職業(yè)性噪聲聾輕度個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，已婚，育有1子1女（子女均為中學在讀），家庭經(jīng)濟來源以患者在機械廠的工資為主。文化程度為初中，溝通能力良好，可清晰表述自身不適癥狀。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無慶大霉素、鏈霉素等耳毒性藥物使用史，無耳部外傷及中耳炎病史，家族中無聽力障礙遺傳史。（二）職業(yè)史患者于2005年3月至2025年2月在某市XX機械廠擔任車工，主要負責機床切削加工工作。工作場所為機械加工車間，車間內(nèi)有多臺車床、銑床同時運作，未配備有效的隔聲、吸聲設施，僅在角落設置簡易隔聲休息間?；颊咦允龉ぷ鲿r車間噪聲顯著，正常交談需提高音量，部分時段需貼近耳邊才能聽清。根據(jù)患者所在單位2024年職業(yè)衛(wèi)生檢測報告，其工作崗位噪聲強度為88-95dB(A)（國家標準限值為85dB(A)，接觸時間超8小時需采取個體防護措施）?；颊吖ぷ鞒跗冢?005-2015年）未佩戴任何聽力防護用品；2015年后單位配發(fā)泡沫耳塞，但患者因佩戴后感覺耳部不適、影響工作交流，僅在噪聲特別強烈時偶爾佩戴，平均每日有效佩戴時間不足2小時。此外，患者未按規(guī)定定期進行職業(yè)健康檢查，僅在2018年進行過1次，當時未提示聽力異常。（三）現(xiàn)病史患者于2024年10月無明顯誘因出現(xiàn)雙耳聽力下降，初期以對高頻聲音（如鳥鳴聲、電話鈴聲高頻段）感知遲鈍為主要表現(xiàn)，患者認為是“勞累所致”，未予重視，自行休息后癥狀無改善。2025年1月，患者出現(xiàn)雙耳持續(xù)性耳鳴，呈“蟬鳴聲”，夜間安靜環(huán)境下癥狀明顯加重，嚴重影響睡眠；同時在菜市場、超市等嘈雜環(huán)境中與人交談時，需反復詢問對方話語內(nèi)容，遂于2025年2月10日前往我院耳鼻喉科就診。門診行純音測聽提示“雙耳高頻平均聽閾32dBHL，語頻聽閾正?！?，初步診斷為“職業(yè)性噪聲聾（輕度）”。為進一步規(guī)范治療與護理，患者于2025年2月12日收入院。入院時患者主訴：雙耳聽力下降3月余，耳鳴1月余，夜間睡眠差（平均每日睡眠時間約5小時），偶伴頭暈、注意力不集中。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高172cm，體重70kg，BMI23.6kg/m2，營養(yǎng)狀況良好。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓（直徑約3mm），對光反射靈敏。外耳道清潔，無異常分泌物，耳郭無畸形，乳突區(qū)無壓痛；鼻黏膜無充血，鼻中隔無偏曲，鼻竇區(qū)無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常（約4次/分）。脊柱生理曲度存在，四肢無畸形，關節(jié)活動正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查純音測聽（2025年2月10日，門診）：采用GSI61型純音聽力計，在標準隔聲室（背景噪聲≤30dB(A)）內(nèi)檢測。結果顯示：左耳氣導聽閾（dBHL）：250Hz20、500Hz22、1000Hz25、2000Hz30、4000Hz35、8000Hz32；右耳氣導聽閾（dBHL）：250Hz21、500Hz23、1000Hz24、2000Hz28、4000Hz33、8000Hz30。雙耳高頻（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均聽閾：左耳34dBHL，右耳32dBHL，符合《職業(yè)性噪聲聾診斷標準》（GBZ49-2014）中輕度職業(yè)性噪聲聾診斷標準（雙耳高頻平均聽閾≥26dBHL，語頻（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均聽閾≤25dBHL）。聲導抗測試（2025年2月12日，入院后）：采用GSITympStar中耳分析儀，結果顯示：雙耳鼓室圖均為A型；鼓室壓力：左耳-5daPa，右耳-3daPa（正常范圍-150~+50daPa）；靜態(tài)聲順值：左耳0.8cc，右耳0.9cc（正常范圍0.3~1.6cc）；聲反射閾值：左耳500Hz85dBHL、1000Hz80dBHL、2000Hz75dBHL、4000Hz80dBHL，右耳對應頻率分別為83dBHL、78dBHL、73dBHL、78dBHL，提示中耳功能正常，無中耳積液、鼓膜穿孔等病變。耳鏡檢查（2025年2月12日，入院后）：采用奧林巴斯OT-1520型耳內(nèi)鏡觀察，雙耳鼓膜完整、呈灰白色，光錐清晰，錘骨短突可見，鼓膜活動度良好；外耳道皮膚無充血、腫脹，無耵聹栓塞及異物。血常規(guī)（2025年2月12日，入院后）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L（參考值4.0~10.0×10?/L），中性粒細胞百分比62.3%（參考值50%~70%），淋巴細胞百分比32.5%（參考值20%~40%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3~5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130~175g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100~300×10?/L），未見明顯異常。血生化檢查（2025年2月12日，入院后）：谷丙轉氨酶45U/L（參考值9~50U/L），谷草轉氨酶42U/L（參考值15~40U/L，輕度升高，考慮與近期休息不佳相關），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4~20.5μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.1~8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（參考值57~111μmol/L），血糖5.4mmol/L（參考值3.9~6.1mmol/L），血脂四項（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）均在正常范圍，無耳毒性藥物代謝異常相關指標異常。焦慮自評量表（SAS）評分（2025年2月12日，入院后）：患者獨立完成測評，得分為58分（標準分界值50分，50~59分為輕度焦慮，60~69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），提示存在中度焦慮情緒。匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評分（2025年2月12日，入院后）：總分為12分（總分≤7分為睡眠正常，8~15分為輕度睡眠障礙，16~21分為中度睡眠障礙，≥22分為重度睡眠障礙），提示存在輕度睡眠障礙，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、日間注意力不集中。（六）評估總結患者張某為中年男性，有20年機械加工車間噪聲接觸史，工作崗位噪聲強度超標，個體防護措施佩戴依從性差，且未定期進行職業(yè)健康檢查，符合職業(yè)性噪聲聾的職業(yè)暴露史要求。結合患者雙耳聽力下降、耳鳴的臨床表現(xiàn)，以及純音測聽提示的雙耳高頻平均聽閾升高（符合輕度職業(yè)性噪聲聾診斷標準）、中耳功能正常的輔助檢查結果，明確診斷為“職業(yè)性噪聲聾（輕度）”?；颊吣壳按嬖谥卸冉箲]情緒、輕度睡眠障礙，對職業(yè)性噪聲聾的病因、治療、防護及預后知識缺乏，且因聽力下降存在在嘈雜環(huán)境中受傷的潛在風險（如無法及時感知警示聲音），需從生理、心理、社會支持及健康指導多方面開展護理干預。二、護理問題與診斷（一）聽力感知紊亂：與長期噪聲暴露導致內(nèi)耳毛細胞損傷相關依據(jù)：1.患者有20年超標噪聲接觸史，純音測聽提示雙耳高頻平均聽閾32~34dBHL，符合輕度職業(yè)性噪聲聾診斷；2.患者主訴雙耳對高頻聲音感知遲鈍，在嘈雜環(huán)境中交談困難；3.聲導抗測試及耳鏡檢查排除中耳病變，聽力下降為感音神經(jīng)性聽力損失，與內(nèi)耳毛細胞損傷相關。（二）焦慮：與聽力下降、耳鳴影響生活質量，擔心疾病預后及工作穩(wěn)定性相關依據(jù)：1.患者SAS評分58分，提示中度焦慮；2.患者自述“擔心聽力繼續(xù)下降，以后沒法工作，家里孩子上學需要錢”，表現(xiàn)出對疾病預后和經(jīng)濟壓力的擔憂；3.患者存在輕度睡眠障礙（PSQI評分12分），與焦慮情緒導致入睡困難、睡眠維持困難相關。（三）知識缺乏：缺乏職業(yè)性噪聲聾的病因、治療方法、聽力保護措施及定期復查相關知識依據(jù)：1.患者工作初期10年未佩戴聽力防護用品，后期佩戴依從性差，且未定期進行職業(yè)健康檢查；2.患者入院時詢問“這個病能不能治好？以后還能不能在原來的崗位工作？”，對疾病治療及預后認知不足；3.患者不清楚日常生活中（如長期戴耳機聽音樂、接觸鞭炮聲）加重聽力損傷的因素，缺乏日常聽力保護知識。（四）有受傷的風險：與聽力下降導致對環(huán)境中警示聲音（如車輛鳴笛聲、設備故障報警聲）感知遲鈍相關依據(jù)：1.患者雙耳高頻聽力下降，在嘈雜環(huán)境中聽覺敏感度降低；2.患者日常生活中需往返家與醫(yī)院（途經(jīng)交通路口），未來若返回工作崗位需在機械加工車間工作（存在設備警示音），均需依賴聽覺感知潛在危險；3.患者存在注意力不集中（PSQI評分中日間功能障礙條目得分2分），進一步增加受傷風險。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與耳鳴（夜間明顯）、焦慮情緒相關依據(jù)：1.患者主訴耳鳴呈“蟬鳴聲”，夜間安靜時癥狀加重，影響入睡及睡眠維持；2.患者SAS評分58分，焦慮情緒導致精神緊張，加重睡眠障礙；3.PSQI評分12分，提示輕度睡眠障礙，具體表現(xiàn)為入睡時間超30分鐘（條目2得分2分），夜間覺醒次數(shù)≥2次（條目3得分2分），日間疲倦、注意力不集中（條目7得分2分）。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面護理干預，使患者聽力損傷得到控制，耳鳴癥狀緩解，焦慮情緒減輕，掌握職業(yè)性噪聲聾相關知識及聽力保護技能，睡眠質量改善，無受傷事件發(fā)生；順利出院后能長期堅持聽力保護措施，定期復查。（二）具體護理計劃與目標1.針對“聽力感知紊亂”目標：①入院后7天內(nèi)，患者能準確描述聽力保護的重要性及具體措施；②出院時，耳鳴癥狀較入院時減輕（視覺模擬評分法VAS從6分降至3分以下），純音測聽顯示雙耳高頻聽閾無進一步升高；③出院后1個月復查，雙耳高頻聽閾維持穩(wěn)定，無明顯波動。計劃：①遵醫(yī)囑實施藥物治療護理，觀察療效及不良反應；②指導患者正確佩戴聽力防護用品，評估佩戴依從性；③創(chuàng)造低噪聲休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境噪聲加重聽力損傷；④定期進行聽力評估（入院時、干預后3天、出院前各1次），動態(tài)監(jiān)測聽力變化。2.針對“焦慮”目標：①入院后5天內(nèi)，患者SAS評分降至50分以下（輕度焦慮或正常）；②出院前，患者能主動與醫(yī)護人員、家屬溝通疾病擔憂，情緒穩(wěn)定；③出院后1個月隨訪，焦慮情緒無復發(fā)，能積極應對疾病。計劃：①每日與患者溝通15~20分鐘，傾聽擔憂并給予情感支持；②入院后3天內(nèi)邀請恢復期患者分享經(jīng)驗；③講解疾病治療方案及預后，糾正認知偏差；④必要時請心理科會診制定干預方案（若SAS評分持續(xù)＞50分）；⑤指導患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松訓練（每日2次，每次10分鐘）。3.針對“知識缺乏”目標：①入院后3天內(nèi)，患者能準確說出職業(yè)性噪聲聾的病因（長期噪聲暴露）及主要治療方法；②入院后5天內(nèi)，患者能正確佩戴耳塞，并說出日常需避免的噪聲源；③出院前，患者能說出出院后復查時間（1個月、3個月、6個月各1次）及項目（純音測聽、聲導抗）。計劃：①采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示結合的方式健康宣教（每日1次，每次20分鐘）；②針對防護用品佩戴、復查重要性等薄弱點重點講解，直至掌握；③通過提問、現(xiàn)場演示評估知識掌握情況（入院后3天、5天、出院前各1次）；④發(fā)放《職業(yè)性噪聲聾健康管理手冊》，便于出院后查閱。4.針對“有受傷的風險”目標：①住院期間及出院后1個月內(nèi)，患者無跌倒、碰撞等受傷事件；②出院前，患者能說出3種以上警示聲音（如車輛鳴笛聲、火災報警聲）及應對措施。計劃：①評估住院活動環(huán)境，確保病房、走廊無障礙物、光線充足；②提醒患者在嘈雜環(huán)境中注意觀察周圍情況，必要時尋求協(xié)助；③指導患者過馬路、上下樓梯時集中注意力，避免邊行走邊用手機；④向家屬講解患者聽力情況，鼓勵外出陪同；⑤出院前考核安全知識，確保掌握應對措施。5.針對“睡眠形態(tài)紊亂”目標：①入院后5天內(nèi)，患者入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間覺醒次數(shù)≤1次；②出院前，PSQI評分降至7分以下（睡眠正常）；③出院后1個月隨訪，睡眠質量維持良好，無明顯耳鳴干擾睡眠。計劃：①創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境（夜間關燈、拉窗簾、避免喧嘩，必要時提供睡眠用耳塞）；②指導患者規(guī)律作息（22:00入睡、6:30起床），避免白天長時間臥床；③睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免觀看刺激性節(jié)目；④遵醫(yī)囑給予改善耳鳴藥物，觀察癥狀緩解情況；⑤每日評估睡眠情況，記錄入睡時間、覺醒次數(shù)、日間精神狀態(tài)。四、護理過程與干預措施（一）生理護理1.藥物治療護理患者入院后遵醫(yī)囑給予改善內(nèi)耳微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物：①銀杏葉提取物注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日1次，療程10天；②甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次，療程14天；③維生素B1片10mg口服，每日3次，療程14天。護理措施：①靜脈輸液前嚴格執(zhí)行三查七對，核對藥物信息及患者身份，確保用藥安全；②銀杏葉提取物注射液緩慢滴注（40滴/分），避免滴速過快引發(fā)頭暈、惡心，輸液中每30分鐘巡視1次；③口服藥發(fā)放時協(xié)助患者溫水送服，告知甲鈷胺片、維生素B1片需飯后服用以減少胃腸道刺激；④每日觀察有無皮疹、瘙癢（過敏反應）、惡心、頭暈等不良反應，異常時及時報告醫(yī)生。患者住院期間僅在輸液第2天出現(xiàn)輕微頭暈，調(diào)整滴速至35滴/分后癥狀緩解，無其他不良反應。2.聽力保護護理①環(huán)境噪聲控制：協(xié)調(diào)病房管理部門將患者安排在遠離護士站、電梯口的病房（夜間背景噪聲32dB(A)），禁止人員在病房大聲交談，夜間關閉電視、空調(diào)等設備聲音（空調(diào)風速調(diào)至最低檔）；②防護用品指導：為患者選擇3M1100型泡沫耳塞（降噪值29dB(A)），現(xiàn)場演示佩戴方法：揉搓耳塞成細圓柱狀，提耳郭向上外方，緩慢插入外耳道至完全膨脹貼合，通過“聽手表滴答聲”確認佩戴效果。每日早晚指導患者練習1次，直至獨立正確佩戴；告知耳塞需定期更換（3~5天/次，臟污變形時及時更換），避免外耳道感染；③聽力監(jiān)測：入院時、干預后3天、出院前各進行1次純音測聽。結果顯示：干預后3天，左耳高頻平均聽閾33dBHL、右耳31dBHL（無明顯變化），耳鳴VAS降至4分；出院前，左耳32dBHL、右耳30dBHL（聽閾穩(wěn)定），耳鳴VAS降至2分，達成目標。3.耳鳴護理①耳鳴評估：采用VAS評分法每日評估耳鳴程度，記錄發(fā)生頻率、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（安靜、焦慮時加重）；②聲音掩蔽干預：提供海浪聲、雨聲等輕柔音頻，指導患者夜間睡前播放（音量以掩蓋耳鳴且不影響聽力為宜），每次30分鐘，幫助適應耳鳴；③穴位按摩指導：指導患者按摩聽宮穴（耳屏前，張口凹陷處）、聽會穴（耳屏間切跡前，張口凹陷處），每日2次，每次每穴3~5分鐘（力度以酸脹為宜），促進耳部血液循環(huán)。患者夜間耳鳴干擾明顯減輕，入院后第4天起入睡時間縮短至20分鐘以內(nèi)。（二）心理護理1.情緒溝通與支持責任護士每日上午10:00、下午16:00各與患者溝通15~20分鐘，采用“傾聽-共情-引導”模式：①傾聽：鼓勵患者表達感受，如“張師傅，您今天耳鳴有沒有好一點？有什么擔心的事可以跟我說”，耐心傾聽其對疾病預后、工作及家庭經(jīng)濟的擔憂；②共情：表示理解，如“我能理解您擔心聽力影響工作，家里孩子上學有經(jīng)濟壓力，這種擔心很正?！?；③引導：講解輕度噪聲聾通過干預可維持聽力穩(wěn)定，告知單位需按《職業(yè)病防治法》提供診斷、治療及賠償，減輕擔憂。2.認知干預針對患者“聽力下降會越來越嚴重”的錯誤認知，通過圖文手冊、案例講解糾正：①展示病理機制圖，說明輕度噪聲聾僅損傷高頻毛細胞，語頻聽力正常，規(guī)范干預后不影響日常交流；②分享2例機械行業(yè)輕度噪聲聾患者康復案例（經(jīng)治療防護后聽力穩(wěn)定、回歸工作），增強治療信心。3.放松訓練指導指導患者進行漸進式肌肉放松訓練：①取仰臥位，閉眼深呼吸3次（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒）；②從腳趾開始，收縮肌肉5秒后放松10秒，依次向上放松至面部肌肉；③每次10分鐘，每日早晚各1次，提供訓練音頻輔助練習。干預后，患者入院第5天SAS評分降至42分（輕度焦慮），出院前降至38分（正常），能主動討論出院后防護計劃。（三）社會支持護理1.家庭支持干預入院后第2天邀請患者妻子參與護理查房，介紹病情、治療及護理重點，指導家屬提供支持：①情感支持：多陪伴患者，聊日常生活趣事，轉移對疾病的注意力；②生活支持：準備清淡易消化飲食（蔬菜、瘦肉、豆制品），協(xié)助規(guī)律作息；③安全支持：外出時陪同，避免突然大聲呼喚患者，防止受驚或受傷。家屬積極配合，每日煲湯送院，陪同放松訓練，患者情緒明顯改善。2.單位溝通協(xié)調(diào)責任護士通過患者提供的聯(lián)系方式，與單位職業(yè)健康管理部門溝通，督促履行責任：①提供職業(yè)病診斷所需的職業(yè)史證明、噪聲檢測報告；②安排患者脫離噪聲崗位，調(diào)整至低噪聲崗位（如倉庫管理）；③承擔診斷治療費用；④加強車間噪聲治理（安裝隔聲屏障），定期組織職業(yè)健康檢查。單位承諾配合，患者出院前已完成崗位調(diào)整手續(xù)。（四）健康指導1.疾病知識指導分階段個性化宣教：①入院第1天：講解病因（長期噪聲暴露＞85dB(A)且無防護）、臨床表現(xiàn)（高頻聽力下降、耳鳴）、診斷標準，讓患者了解疾病基本情況；②入院第3天：講解治療方案（藥物作用、療程）、預后（輕度可維持聽力穩(wěn)定），糾正“無法治愈”認知；③入院第5天：講解職業(yè)病法規(guī)，告知可享受的待遇（醫(yī)療保障、崗位調(diào)整、賠償），指導申請權益。2.聽力防護指導①工作場所防護：出院后需脫離原噪聲崗位，新崗位若噪聲≥80dB(A)需全程佩戴防護用品，每2小時檢查佩戴情況；監(jiān)督同事防護，共同營造氛圍；②日常生活防護：避免長期戴耳機（音量≤60%、每次≤30分鐘）、遠離KTV等高分貝場所、燃放鞭炮時佩戴防護用品；③聽力監(jiān)測：出院后1個月、3個月、6個月復查，之后每年1次，出現(xiàn)聽力驟降、耳鳴加重需立即就診。3.生活方式指導①飲食：多食用富含維生素B族（瘦肉、粗糧）、維生素C（橙子、西紅柿）、鋅（堅果、海產(chǎn)品）的食物，避免高鹽高脂、辛辣食物；②作息：避免熬夜（22:00前入睡，保證7~8小時睡眠），避免過度勞累；③運動：每日適度運動（散步、太極拳30分鐘，每周5次），促進內(nèi)耳供血，避免在路邊等噪聲環(huán)境運動。（五）護理效果評價出院前對患者各項指標評價如下：1.聽力：純音測聽顯示雙耳高頻平均聽閾左耳32dBHL、右耳30dBHL（穩(wěn)定無升高），耳鳴VAS降至2分；2.心理：SAS評分38分（正常），情緒穩(wěn)定，積極面對疾??；3.知識：能準確說出病因、治療、防護及復查知識，正確佩戴耳塞，知識掌握