傷殘鑒定行政復(fù)議申請書申請書一：

尊敬的市勞動能力鑒定委員會：

我懷著誠摯的心情，鄭重地向貴委員會提出傷殘鑒定行政復(fù)議申請。

一、申請內(nèi)容

本人于____年____月____日，因在____單位從事____工作期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)____市勞動能力鑒定委員會作出（____）____號《勞動能力鑒定結(jié)論書》，認定本人為____級傷殘。本人對該鑒定結(jié)論不服，認為其未能客觀、公正地反映本人的實際傷殘情況，故依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特申請對原鑒定結(jié)論進行行政復(fù)議。

二、申請原因

1.**原鑒定結(jié)論存在明顯偏差**

在工傷事故發(fā)生時，本人正在執(zhí)行____工作任務(wù)，因____原因?qū)е律眢w受到嚴(yán)重傷害。根據(jù)醫(yī)學(xué)診斷，本人____器官受損，____功能部分喪失，且長期存在____等后遺癥。然而，原鑒定結(jié)論僅認定本人為____級傷殘，未充分考慮本人傷情對生活、工作能力的實際影響。具體而言：

（1）**醫(yī)學(xué)證據(jù)未能充分采納**：本人提交的____醫(yī)院的診斷證明、____專科醫(yī)生的專家意見等材料，明確指出本人傷情屬于____等級，但原鑒定結(jié)論未予以采納，僅依據(jù)____等次要因素進行綜合評定。

（2）**生活自理能力評估不合理**：原鑒定結(jié)論認定本人生活自理能力部分喪失，但未結(jié)合本人實際無法獨立完成____、____等日常生活活動的情況進行綜合評估，導(dǎo)致評定結(jié)果與實際傷情不符。

（3）**工作能力喪失程度被低估**：根據(jù)____職業(yè)康復(fù)機構(gòu)的評估報告，本人已完全無法從事原工作，且只能從事____等級的輕體力勞動，但原鑒定結(jié)論未對此予以明確，僅籠統(tǒng)認定為“部分喪失勞動能力”。

2.**原鑒定程序存在瑕疵**

在鑒定過程中，本人發(fā)現(xiàn)以下問題：

（1）**鑒定組成員構(gòu)成不合規(guī)**：原鑒定結(jié)論書顯示的鑒定組成員中，包括____等專家，但經(jīng)核實，其專業(yè)領(lǐng)域與本人傷情評估無關(guān)，且未充分體現(xiàn)獨立性。

（2）**鑒定材料未全面審查**：本人提交的____、____等關(guān)鍵醫(yī)療材料，在鑒定過程中未得到充分審查，導(dǎo)致部分重要證據(jù)被忽略。

（3）**溝通程序不透明**：在鑒定過程中，本人多次要求與鑒定組成員進行面對面溝通，但未得到合理回應(yīng)，導(dǎo)致本人對鑒定過程缺乏信任。

3.**申請目的及意義**

本人的目的是通過行政復(fù)議，促使貴委員會依法、公正地重新評估本人的傷殘等級，以保障本人的合法權(quán)益。工傷傷殘鑒定不僅關(guān)系到本人未來的醫(yī)療、生活保障，更直接影響到本人及其家庭的生存質(zhì)量。若原鑒定結(jié)論得以維持，將導(dǎo)致本人長期面臨____、____等困境，嚴(yán)重影響社會公平正義。因此，本人懇請貴委員會嚴(yán)格依法履職，確保鑒定結(jié)論的客觀性與公正性。

三、決心和要求

本人深知此次行政復(fù)議的意義重大，亦明白其過程可能面臨諸多挑戰(zhàn)。但本人堅信，事實終將勝于雄辯，正義終將得到伸張。在此，本人鄭重表明以下決心與要求：

1.**決心**

本人將以充分的證據(jù)和理性的態(tài)度，積極配合貴委員會的行政復(fù)議工作，如實陳述傷情，提供所有相關(guān)材料，并接受貴委員會的審查。無論結(jié)果如何，本人都將依法維權(quán)，直至本人合法權(quán)益得到充分保障。

2.**具體要求**

（1）請求貴委員會依法對原鑒定結(jié)論進行全面復(fù)核，重點審查以下內(nèi)容：

-本人傷情的醫(yī)學(xué)診斷是否與鑒定結(jié)論一致；

-生活自理能力、工作能力喪失程度的評估是否科學(xué)合理；

-鑒定程序的合法性、合規(guī)性。

（2）請求貴委員會在收到本申請后____日內(nèi)作出復(fù)議決定，并書面告知本人復(fù)議結(jié)果。

（3）若復(fù)議結(jié)論仍認定本人為____級傷殘，本人將保留進一步通過法律途徑維權(quán)的權(quán)利。

四、落款

此致

請審查

申請人：____（單位蓋章）

____年____月____日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：張偉

性別：男

民族：漢族

出生日期：____年____月____日

身份證號碼：_________________________

住址：_________________________

聯(lián)系電話：_________________________

工作單位：_________________________

職務(wù)：_________________________

被申請人：XX市勞動能力鑒定委員會

二、申請事項

申請人因在XX公司從事XX崗位工作期間發(fā)生工傷事故，于____年____月____日獲得了XX市勞動能力鑒定委員會作出的（____）X勞鑒字第____號《勞動能力鑒定結(jié)論書》，該結(jié)論書認定申請人為X級傷殘。申請人認為該鑒定結(jié)論未能客觀、全面地反映申請人的實際傷殘情況，特別是對申請人生活自理能力及工作能力的喪失程度評估不足，嚴(yán)重損害了申請人的合法權(quán)益?；诖?，申請人特依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴委員會提出行政復(fù)議申請，請求貴委員會依法撤銷原鑒定結(jié)論，并重新進行勞動能力鑒定，將申請人的傷殘等級評定為X級。

三、事實與理由

（一）申請人受傷情況及原鑒定結(jié)論概述

____年____月____日，申請人作為XX公司XX崗位員工，在執(zhí)行XX工作任務(wù)時，因XX原因（例如：設(shè)備故障、意外碰撞等）不幸受到重傷，導(dǎo)致XX部位遭受嚴(yán)重損害。事故發(fā)生后，申請人立即被送往XX醫(yī)院進行搶救和治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，申請人患有XX疾病/損傷，并伴有XX等后遺癥。在治療過程中，申請人積極配合醫(yī)院治療，并花費了大量醫(yī)療費用。

____年____月____日，申請人經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后，向XX市社會保險行政部門提出工傷認定申請，并于____年____月____日獲得了XX市人力資源和社會保障局作出的（____）X工傷認字第____號《工傷認定決定書》，認定申請人的受傷情形符合《工傷保險條例》第十四條第X款之規(guī)定，屬于工傷。

在獲得工傷認定后，申請人于____年____月____日向XX市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。貴委員會于____年____月____日組織了勞動能力鑒定聽證會，并聽取了申請人及申請人的近親屬（如有）的意見。隨后，貴委員會根據(jù)聽證會情況及申請人提交的相關(guān)材料，作出了（____）X勞鑒字第____號《勞動能力鑒定結(jié)論書》，該結(jié)論書認定申請人為X級傷殘。

（二）原鑒定結(jié)論存在明顯錯誤，未能客觀反映申請人的實際傷殘情況

申請人認為，貴委員會作出的（____）X勞鑒字第____號《勞動能力鑒定結(jié)論書》存在以下明顯錯誤，導(dǎo)致申請人的傷殘等級被不當(dāng)評定，具體理由如下：

1.生活自理能力評定嚴(yán)重偏低

根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2018）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，生活自理障礙分為三個等級，即生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。申請人在本次工傷事故中，導(dǎo)致其XX部位功能完全喪失，日常生活活動（如穿衣、吃飯、洗漱、如廁等）均無法獨立完成，需要他人長期協(xié)助。然而，原鑒定結(jié)論僅認定申請人為生活部分不能自理，這與申請人的實際傷情嚴(yán)重不符。

具體理由如下：

（1）醫(yī)療證據(jù)充分證明生活自理能力完全喪失。申請人提交的XX醫(yī)院出具的《病情證明書》中明確記載：“申請人因XX損傷，導(dǎo)致XX部位功能完全喪失，日常生活活動無法獨立完成，需他人長期協(xié)助。”此外，申請人還提交了XX康復(fù)醫(yī)院的《康復(fù)評估報告》，該報告指出：“經(jīng)評估，申請人目前處于完全依賴他人協(xié)助的狀態(tài)，無法獨立完成日常生活活動?！边@些醫(yī)療證據(jù)充分證明了申請人生活自理能力的喪失程度。

（2）申請人的實際生活狀況符合生活完全不能自理的標(biāo)準(zhǔn)。自受傷以來，申請人一直處于臥床或半臥狀態(tài)，需要他人24小時不間斷的護理和照顧。申請人無法自行翻身、進食、穿衣、洗漱，甚至無法自行如廁，所有日常生活活動均需要他人協(xié)助完成。這種狀況已經(jīng)持續(xù)了X年X個月，申請人及其家庭均為此付出了巨大的經(jīng)濟和精神負擔(dān)。

（3）原鑒定結(jié)論未充分考慮申請人的傷情對其生活自理能力的影響。在鑒定過程中，鑒定委員會未能對申請人的生活狀況進行實地考察，也未充分聽取申請人及其近親屬的意見，僅依據(jù)申請人提交的少量醫(yī)療材料就作出了生活自理能力的評定，顯然是不夠客觀、全面的。

2.工作能力喪失程度評估不足

根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2018）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，工作能力喪失程度分為多個等級，從完全喪失到部分喪失不等。申請人認為，本次工傷事故導(dǎo)致其XX部位功能嚴(yán)重受損，已經(jīng)完全無法從事任何工作，即使從事一些輕體力勞動也存在障礙。然而，原鑒定結(jié)論僅認定申請人為X級傷殘，即“勞動能力部分喪失”，這顯然低估了申請人工作能力的喪失程度。

具體理由如下：

（1）醫(yī)療證據(jù)證明申請人無法從事任何工作。申請人提交的XX醫(yī)院出具的《病情證明書》中明確記載：“申請人因XX損傷，導(dǎo)致XX部位功能嚴(yán)重受損，已完全無法從事任何工作，即使是輕體力勞動也無法勝任?！贝送?，申請人還提交了XX職業(yè)病防治院的《職業(yè)康復(fù)評估報告》，該報告指出：“經(jīng)評估，申請人目前身體狀況已不適合從事任何工作，即使進行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，也無法恢復(fù)其工作能力。”

（2）申請人的實際工作狀況符合完全喪失勞動能力的標(biāo)準(zhǔn)。自受傷以來，申請人一直處于休假狀態(tài)，未能夠從事任何工作。盡管申請人曾嘗試尋找一些輕體力勞動的工作，但由于身體狀況的限制，均未能成功。這種狀況已經(jīng)持續(xù)了X年X個月，申請人已經(jīng)完全喪失了勞動能力。

（3）原鑒定結(jié)論未充分考慮申請人的傷情對其工作能力的影響。在鑒定過程中，鑒定委員會僅聽取了申請人提交的少量醫(yī)療材料的意見，并未對申請人的實際工作能力進行評估，也未考慮申請人的職業(yè)特點和工作環(huán)境等因素，僅依據(jù)申請人提交的傷情資料就作出了工作能力喪失程度的評定，顯然是不夠客觀、全面的。

3.鑒定程序存在瑕疵

申請人認為，貴委員會在作出原鑒定結(jié)論的過程中，存在以下程序瑕疵，影響了鑒定結(jié)論的公正性：

（1）鑒定組成員不具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)。原鑒定結(jié)論書中載明的鑒定組成員包括XX、XX、XX等X人，但經(jīng)申請人核實，其中XX專家并非從事XX領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)生，其專業(yè)背景與申請人的傷情評估無關(guān)。根據(jù)《工傷保險條例》第二十六條的規(guī)定，勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)由與勞動關(guān)系、工傷認定等無關(guān)的專家組成。因此，貴委員會在組成鑒定組成員時，存在違反法律法規(guī)規(guī)定的行為。

（2）未充分聽取申請人的意見。在鑒定過程中，申請人多次要求與鑒定委員會進行面對面的溝通，說明自己的傷情及實際狀況，但貴委員會并未予以理睬，也未安排專人接待申請人。這種做法違反了《工傷保險條例》第二十五條的規(guī)定，即“勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自受理勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，并書面通知申請人和設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會”。因此，貴委員會在鑒定過程中，未充分聽取申請人的意見，影響了鑒定結(jié)論的公正性。

（3）鑒定材料存在缺失。申請人提交了XX醫(yī)院出具的《病情證明書》、XX康復(fù)醫(yī)院的《康復(fù)評估報告》等多份醫(yī)療材料，但這些材料在鑒定過程中并未得到充分審查。特別是XX醫(yī)院的《病情證明書》，其中詳細記載了申請人的生活自理能力完全喪失的情況，但該材料在鑒定過程中并未得到重視。這種做法違反了《工傷保險條例》第二十四條的規(guī)定，即“勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)對申請人的傷情、醫(yī)療記錄、職業(yè)史等進行審查”。因此，貴委員會在鑒定過程中，存在鑒定材料缺失的問題，影響了鑒定結(jié)論的公正性。

（三）申請人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重損害

原鑒定結(jié)論的作出，導(dǎo)致申請人的工傷保險待遇無法得到應(yīng)有的保障。根據(jù)《工傷保險條例》第六十四條的規(guī)定，被鑒定為X級傷殘的，享受一次性傷殘補助金XX元，并按月享受傷殘津貼。然而，由于原鑒定結(jié)論錯誤地將申請人的傷殘等級評定為X級，導(dǎo)致申請人無法享受應(yīng)有的工傷保險待遇，其生活和經(jīng)濟狀況均受到嚴(yán)重影響。

申請人作為一個家庭的主要經(jīng)濟支柱，其勞動能力的喪失不僅給本人帶來了巨大的痛苦，也給其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。申請人目前處于失業(yè)狀態(tài)，需要依靠家庭的經(jīng)濟支持生活，這不僅給其家庭帶來了巨大的經(jīng)濟壓力，也使其家庭陷入了困境。

四、落款

此致

XX市勞動能力鑒定委員會

申請人：張偉（單位蓋章）

____年____月____日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動能力鑒定委員會：

二、申請事項與理由

1.申請事項

本人，王明，身份證號碼：_________________________，系XX市XX區(qū)XX公司員工，曾于____年____月____日在執(zhí)行公司安排的XX工作任務(wù)時遭遇工傷事故，導(dǎo)致身體多處遭受嚴(yán)重傷害。事故發(fā)生后，經(jīng)積極救治，傷情雖有所穩(wěn)定，但留下了長期影響生活及工作能力的后遺癥。XX市人力資源和社會保障局于____年____月____日作出（____）X工傷認字第____號《工傷認定決定書》，認定本人受傷情形符合《工傷保險條例》第十四條之規(guī)定，屬于工傷。后本人于____年____月____日向貴委員會申請勞動能力鑒定，貴委員會于____年____月____日作出了（____）X勞鑒字第____號《勞動能力鑒定結(jié)論書》，認定本人為X級傷殘。本人對該鑒定結(jié)論不服，認為其未能客觀、全面地反映本人的實際傷殘情況，特別是對本人生活自理能力及工作能力的喪失程度評估嚴(yán)重不足，與本人的實際傷情和康復(fù)狀況不符，嚴(yán)重損害了本人的合法權(quán)益。為此，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，本人特向貴委員會提出行政復(fù)議申請，請求貴委員會依法撤銷原鑒定結(jié)論，并重新組織鑒定，將本人的傷殘等級評定為X級。

2.申請理由

（1）原鑒定結(jié)論對本人生活自理能力的評定嚴(yán)重偏低，不符合實際情況。

本人于____年____月____日在工作中因XX原因（例如：高處墜落、機械傷害等）導(dǎo)致XX部位嚴(yán)重受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為XX疾病/損傷，并伴有XX、XX等多重后遺癥。該傷情不僅導(dǎo)致本人身體器官受損，更嚴(yán)重影響了本人的生活自理能力。自受傷以來，本人經(jīng)歷了長期、痛苦的治療和康復(fù)過程，雖經(jīng)多方努力，但傷情恢復(fù)情況不理想，至今仍無法獨立完成日常生活活動。

根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2018）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。本人認為，根據(jù)本人的實際情況，應(yīng)被評定為生活完全不能自理。

具體理由如下：

a.醫(yī)療證明充分證明本人生活完全不能自理。申請人提交了XX醫(yī)院、XX專科醫(yī)院等多家醫(yī)療機構(gòu)出具的病情證明書、康復(fù)評估報告等醫(yī)療材料，這些材料詳細記載了本人的傷情、治療過程及目前的生活狀況。其中，XX醫(yī)院的《病情證明書》明確指出：“申請人因XX損傷，導(dǎo)致XX、XX等部位功能完全喪失，日常生活活動（如穿衣、吃飯、洗漱、如廁、上下床等）均無法獨立完成，需他人24小時不間斷護理?！盭X康復(fù)醫(yī)院的《康復(fù)評估報告》也指出：“經(jīng)評估，申請人目前處于完全依賴他人協(xié)助的狀態(tài)，無法獨立完成任何日常生活活動。”這些醫(yī)療證據(jù)充分證明了本人生活自理能力的喪失程度已達到生活完全不能自理的標(biāo)準(zhǔn)。

b.本人的實際生活狀況符合生活完全不能自理的標(biāo)準(zhǔn)。自受傷以來，本人一直處于臥床或半臥狀態(tài)，需要他人24小時不間斷的護理和照顧。本人無法自行翻身、進食、穿衣、洗漱，甚至無法自行如廁，所有日常生活活動均需要他人協(xié)助完成。這種狀況已經(jīng)持續(xù)了X年X個月，本人及其家庭均為此付出了巨大的經(jīng)濟和精神負擔(dān)。本人目前只能依靠家人的悉心照料才能維持基本生存，完全喪失了獨立生活的能力。

c.原鑒定結(jié)論未充分考慮本人的傷情對其生活自理能力的影響。在鑒定過程中，鑒定委員會僅聽取了申請人提交的少量醫(yī)療材料的意見，并未安排專業(yè)人員對本人進行實地考察，也未充分了解本人的實際生活狀況。鑒定組成員對本人傷情的了解僅停留在紙面上的材料，未能直觀感受到本人生活自理能力的喪失程度。此外，鑒定過程中，本人多次要求與鑒定委員會進行面對面的溝通，說明自己的傷情及實際狀況，但貴委員會并未予以理睬，也未安排專人接待申請人。這種做法違反了《工傷保險條例》第二十五條的規(guī)定，即“勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自受理勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，并書面通知申請人和設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會”。因此，貴委員會在鑒定過程中，未充分聽取本人的意見，也未對本人的實際生活狀況進行考察，導(dǎo)致原鑒定結(jié)論對本人生活自理能力的評定嚴(yán)重偏低。

（2）原鑒定結(jié)論對本人工作能力的喪失程度評估不足，不符合實際情況。

本人的工傷事故不僅導(dǎo)致生活自理能力的喪失，更使其完全喪失了工作能力。本人作為一個家庭的主要經(jīng)濟支柱，其勞動能力的喪失不僅給本人帶來了巨大的痛苦，也給其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。然而，原鑒定結(jié)論僅認定本人為X級傷殘，即“勞動能力部分喪失”，這顯然低估了本人工作能力的喪失程度，與本人的實際傷情和康復(fù)狀況不符。

具體理由如下：

a.醫(yī)療證明證明本人完全無法從事任何工作。申請人提交了XX醫(yī)院、XX職業(yè)病防治院等多家醫(yī)療機構(gòu)出具的病情證明書、職業(yè)康復(fù)評估報告等醫(yī)療材料，這些材料詳細記載了本人的傷情、治療過程及目前的工作能力狀況。其中，XX醫(yī)院的《病情證明書》明確指出：“申請人因XX損傷，導(dǎo)致XX、XX等部位功能完全喪失，已完全無法從事任何工作，即使是輕體力勞動也無法勝任?！盭X職業(yè)病防治院的《職業(yè)康復(fù)評估報告》也指出：“經(jīng)評估，申請人目前身體狀況已不適合從事任何工作，即使是進行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，也無法恢復(fù)其工作能力。”這些醫(yī)療證據(jù)充分證明了本人工作能力的喪失程度已達到完全喪失的標(biāo)準(zhǔn)。

b.本人的實際工作狀況符合完全喪失勞動能力的標(biāo)準(zhǔn)。自受傷以來，本人一直處于休假狀態(tài)，未能夠從事任何工作。盡管本人曾嘗試尋找一些輕體力勞動的工作，但由于身體狀況的限制，均未能成功。即使是一些看似簡單的體力勞動，本人也無法勝任。這種狀況已經(jīng)持續(xù)了X年X個月，本人已經(jīng)完全喪失了勞動能力，無法為家庭提供經(jīng)濟支持。

c.原鑒定結(jié)論未充分考慮本人的傷情對其工作能力的影響。在鑒定過程中，鑒定委員會僅聽取了申請人提交的少量醫(yī)療材料的意見，并未對本人的實際工作能力進行評估，也未考慮本人的職業(yè)特點和工作環(huán)境等因素。鑒定組成員對本人傷情的了解僅停留在紙面上的材料，未能直觀感受到本人工作能力的喪失程度。此外，鑒定過程中，本人多次要求與鑒定委員會進行面對面的溝通，說明自己的傷情及實際狀況，但貴委員會并未予以理睬，也未安排專人接待申請人。這種做法違反了《工傷保險條例》第二十四條的規(guī)定，即“勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)對申請人的傷情、醫(yī)療記錄、職業(yè)史等進行審查”。因此，貴委員會在鑒定過程中，未充分聽取本人的意見，也未對本人的實際工作能力進行評估，導(dǎo)致原鑒定結(jié)論對本人工作能力的喪失程度評估不足。