PAGE醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員及與醫(yī)保相關(guān)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動，包括醫(yī)?；颊呔歪t(yī)服務(wù)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)保管理工作。2.合理性原則：確保醫(yī)療服務(wù)合理、合規(guī)、科學(xué)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)保基金使用效率。3.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄、核算醫(yī)保費(fèi)用，保證醫(yī)保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。4.便民性原則：優(yōu)化就醫(yī)流程，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，審議醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重大決策。制定和修訂醫(yī)院醫(yī)保管理制度、工作規(guī)劃和年度計劃。協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題，監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況。定期召開會議，分析醫(yī)保管理工作形勢，提出改進(jìn)措施和建議。（二）醫(yī)保管理部門1.設(shè)立：醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，配備專職管理人員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和指導(dǎo)工作，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)。審核醫(yī)保患者的就醫(yī)資格，辦理醫(yī)保登記、報銷等手續(xù)。對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控、分析和統(tǒng)計，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，反饋醫(yī)保管理工作中的問題和建議。建立醫(yī)保管理檔案，妥善保管醫(yī)保相關(guān)資料。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成：各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及醫(yī)保專員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的具體落實(shí)，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。對本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督，確保合理檢查、合理治療、合理用藥。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算等工作，及時反饋本科室醫(yī)保管理中存在的問題。配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識。三、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.掛號：參保人員持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到醫(yī)院掛號窗口或自助掛號機(jī)掛號，掛號時應(yīng)準(zhǔn)確提供個人信息。2.就診：患者憑掛號憑證到相應(yīng)科室就診，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行必要的檢查和診斷，嚴(yán)格掌握診療指征，合理開具醫(yī)囑。3.檢查、檢驗(yàn)：根據(jù)病情需要，醫(yī)生開具檢查、檢驗(yàn)申請單，患者持申請單到相關(guān)科室進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。檢查、檢驗(yàn)科室應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。4.治療：醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果制定治療方案，患者在醫(yī)院接受治療。治療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄范圍，不得超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。5.結(jié)算：患者治療結(jié)束后，持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到醫(yī)院結(jié)算窗口辦理結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保管理部門應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)保報銷費(fèi)用，確保報銷金額準(zhǔn)確無誤。（二）醫(yī)?；颊呱矸葑R別與信息核對1.在掛號、就診、檢查、檢驗(yàn)、結(jié)算等環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息，確保與醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證一致。2.對于冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)立即停止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行處理。（三）醫(yī)保目錄管理1.醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保報銷范圍。2.定期對醫(yī)保目錄進(jìn)行更新和維護(hù)，確保醫(yī)務(wù)人員及時了解醫(yī)保政策變化，準(zhǔn)確掌握醫(yī)保報銷范圍。3.對于醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知患者，并征得患者同意后使用。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）醫(yī)保費(fèi)用核算1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，準(zhǔn)確核算醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用，確保費(fèi)用明細(xì)清晰、準(zhǔn)確。2.醫(yī)保費(fèi)用核算應(yīng)遵循醫(yī)保政策規(guī)定的計費(fèi)原則和方法，不得多計、少計或漏計費(fèi)用。3.定期對醫(yī)保費(fèi)用核算情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算周期和方式，及時辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。2.結(jié)算時應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單和相關(guān)資料，確保醫(yī)保報銷金額準(zhǔn)確無誤。3.對于醫(yī)保報銷后患者仍需支付的費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)向患者明確告知，并提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。（三）醫(yī)保費(fèi)用審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。2.審核內(nèi)容包括就醫(yī)資格、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與臨床科室溝通核實(shí)，并督促整改。對違規(guī)費(fèi)用，應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行處理。（四）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控與分析1.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況，及時發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用。2.定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，分析指標(biāo)包括醫(yī)保費(fèi)用總量、人均費(fèi)用、費(fèi)用增長率、醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用占比等。3.通過數(shù)據(jù)分析，查找醫(yī)保管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施加以改進(jìn)，合理控制醫(yī)保費(fèi)用增長。五、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保政策宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道，如醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄、宣傳手冊等，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)，提高參保人員的知曉率和滿意度。2.定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策解讀和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)水平。3.在醫(yī)院顯著位置公布醫(yī)保咨詢電話，及時解答參保人員的醫(yī)保疑問。（二）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量提升1.優(yōu)化就醫(yī)流程，減少患者排隊等候時間，提高服務(wù)效率。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，提高服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量，做到熱情、耐心、細(xì)致地為患者服務(wù)。3.建立醫(yī)保患者投訴處理機(jī)制，及時處理患者的投訴和建議，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)工作。（三）醫(yī)保信息化建設(shè)1.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患者就醫(yī)信息的實(shí)時傳輸和共享。2.完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、審核、監(jiān)控等功能模塊，提高醫(yī)保管理工作的信息化水平。3.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。六、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制1.建立健全醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，明確各部門和人員在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的職責(zé)。2.加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂玫娜^程監(jiān)管，定期開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。3.建立醫(yī)保違規(guī)行為舉報獎勵制度，鼓勵醫(yī)院工作人員和參保人員對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報。（二）與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保相關(guān)資料和信息。2.對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的整改意見，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時反饋整改情況。3.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，共同研究解決醫(yī)保管理工作中的問題。（三）違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為，醫(yī)院將按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括追回違規(guī)