職業(yè)性凍傷（戰(zhàn)壕足）個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患者張某，男，48歲，某電力公司戶外巡檢工，工齡20年，于202X年X月X日因“雙足麻木、疼痛伴腫脹1周，加重2天”入院?；颊呷粘９ぷ餍柙趹敉膺M(jìn)行電力線路巡檢，每日戶外作業(yè)時(shí)長(zhǎng)約6-8小時(shí)，發(fā)病前1周曾在-5℃~2℃、空氣濕度85%的寒冷潮濕環(huán)境中連續(xù)工作4天，身著厚重棉衣褲，但雙足僅穿著普通棉鞋，無(wú)專(zhuān)業(yè)防寒防水裝備，工作中多為站立或緩慢行走狀態(tài)，活動(dòng)量較小。（二）現(xiàn)病史患者1周前工作后首次出現(xiàn)雙足發(fā)涼、麻木，無(wú)明顯疼痛，誤以為是“受涼”，未重視，僅夜間用熱水簡(jiǎn)單泡腳（水溫約45℃），癥狀無(wú)緩解。3天前雙足麻木范圍擴(kuò)大至足背，出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛加劇，影響睡眠（每日睡眠時(shí)長(zhǎng)不足4小時(shí)），自行涂抹“紅花油”揉搓雙足，癥狀反而加重，雙足腫脹明顯。2天前發(fā)現(xiàn)雙足趾端皮膚呈暗紫色，行走時(shí)疼痛加劇，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）達(dá)7分，遂前往我院門(mén)診就診，門(mén)診查體后以“職業(yè)性凍傷（戰(zhàn)壕足）”收入骨科病房。（三）既往史與個(gè)人史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)凝血功能障礙、周?chē)芗膊〔∈?；否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日10-12支；飲酒史15年，每日飲用白酒約50ml，無(wú)長(zhǎng)期服藥史。家族史：父母健在，否認(rèn)遺傳性疾病及類(lèi)似凍傷病史。（四）身體評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)稍差，因疼痛及擔(dān)心病情顯焦慮。專(zhuān)科查體：雙足呈對(duì)稱(chēng)性腫脹，以足背、足趾為著，左足腫脹程度較右足明顯（左足周徑28cm，右足周徑26cm，正常參考值約23cm）；足趾端皮膚呈暗紫色，足背皮膚為淡紫紅色，皮溫降低（左足皮溫27.8℃，右足皮溫28.2℃，正常足背皮溫33℃~35℃）；雙足觸覺(jué)、痛覺(jué)減退，以足趾及足背遠(yuǎn)端1/3區(qū)域明顯，針刺試驗(yàn)示足趾端刺痛感減弱（僅能感知較強(qiáng)壓力刺激）；雙足足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度1+（正常3+），左足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及；雙足無(wú)明顯水皰、潰瘍及皮膚壞死，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)輕度受限（背伸角度10°，跖屈角度20°，正常背伸20°~30°，跖屈40°~50°），被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇（VAS評(píng)分升至8分）。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常參考值4~10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例58%（正常參考值50%~70%），血紅蛋白135g/L（正常參考值120~160g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（正常參考值100~300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s（正常參考值11~13s），活化部分凝血活酶時(shí)間35s（正常參考值31~43s），纖維蛋白原2.5g/L（正常參考值2~4g/L）；空腹血糖5.6mmol/L（正常參考值3.9~6.1mmol/L）；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。影像學(xué)檢查：雙足血管超聲：雙足背動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄，左足背動(dòng)脈內(nèi)徑2.1mm，右足背動(dòng)脈內(nèi)徑2.0mm（正常參考值2.5~3.5mm），血流速度減慢（左足18cm/s，右足17cm/s，正常參考值25~40cm/s），提示雙足背動(dòng)脈輕度狹窄，血流灌注不足；雙足X線片：未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常，排除骨折及骨質(zhì)壞死。神經(jīng)功能檢查：肌電圖：雙足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，左足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度32m/s，右足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度31m/s（正常參考值≥40m/s），提示雙足周?chē)窠?jīng)損傷（輕度）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)低（雙足局部）與雙足長(zhǎng)期暴露于寒冷潮濕環(huán)境，局部血管痙攣收縮導(dǎo)致熱量散失增加、血液循環(huán)障礙有關(guān)；證據(jù)為雙足皮溫27.8℃~28.2℃，低于正常范圍，足趾端皮膚暗紫色。（二）急性疼痛與雙足局部組織缺血缺氧、周?chē)窠?jīng)損傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)；證據(jù)為患者主訴雙足持續(xù)性鈍痛，VAS評(píng)分7~8分，夜間疼痛加劇，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，影響睡眠。（三）組織灌注不足（雙足）與寒冷刺激引發(fā)雙足血管痙攣、足背動(dòng)脈輕度狹窄有關(guān)；證據(jù)為雙足足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（右足1+，左足未觸及），足趾端皮膚暗紫色，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（左足5s，右足4s，正?！?s），雙足腫脹。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與雙足感覺(jué)減退易致皮膚外傷、局部組織缺血缺氧降低抵抗力有關(guān)；證據(jù)為患者雙足感覺(jué)紊亂，存在皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)，局部組織血供不足易滋生細(xì)菌。（五）感覺(jué)紊亂（雙足觸覺(jué)、痛覺(jué)減退）與雙足周?chē)窠?jīng)損傷有關(guān)；證據(jù)為雙足觸覺(jué)、痛覺(jué)減退，針刺試驗(yàn)示足趾端刺痛感減弱，肌電圖提示周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（六）焦慮與疼痛影響睡眠、擔(dān)心疾病預(yù)后及后續(xù)工作能力有關(guān)；證據(jù)為患者入院時(shí)情緒緊張，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留下后遺癥”“以后還能不能干活”，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮），睡眠時(shí)長(zhǎng)不足4小時(shí)/日。（七）知識(shí)缺乏與缺乏職業(yè)性凍傷（戰(zhàn)壕足）的預(yù)防、應(yīng)急處理及康復(fù)護(hù)理知識(shí)有關(guān)；證據(jù)為患者發(fā)病初期自行用熱水泡腳（水溫45℃）、揉搓雙足，加重癥狀，且未接受過(guò)職業(yè)性凍傷防護(hù)培訓(xùn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）雙足局部皮溫回升至30℃~32℃，足趾端皮膚顏色由暗紫色轉(zhuǎn)為淡紅色，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至3s以內(nèi)。患者雙足疼痛緩解，VAS評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至6小時(shí)以上。雙足足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度改善（右足達(dá)2+，左足可觸及1+），無(wú)新發(fā)出血、水皰或皮膚破損。患者掌握正確的復(fù)溫方法，知曉避免熱水泡腳、揉搓雙足的原因，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮）。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-14天，出院時(shí)）雙足皮溫恢復(fù)至正常范圍（33℃~35℃），皮膚顏色正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2s，足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)至2+~3+，雙足腫脹完全消退（周徑恢復(fù)至23cm左右）。雙足疼痛完全緩解（VAS評(píng)分0分），觸覺(jué)、痛覺(jué)基本恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)至正常（背伸20°，跖屈40°）。雙足無(wú)感染跡象（體溫正常，皮膚無(wú)紅腫、滲液，血常規(guī)指標(biāo)正常）?；颊呤炀氄莆章殬I(yè)性凍傷的預(yù)防措施（尤其是戶外工作防護(hù)）、日常護(hù)理方法及康復(fù)鍛煉技巧，SAS評(píng)分降至40分以下（無(wú)焦慮），睡眠恢復(fù)正常（7-8小時(shí)/日），對(duì)疾病預(yù)后及工作能力恢復(fù)有信心。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫復(fù)溫護(hù)理漸進(jìn)式溫水復(fù)溫：采用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行溫水復(fù)溫，提前用溫度計(jì)將水溫控制在37℃~40℃（每5分鐘監(jiān)測(cè)1次水溫，避免水溫波動(dòng)），將雙足完全浸泡于水中，每次浸泡15~20分鐘，每日3次。浸泡前告知患者“復(fù)溫初期可能出現(xiàn)輕微疼痛加劇，是神經(jīng)末梢敏感性恢復(fù)的表現(xiàn)，無(wú)需緊張”，緩解其顧慮；浸泡過(guò)程中密切觀察患者面色、主訴，若出現(xiàn)頭暈、心慌或疼痛評(píng)分≥6分，立即暫停浸泡。入院第1天上午9時(shí)首次復(fù)溫前，左足皮溫27.8℃，右足28.2℃；復(fù)溫15分鐘后，左足皮溫升至28.5℃，右足升至29.1℃，患者主訴“足趾有輕微刺痛感”，VAS評(píng)分6分，未暫停復(fù)溫；復(fù)溫結(jié)束后，用無(wú)菌柔軟毛巾輕輕拍干雙足（避免摩擦皮膚），穿上預(yù)熱后的純棉襪子（用40℃熱水袋預(yù)熱5分鐘）。復(fù)溫后保暖：雙足下方放置低溫檔電熱毯（溫度38℃~40℃），覆蓋純棉毛毯，保持病房環(huán)境溫度22℃~24℃、濕度50%~60%，避免空調(diào)或風(fēng)扇直吹雙足。每2小時(shí)測(cè)量1次雙足皮溫并記錄，入院第1天下午3時(shí)第二次復(fù)溫后，左足皮溫29.3℃，右足30.0℃；晚上7時(shí)第三次復(fù)溫后，左足30.1℃，右足30.8℃；入院第2天，雙足皮溫穩(wěn)定在31℃~32℃，足趾端皮膚轉(zhuǎn)為淡紅色，毛細(xì)血管充盈時(shí)間左足4s，右足3.5s。（二）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如活動(dòng)、溫度變化）。入院時(shí)VAS評(píng)分7分，夜間10時(shí)因疼痛加劇升至8分；入院第1天下午3時(shí)降至5分，夜間降至4分；入院第2天上午降至3分，夜間降至2分；入院第3天降至1分，之后維持在0~1分。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，口服，每12小時(shí)1次），入院當(dāng)天夜間因VAS評(píng)分8分，臨時(shí)給予鹽酸曲馬多片（50mg，口服），用藥30分鐘后疼痛降至5分，無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。用藥期間監(jiān)測(cè)患者肝腎功能（入院第1天、第7天復(fù)查，結(jié)果均正常），避免長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致依賴。非藥物鎮(zhèn)痛：①體位護(hù)理：抬高雙足15°~30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；避免雙足受壓（如禁止交叉雙腿、長(zhǎng)時(shí)間站立），每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位1次。②放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒），每次10分鐘，每日3次；夜間睡前播放輕柔音樂(lè)，幫助放松情緒，減輕疼痛感知。③避免刺激：嚴(yán)格禁止患者用熱水泡腳（水溫＞40℃）或用力揉搓雙足，告知“快速?gòu)?fù)溫或揉搓會(huì)加重組織損傷，導(dǎo)致疼痛加劇”。（三）組織灌注護(hù)理循環(huán)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)觸診雙足足背動(dòng)脈搏動(dòng)，記錄搏動(dòng)強(qiáng)度（0級(jí)=未觸及，1級(jí)=微弱，2級(jí)=中等，3級(jí)=正常）；觀察足趾端皮膚顏色、腫脹程度，測(cè)量毛細(xì)血管充盈時(shí)間。入院第1天左足背動(dòng)脈搏動(dòng)0級(jí)，右足1級(jí)；第2天左足1級(jí)，右足2級(jí)；第3天左足2級(jí)，右足2級(jí)；第7天雙足均達(dá)2+級(jí)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2s，皮膚顏色正常，左足周徑26cm，右足周徑25cm；第10天雙足周徑均恢復(fù)至23cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)3級(jí)。改善循環(huán)藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予前列地爾注射液（10μg，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次），滴注速度控制在20~30滴/分，避免速度過(guò)快引發(fā)面部潮紅、頭痛。用藥期間每小時(shí)測(cè)量1次血壓，均維持在120~140/80~90mmHg，無(wú)不良反應(yīng)。生活方式干預(yù)：嚴(yán)格戒煙禁酒，告知患者“吸煙會(huì)收縮血管，加重組織缺血；飲酒會(huì)先擴(kuò)張血管后收縮，不利于循環(huán)恢復(fù)”。協(xié)助患者制定戒煙計(jì)劃，入院后第2天開(kāi)始戒煙，給予無(wú)糖口香糖緩解煙癮；限制飲酒量至每日≤20ml，患者同意出院后逐步戒酒。（四）感染預(yù)防護(hù)理創(chuàng)面觀察與護(hù)理：每日觀察雙足皮膚有無(wú)破損、水皰、紅腫、滲液，測(cè)量體溫4次/日（入院1-14天體溫均在36.2℃~36.8℃）。入院第4天，左足第2趾末端出現(xiàn)直徑0.5cm的透明水皰，無(wú)滲液，立即用無(wú)菌注射器在水皰低位穿刺抽盡液體（保留水皰皮保護(hù)創(chuàng)面），用生理鹽水清潔后涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無(wú)菌紗布，每日更換1次。3天后水皰愈合，無(wú)紅腫、滲液，未發(fā)生感染。皮膚清潔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用37℃~40℃溫水清洗雙足，時(shí)間5~10分鐘，避免使用刺激性肥皂；清洗后用柔軟毛巾輕輕拍干，重點(diǎn)擦干足趾間；每日更換寬松純棉襪子，保持雙足干燥。修剪趾甲時(shí)避免剪傷皮膚（趾甲剪平，長(zhǎng)度略超過(guò)趾端），若趾甲增厚，由護(hù)士協(xié)助修剪。感染監(jiān)測(cè)：入院第7天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例56%，均在正常范圍；出院前再次復(fù)查，指標(biāo)無(wú)異常，排除感染。（五）感覺(jué)紊亂護(hù)理感覺(jué)評(píng)估：每日用棉簽輕觸雙足皮膚（從足背至足趾分6個(gè)區(qū)域），記錄觸覺(jué)、痛覺(jué)恢復(fù)情況。入院第1天，足趾及足背遠(yuǎn)端僅能感知較強(qiáng)壓力；第3天，足背中部觸覺(jué)、痛覺(jué)恢復(fù)，足趾仍減退；第7天，足趾觸覺(jué)、痛覺(jué)基本恢復(fù)（能感知棉簽輕觸）；第10天，雙足感覺(jué)完全恢復(fù)正常。損傷預(yù)防指導(dǎo)：告知患者“感覺(jué)減退時(shí)，易發(fā)生燙傷、凍傷或外傷”，日常生活中避免接觸過(guò)冷（＜10℃）或過(guò)熱（＞45℃）物品；穿無(wú)鞋帶、軟底的防滑鞋，避免在不平坦路面行走；每日睡前用手觸摸雙足，檢查有無(wú)破損、紅腫，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知護(hù)士。感覺(jué)訓(xùn)練：入院第3天開(kāi)始感覺(jué)訓(xùn)練，用棉布、絲綢、羊毛等不同質(zhì)地的物品輕輕擦拭雙足皮膚，每次15分鐘，每日3次；訓(xùn)練時(shí)觀察患者反應(yīng)，避免過(guò)度刺激引發(fā)疼痛。第7天增加訓(xùn)練難度，用不同溫度（37℃、40℃）的溫水棉球輕觸足背，讓患者辨別溫度差異，促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。（六）心理護(hù)理情緒評(píng)估與溝通：每日用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度，與患者溝通2次/日，每次15~20分鐘，傾聽(tīng)其主訴，解答“疾病是否會(huì)留后遺癥”“何時(shí)能恢復(fù)工作”等疑問(wèn)。告知患者“戰(zhàn)壕足若及時(shí)治療，多數(shù)可完全恢復(fù)，很少留下后遺癥”，并分享1例同類(lèi)患者治愈后重返工作的案例，增強(qiáng)其信心。家屬支持：與患者妻子溝通，鼓勵(lì)其多陪伴患者，給予情感支持；患者妻子每日前來(lái)探望，協(xié)助患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)鍛煉，患者情緒逐漸穩(wěn)定，入院第3天SAS評(píng)分降至55分，第7天降至45分，出院時(shí)降至38分。睡眠改善：因疼痛和焦慮影響睡眠，睡前協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，保持病房安靜、光線柔和；入院第1天遵醫(yī)囑給予地西泮片（2.5mg，口服），睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至6小時(shí)；第3天停用藥物后，睡眠仍能維持在6小時(shí)以上，出院時(shí)睡眠恢復(fù)至7~8小時(shí)/日。（七）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：用通俗語(yǔ)言講解戰(zhàn)壕足的病因（寒冷、潮濕、長(zhǎng)時(shí)間靜止）、臨床表現(xiàn)及治療流程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“發(fā)病初期禁止熱水泡腳、揉搓，應(yīng)立即脫離寒冷環(huán)境，緩慢復(fù)溫”，避免患者再次因錯(cuò)誤處理加重病情。職業(yè)防護(hù)指導(dǎo)：根據(jù)患者電力巡檢工的工作特點(diǎn)，制定個(gè)性化防護(hù)方案：①著裝：選擇防水、保暖的專(zhuān)業(yè)戶外靴（內(nèi)墊羊毛鞋墊，每日更換），穿多層襪子（內(nèi)層純棉吸汗，外層羊毛保暖），避免襪子過(guò)緊；②工作間歇：每工作1小時(shí)，活動(dòng)雙足5~10分鐘（踮腳尖、踝關(guān)節(jié)屈伸），促進(jìn)血液循環(huán)；③環(huán)境應(yīng)對(duì)：低溫高濕天氣（溫度＜0℃、濕度＞80%）減少戶外工作時(shí)間，必要時(shí)佩戴暖足貼（避免直接接觸皮膚）；④應(yīng)急處理：工作中若出現(xiàn)雙足發(fā)涼、麻木，立即到溫暖干燥處休息，揉搓雙足（輕柔力度），促進(jìn)血液循環(huán)。康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、足趾活動(dòng)等康復(fù)鍛煉：①踝關(guān)節(jié)屈伸：仰臥位，緩慢背伸踝關(guān)節(jié)至最大角度，保持5秒，再緩慢跖屈，保持5秒，每次15分鐘，每日3次；②足趾活動(dòng)：主動(dòng)伸展、屈曲足趾，每個(gè)動(dòng)作保持3秒，每次10分鐘，每日3次；③步行訓(xùn)練：入院第7天開(kāi)始，在病房?jī)?nèi)緩慢步行，每次10分鐘，每日2次，逐漸增加時(shí)間和速度，避免過(guò)度勞累。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月到骨科門(mén)診復(fù)診，復(fù)查雙足血管超聲和肌電圖；若出現(xiàn)雙足疼痛加劇、皮膚顏色改變、腫脹加重或發(fā)熱，立即就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院14天后，雙足皮溫恢復(fù)至33.5℃~34.8℃，皮膚顏色正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)3級(jí)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2s，雙足腫脹完全消退（周徑23cm）；疼痛完全緩解（VAS評(píng)分0分），觸覺(jué)、痛覺(jué)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)至背伸20°、跖屈40°；無(wú)感染跡象，血常規(guī)、肝腎功能正常；SAS評(píng)分38分，睡眠7~8小時(shí)/日，能熟練掌握職業(yè)性凍傷預(yù)防及康復(fù)知識(shí)，順利出院。1個(gè)月后復(fù)診，雙足血管超聲及肌電圖均正常，患者已重返工作崗位，無(wú)不適癥狀。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)復(fù)溫護(hù)理規(guī)范：采用漸進(jìn)式溫水復(fù)溫，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)水溫，避免快速?gòu)?fù)溫導(dǎo)致組織損傷；復(fù)溫后及時(shí)保暖，促進(jìn)皮溫快速回升，3天內(nèi)雙足皮溫恢復(fù)至正常范圍下限，效果顯著。疼痛管理全面：結(jié)合藥物與非藥物鎮(zhèn)痛措施，定期評(píng)估疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分調(diào)整方案，有效緩解疼痛，改善睡眠，提升患者舒適度。感