，幫助我解決當(dāng)前的困難。

一、申請內(nèi)容

我申請支取醫(yī)保個人賬戶中的資金，用于支付我近期因疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，我將合理使用這筆資金，確保其用于符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療項目，以減輕家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時積極配合醫(yī)保部門的管理和監(jiān)督。

二、申請原因

（一）疾病情況說明

自去年以來，我逐漸出現(xiàn)了一些身體不適的癥狀，如經(jīng)常性頭痛、乏力、食欲不振等。起初，我并未予以重視，認(rèn)為這些癥狀可能是由于工作壓力過大或生活習(xí)慣不良所致。然而，隨著時間的推移，我的身體狀況逐漸惡化，甚至出現(xiàn)了頭暈、惡心、視力模糊等癥狀。為了查明病因，我前往醫(yī)院進行了全面的檢查。經(jīng)過一系列的血液、影像學(xué)等檢查，醫(yī)生最終確診我為“慢性腎功能衰竭”，并建議我立即進行腎透析治療。這一診斷結(jié)果對我來說無異于晴天霹靂，不僅讓我承受著巨大的心理壓力，也給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

慢性腎功能衰竭是一種嚴(yán)重的慢性疾病，需要長期進行透析治療才能維持生命。根據(jù)醫(yī)生的建議，我需要每周進行兩次血液透析，每次透析時間約2-3小時，此外，還需要定期購買藥物、檢查腎功能等。這些醫(yī)療費用加起來是一筆不小的開支，尤其是對于我的家庭而言。我的家庭經(jīng)濟狀況并不寬裕，父母年事已高，需要贍養(yǎng)，妻子也正在懷孕期間，需要定期產(chǎn)檢和營養(yǎng)補充。在這種情況下，如果我不及時治療，不僅自己的健康將受到嚴(yán)重威脅，也會給家庭帶來更大的負(fù)擔(dān)。

（二）醫(yī)保個人賬戶的使用情況

作為一名參保人員，我一直按照規(guī)定繳納醫(yī)保費用，并積極參加醫(yī)保制度的各項活動。在我的理解中，醫(yī)保個人賬戶的資金是國家為我們提供的保障，用于應(yīng)對突發(fā)疾病時的醫(yī)療支出。因此，當(dāng)我不幸患上慢性腎功能衰竭這一嚴(yán)重疾病時，我希望能合理使用醫(yī)保個人賬戶的資金，減輕家庭的經(jīng)濟壓力，同時也符合醫(yī)保制度設(shè)立的初衷。

（三）對醫(yī)保制度的認(rèn)識

醫(yī)保制度是我國社會保障體系的重要組成部分，它不僅保障了我們的基本醫(yī)療需求，也為我們應(yīng)對突發(fā)疾病提供了重要的經(jīng)濟支持。通過醫(yī)保制度，我們可以享受到更加便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)，同時也能減輕因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。作為一名普通的公民，我深感醫(yī)保制度的重要性，也一直積極參與醫(yī)保制度的各項活動。

（四）家庭經(jīng)濟狀況說明

我的家庭經(jīng)濟狀況并不寬裕，父母都是農(nóng)民，收入主要依靠務(wù)農(nóng)和少量的養(yǎng)老金。我的妻子是一名普通職員，收入微薄，且正在懷孕期間，需要定期產(chǎn)檢和營養(yǎng)補充。因此，家庭的經(jīng)濟壓力較大，任何一筆較大的開支都會給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

（五）社會影響及個人決心

慢性腎功能衰竭是一種嚴(yán)重的慢性疾病，如果不及時治療，不僅會嚴(yán)重影響我的生活質(zhì)量，還會給我家庭帶來更大的負(fù)擔(dān)。因此，我決心積極配合醫(yī)生的治療，爭取早日康復(fù)。同時，我也希望能夠通過醫(yī)保個人賬戶的資金支持，減輕家庭的經(jīng)濟壓力，讓父母能夠安心生活，讓妻子能夠順利生產(chǎn)。

三、決心和要求

（一）決心

面對慢性腎功能衰竭這一疾病，我深知自己肩負(fù)的責(zé)任和壓力。但我相信，在醫(yī)保部門的幫助和支持下，我一定能夠戰(zhàn)勝病魔，早日康復(fù)。我決心積極配合醫(yī)生的治療，按時進行透析治療，定期檢查腎功能，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。同時，我也將合理使用醫(yī)保個人賬戶的資金，確保其用于符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療項目，不浪費、不濫用，以實際行動維護醫(yī)保制度的公平和正義。

（二）要求

1.希望貴局能夠?qū)徍送ㄟ^我的申請，批準(zhǔn)我支取醫(yī)保個人賬戶中的資金，用于支付我近期因疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

2.希望貴局能夠在我使用醫(yī)保個人賬戶資金的過程中給予必要的指導(dǎo)和監(jiān)督，確保資金使用的合理性和合規(guī)性。

3.希望貴局能夠在我治療期間給予必要的幫助和支持，讓我能夠安心治療，早日康復(fù)。

（三）態(tài)度

我深知醫(yī)保個人賬戶的資金是國家為我們提供的保障，因此我將倍加珍惜，合理使用，不浪費、不濫用。同時，我也將積極配合醫(yī)保部門的各項管理工作，如實提供相關(guān)材料，并嚴(yán)格遵守醫(yī)保制度的規(guī)定。

四、結(jié)尾

我懇請貴局能夠理解我的實際情況，批準(zhǔn)我的申請。我將以實際行動回報醫(yī)保部門和社會的關(guān)懷，努力工作，積極生活，為社會的和諧與發(fā)展貢獻自己的力量。

此致

敬禮！

五、落款

申請人：XXX

單位名稱：（需蓋章）

年月日

申請書二：

一、申請人基本信息

本人，XXX，性別：男/女，漢族，出生于XXXX年XX月XX日，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)居住于XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號。本人于XXXX年XX月通過單位/個人方式在XX市醫(yī)療保障局辦理了職工基本醫(yī)療保險（或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險），參保編號為：XXXXXXXXXXXX。目前，本人就業(yè)于XX單位，擔(dān)任XX崗位，月收入約為XXXX元。家庭人口共X人，包括本人、配偶（XXX）、父母（XX、XX）。本人及其家庭成員均按時足額繳納醫(yī)療保險費用。本人健康狀況良好，無重大疾病史，現(xiàn)因個人及家庭原因，特向貴局提出醫(yī)保個人賬戶資金支取申請。

二、申請事項

本人現(xiàn)申請支取本人醫(yī)保個人賬戶賬戶內(nèi)的資金人民幣XXXX元（大寫：XXXX元整），用于解決家庭燃眉之急。根據(jù)《XX市醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法》相關(guān)規(guī)定，本人理解并承諾，此次支取資金將嚴(yán)格按照規(guī)定用途使用，主要用于支付家庭成員XX（關(guān)系：配偶/父母/子女，年齡：XX歲，病情：XX）的緊急醫(yī)療費用，以及本人因特殊原因無法正常工作而產(chǎn)生的部分生活開支。本人保證此次申請符合相關(guān)規(guī)定，且所提供信息真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。懇請貴局對本人申請進行審核，并予以批準(zhǔn)。

三、事實與理由

（一）家庭基本情況及經(jīng)濟狀況

本人現(xiàn)居住于XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號，家庭經(jīng)濟狀況較為一般。本人自XXXX年進入XX單位工作以來，一直兢兢業(yè)業(yè)，恪盡職守，并按時足額繳納醫(yī)療保險費用。然而，家庭整體收入水平不高，月收入總計約為XXXX元，除去日常生活開銷、房租費用、子女教育費用等必要支出后，可支配收入有限。家庭現(xiàn)有成員X人，包括本人、配偶XXX、以及年邁的父母XX和XX。其中，母親XX現(xiàn)年XX歲，患有XX疾病，需要長期服藥治療，每月醫(yī)藥費用支出約為XXXX元；父親XX現(xiàn)年XX歲，身體機能逐漸衰退，近年來多次住院治療，平均每次住院費用約為XXXX元。本人配偶XXX現(xiàn)懷孕X個月，孕期反應(yīng)較為嚴(yán)重，需要定期進行產(chǎn)檢并購買營養(yǎng)品，每月孕期開銷約為XXXX元。家庭負(fù)擔(dān)較重，經(jīng)濟壓力較大。

（二）申請支取的具體原因及用途

1.**配偶XX緊急醫(yī)療費用支出**

自XXXX年XX月以來，本人配偶XXX在孕期檢查中，被診斷為患有XX疾病，該疾病需要立即進行手術(shù)治療，以保障母嬰安全。手術(shù)費用預(yù)計需要XXXX元，其中醫(yī)?？蓤箐N比例為XX%，即XXXX元，個人需自付XXXX元。由于手術(shù)時間緊迫，且手術(shù)費用較高，家庭現(xiàn)有資金難以一次性湊齊。因此，本人特申請支取醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的資金XXXX元，用于支付配偶XXX的手術(shù)費用，以解燃眉之急。剩余部分，家庭將通過借款、變賣部分閑置物品等方式籌集。

2.**本人因特殊原因無法正常工作**

由于本人長期承擔(dān)家庭主要經(jīng)濟來源，且需兼顧照顧生病的母親，近期身體逐漸出現(xiàn)不適，經(jīng)醫(yī)院檢查，被診斷為患有XX疾病，需要在家休養(yǎng)治療。預(yù)計休養(yǎng)時間約為X個月，在此期間，本人將無法正常工作，收入將大幅減少，約為XXXX元/月。同時，治療期間每月醫(yī)藥費用預(yù)計約為XXXX元。因此，本人特申請支取醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的資金XXXX元，用于支付本人治療期間的醫(yī)藥費用及部分生活開支，以減輕家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，確保本人能夠安心休養(yǎng)，早日康復(fù)。

3.**家庭成員XX長期醫(yī)療費用支出**

本人家屬XX（關(guān)系：母親/父親）患有XX疾病，需要長期服藥治療，且病情時有反復(fù)，需要定期住院觀察。根據(jù)往年情況，每年住院治療費用約為XXXX元，其中醫(yī)保可報銷比例為XX%，即XXXX元，個人需自付XXXX元。考慮到XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期間，母親XX因病情加重，需再次住院治療，預(yù)計住院費用約為XXXX元，其中個人需自付XXXX元。目前家庭現(xiàn)有資金尚不足以支付此次住院費用，因此，本人特申請支取醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的資金XXXX元，用于支付母親XX的住院費用，以緩解家庭經(jīng)濟壓力。

（三）個人對醫(yī)保政策的理解及承諾

本人深知醫(yī)療保險是國家為保障人民群眾基本醫(yī)療需求而設(shè)立的社會保障制度，個人賬戶資金的積累是為了應(yīng)對突發(fā)疾病或意外事故時的醫(yī)療支出。本人及其家庭成員一直積極參保，并嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定。此次申請支取個人賬戶資金，是迫于家庭實際情況，為了保障家庭成員的健康和生命安全，以及維持家庭的正常運轉(zhuǎn)。本人承諾，此次支取的資金將嚴(yán)格按照申請用途使用，專款專用，絕不用于其他任何用途。同時，本人將積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)材料，并嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，履行好參保人員的義務(wù)和責(zé)任。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：XXX

XXXX年XX月XX日

（單位蓋章，如需）

申請書三：

一、稱謂

尊敬的醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)居住于XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號，系XX市醫(yī)療保險參保人員（參保類型：職工基本醫(yī)療保險/城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保編號：XXXXXXXXXXXX）。根據(jù)本人實際情況及家庭需求，現(xiàn)鄭重向貴局提出申請，希望支取本人醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的資金共計人民幣XXXX元（大寫：XXXX元整），用于支付家庭成員XX（關(guān)系：XXX，性別：XXX，年齡：XX歲）因突發(fā)疾病所產(chǎn)生的緊急醫(yī)療費用，以及本人因無法正常工作而產(chǎn)生的部分基本生活開支。本人承諾此次申請符合醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，并保證所提供信息真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

（二）申請理由

1.家庭基本情況及經(jīng)濟狀況說明

本人現(xiàn)與配偶XXX共同生活，育有一子/女XXX，家庭結(jié)構(gòu)較為簡單。本人自XXXX年進入XX單位工作以來，一直恪盡職守，勤奮工作，并按照規(guī)定積極繳納醫(yī)療保險費用。家庭年收入約為XXXX元，主要來源于本人及配偶的工資收入。然而，家庭經(jīng)濟狀況并不寬裕，除去日常生活開銷、子女教育費用、房貸/房租等必要支出外，每月可支配資金有限。家庭成員均身體健康，無重大疾病史。但近期，家庭遭遇突發(fā)變故，導(dǎo)致經(jīng)濟壓力驟增，亟需貴局給予幫助。

2.家庭成員XX突發(fā)疾病情況說明

本人之配偶XXX，于XXXX年XX月XX日突發(fā)XX疾病（具體疾病名稱：XXX），并被緊急送往XX醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)院初步診斷，XXX患有一種較為嚴(yán)重的疾病，需要進行手術(shù)治療/長期住院治療。根據(jù)醫(yī)院初步估計，治療費用（包括手術(shù)費、住院費、醫(yī)藥費、康復(fù)費等）預(yù)計需要人民幣XXXX元。其中，醫(yī)保可報銷部分約為XXXX元，個人需自付XXXX元。由于病情突發(fā)，且治療費用較高，家庭現(xiàn)有資金難以一次性承擔(dān)如此巨大的經(jīng)濟壓力。配偶XXX入院后，本人需暫時放下工作，全程陪護，導(dǎo)致本人收入銳減，且還需承擔(dān)配偶的護理費用及家庭日常開支，經(jīng)濟狀況更加艱難。

3.本人無法正常工作及生活開支說明

由于配偶XXX病情嚴(yán)重，本人需自XXXX年XX月XX日起，暫時脫離工作崗位，前往醫(yī)院進行陪護。根據(jù)醫(yī)院及單位實際情況，預(yù)計本人需要請假X個月，在此期間，本人將無法獲得正常工資收入，每月收入損失約為XXXX元。同時，陪護期間產(chǎn)生的交通費、食宿費、購買藥品及護理用品的費用等，每月約需XXXX元。這些額外的開支使得家庭經(jīng)濟狀況雪上加霜。因此，本人特申請支取醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的資金XXXX元，用于支付配偶XXX的部分醫(yī)療費用，以及彌補本人因無法正常工作而產(chǎn)生的部分生活開支，以緩解家庭當(dāng)前的經(jīng)濟困境。

4.醫(yī)保政策理解及資金使用承諾

本人充分理解醫(yī)療保險個人賬戶資金的性質(zhì)和用途，它是國家為保障參保人員基本醫(yī)療需求而設(shè)立的一項重要制度。本人及家庭成員一直積極參保，并嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定。此次申請支取個人賬戶資金，是迫于家庭突發(fā)變故，為了保障家庭成員的健康和生命安全，以及維持家庭的正常運轉(zhuǎn)。本人鄭重承諾，此次支取的資金將嚴(yán)格按照申請用途使用，專項用于支付配偶XXX的緊急醫(yī)療費用和本人部分生活開支，絕不用于其他任何非醫(yī)療用途。同時，本人將積極