醫(yī)保管理辦法及實(shí)施細(xì)則總則1.目的與依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康、穩(wěn)定運(yùn)行，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本醫(yī)保管理辦法及實(shí)施細(xì)則。2.適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)用人單位及其職工、個(gè)體工商戶(hù)及其雇工、靈活就業(yè)人員以及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的其他人員。3.基本原則醫(yī)療保險(xiǎn)遵循廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的原則，堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。參保登記與繳費(fèi)1.參保登記用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷(xiāo)醫(yī)療保險(xiǎn)登記。個(gè)體工商戶(hù)及其雇工、靈活就業(yè)人員可以以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在戶(hù)籍所在地或者居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。2.繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率用人單位以本單位上年度在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人以本人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按照60%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)；高于當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按照300%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)體工商戶(hù)及其雇工、靈活就業(yè)人員以當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)實(shí)際情況確定。3.繳費(fèi)方式與時(shí)間用人單位應(yīng)當(dāng)按月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。個(gè)體工商戶(hù)及其雇工、靈活就業(yè)人員可以按年、半年或者季度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。具體繳費(fèi)方式和時(shí)間由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按一定比例分擔(dān)。2.門(mén)診統(tǒng)籌待遇建立門(mén)診統(tǒng)籌制度，參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。門(mén)診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)實(shí)際情況確定。3.住院待遇參保人員住院治療的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和參保人員的類(lèi)別確定，一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，報(bào)銷(xiāo)比例越高。4.大病保險(xiǎn)待遇建立大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定額度的部分，由大病保險(xiǎn)基金給予再次報(bào)銷(xiāo)。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額等由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)實(shí)際情況確定。5.生育醫(yī)療待遇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，其生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼按照規(guī)定從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用等。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店的確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療資源分布狀況和參保人員的就醫(yī)需求，按照合理布局、擇優(yōu)選擇、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并向社會(huì)公布。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的條件，如符合國(guó)家和地方規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、有與開(kāi)展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和設(shè)施設(shè)備、建立健全內(nèi)部管理制度等。2.服務(wù)協(xié)議管理醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)項(xiàng)目、串換藥品和診療項(xiàng)目等。3.監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制。定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、政策執(zhí)行等情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算、續(xù)約等掛鉤。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定和醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)情節(jié)輕重，采取警告、限期整改、暫?；蛘呓K止服務(wù)協(xié)議等措施。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式主要包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、服務(wù)特點(diǎn)和管理水平等因素，選擇合適的結(jié)算方式。2.費(fèi)用申報(bào)與審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。3.費(fèi)用支付經(jīng)審核符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算方式和協(xié)議約定，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店支付。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理1.基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)貼、利息收入、滯納金等組成。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.基金預(yù)算與決算醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核后，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行?；痤A(yù)算應(yīng)當(dāng)根據(jù)上年度基金收支情況和本年度醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整、參保人員數(shù)量變化等因素進(jìn)行科學(xué)合理的編制。3.基金監(jiān)督建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況的監(jiān)督檢查。人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督管理。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督。參保人員就醫(yī)管理1.就醫(yī)憑證參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人社會(huì)保障卡等有效就醫(yī)憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)參保人員的就醫(yī)憑證，確保就醫(yī)人員身份真實(shí)、就醫(yī)行為合規(guī)。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，一般先由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。3.異地就醫(yī)建立異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，參保人員在異地就醫(yī)的，可以通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算。參保人員異地就醫(yī)前，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地就醫(yī)備案可以通過(guò)線上或者線下等方式辦理。法律責(zé)任1.用人單位的法律責(zé)任用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額或者未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。2.參保人員的法律責(zé)任參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的法律責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。4.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的法律責(zé)任醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（1）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定