職業(yè)性氨氣中毒合并呼吸道損傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患者男性，38歲，某化工企業(yè)合成氨車間操作工，工齡10年。于2025年7月12日14:30在工作中因反應(yīng)釜密封墊老化導(dǎo)致氨氣泄漏，吸入高濃度氨氣約5分鐘后出現(xiàn)頭暈、咽痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，被同事緊急送至我院急診科就診，入院時(shí)間為當(dāng)日15:10?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、哮喘等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史15年，每日約20支，未戒煙。（二）病史采集患者主訴“吸入氨氣后咽痛、胸悶、呼吸困難2小時(shí)”。家屬代訴患者入廠時(shí)已接受職業(yè)健康培訓(xùn)，知曉氨氣防護(hù)知識(shí)，但事發(fā)時(shí)因急于處理故障，未按規(guī)定佩戴防毒面具。泄漏現(xiàn)場(chǎng)氨氣濃度經(jīng)企業(yè)安全部門事后檢測(cè)約為800mg/m3（國家標(biāo)準(zhǔn)限值為30mg/m3）?；颊叱跏汲霈F(xiàn)咽部灼痛感，隨即出現(xiàn)劇烈咳嗽，咳少量白色泡沫痰，伴有頭暈、惡心，無嘔吐。隨后呼吸困難逐漸加重，行走時(shí)需他人攙扶，遂被緊急送醫(yī)。途中患者意識(shí)清楚，能回答簡(jiǎn)單問題，但呼吸急促，口唇略發(fā)紺。（三）入院查體T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（自然空氣下）。意識(shí)清楚，急性病容，煩躁不安?？诖桨l(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。鼻腔黏膜充血水腫，可見少量漿液性分泌物。咽部黏膜明顯充血、水腫，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)急促，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，聽診雙肺滿布哮鳴音，可聞及散在濕啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)，自然空氣下）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??23mmol/L，BE-2.5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、輕度代謝性酸中毒。2.血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，N82.3%，L12.5%，M4.2%，E1.0%，Hb145g/L，PLT230×10?/L，提示細(xì)菌感染傾向。3.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)均正常，心肌酶譜：CK180U/L，CK-MB25U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。4.胸部CT（入院后1小時(shí)）：雙肺肺紋理增粗、紊亂，雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，伴輕度肺氣腫改變，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小正常。5.肺功能檢查（病情穩(wěn)定后）：FEV?/FVC65%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值60%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。6.喉鏡檢查：會(huì)厭黏膜充血水腫，雙側(cè)聲帶充血，活動(dòng)度尚可，聲門下黏膜明顯水腫，氣道狹窄約1/3。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與氨氣刺激導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷、肺水腫、氣道痙攣有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)SpO?88%，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，雙肺滿布哮鳴音及濕啰音，存在Ⅱ型呼吸衰竭，說明氣體交換功能明顯受損。（二）清理呼吸道無效與呼吸道黏膜充血水腫、分泌物增多、咳嗽反射減弱有關(guān)。患者咽部及聲門下黏膜水腫，咳白色泡沫痰，呼吸急促導(dǎo)致咳嗽無力，分泌物排出困難，易堵塞氣道加重病情。（三）急性疼痛與氨氣刺激咽喉部黏膜及呼吸道黏膜損傷有關(guān)?；颊咧髟V咽部灼痛感，疼痛評(píng)分（NRS）為6分，疼痛明顯影響其休息及呼吸功能。（四）焦慮與突然發(fā)病、呼吸困難、擔(dān)心病情預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。患者入院時(shí)煩躁不安，頻繁詢問病情，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)職業(yè)性氨氣中毒的危害、急救知識(shí)及康復(fù)期注意事項(xiàng)不了解有關(guān)?；颊唠m接受過職業(yè)培訓(xùn)，但事發(fā)時(shí)未規(guī)范佩戴防護(hù)用品，且對(duì)中毒后的自我護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)掌握不足。（六）有感染的危險(xiǎn)與呼吸道黏膜屏障受損、分泌物潴留、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；颊哐Ｒ?guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，存在感染傾向，若護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生肺部感染。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院后1-3天）1.患者呼吸困難緩解，SpO?維持在95%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常范圍。2.呼吸道通暢，能有效咳出痰液，痰量減少，雙肺哮鳴音及濕啰音減少。3.咽部疼痛緩解，NRS評(píng)分降至3分以下。4.患者焦慮情緒減輕，能配合治療及護(hù)理工作。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院后4-14天，出院前）1.患者呼吸功能恢復(fù)良好，無呼吸困難癥狀，肺功能指標(biāo)較前改善。2.呼吸道黏膜損傷修復(fù)，無感染發(fā)生。3.患者掌握職業(yè)性氨氣中毒的急救知識(shí)及康復(fù)期注意事項(xiàng)，能自覺采取防護(hù)措施。4.患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，對(duì)病情預(yù)后有信心，順利出院。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)給予患者心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?，每15-30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)記錄1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、口唇發(fā)紺情況，注意呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，有無呼吸窘迫征象。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)痰中帶血或痰液顏色變黃、變稠，提示可能出現(xiàn)肺水腫或感染加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?，根?jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療及護(hù)理方案。入院后第2天，患者SpO?升至96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），PaO?75mmHg，PaCO?42mmHg，血?dú)夥治鲋笜?biāo)較前改善，呼吸頻率降至22次/分，病情趨于穩(wěn)定。（二）氧療護(hù)理入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3-5L/min，維持SpO?在95%以上。密切觀察氧療效果，根據(jù)SpO?及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、SpO?持續(xù)低于90%時(shí)，及時(shí)改為面罩吸氧，氧濃度40%-50%。護(hù)理過程中注意保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管，避免鼻腔黏膜損傷。入院后第3天，患者呼吸困難明顯緩解，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，SpO?維持在96%-98%。（三）呼吸道護(hù)理1.體位引流與翻身拍背：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)配合拍背，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍背3-5分鐘，促進(jìn)痰液排出。2.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化吸入時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，使藥物充分到達(dá)下呼吸道。霧化后及時(shí)協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔真菌感染。霧化器專人專用，每次使用后嚴(yán)格消毒。3.吸痰護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)痰液黏稠、咳嗽無力、氣道堵塞癥狀時(shí)，及時(shí)給予吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧30秒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇合適型號(hào)的吸痰管，吸痰動(dòng)作輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免過度刺激氣道。吸痰后再次給予高濃度吸氧，觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)變化。入院后第1天，患者因痰液黏稠難以咳出，給予吸痰2次，吸出白色泡沫痰約10mL，吸痰后患者呼吸困難癥狀略有緩解。（四）用藥護(hù)理1.糖皮質(zhì)激素：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每8小時(shí)1次，以減輕呼吸道黏膜水腫及炎癥反應(yīng)。用藥期間密切觀察患者有無消化道出血、血糖升高、血壓升高等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓。入院后第5天，患者呼吸道黏膜水腫明顯減輕，改為甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，逐漸減量。2.抗生素：遵醫(yī)囑給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，預(yù)防感染。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，用藥期間觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能。3.支氣管擴(kuò)張劑：遵醫(yī)囑給予氨茶堿注射液0.25g加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次，緩解氣道痙攣。用藥期間監(jiān)測(cè)血藥濃度，觀察患者有無惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)。4.祛痰藥：遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索注射液30mg靜脈推注，每日2次，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。（五）疼痛護(hù)理采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度。當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。入院后第1天，患者咽痛NRS評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予西瓜霜含片含服，每日4次，并給予生理鹽水漱口，保持口腔清潔濕潤(rùn)。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，選擇溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。經(jīng)過護(hù)理，入院后第2天患者咽痛NRS評(píng)分降至3分，第3天降至2分，疼痛癥狀明顯緩解。（六）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，消除患者的顧慮和恐懼。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的積極配合給予肯定和表揚(yáng)。安排家屬陪伴，給予患者情感支持。入院后第1天，患者煩躁不安，護(hù)士多次與患者溝通，講解治療成功的案例，患者情緒逐漸穩(wěn)定。入院后第3天，患者能主動(dòng)與護(hù)士交流，配合治療及護(hù)理工作。（七）營養(yǎng)支持護(hù)理給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜粥等。少食多餐，避免一次進(jìn)食過多加重呼吸困難。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。每日評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)體重、白蛋白等指標(biāo)。入院后第4天，患者食欲逐漸恢復(fù)，能正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食。（八）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解職業(yè)性氨氣中毒的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.防護(hù)知識(shí)宣教：告知患者在工作中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確佩戴防毒面具等防護(hù)用品，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查。指導(dǎo)患者了解氨氣泄漏的應(yīng)急處理方法，如立即撤離現(xiàn)場(chǎng)、向上風(fēng)向轉(zhuǎn)移、脫去污染衣物、用大量清水沖洗皮膚及眼睛等。3.康復(fù)期指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體。加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)肺功能。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查肺功能及胸部CT。若出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，患者入院時(shí)出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，通過持續(xù)氧療及密切觀察，血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常。2.呼吸道護(hù)理到位：采用霧化吸入、翻身拍背、吸痰等綜合呼吸道護(hù)理措施，有效促進(jìn)了痰液排出，保持了呼吸道通暢，減輕了氣道痙攣及黏膜水腫，改善了患者的呼吸功能。3.心理護(hù)理及時(shí)：針對(duì)患者的焦慮情緒，給予及時(shí)的心理支持和安慰，幫助患者樹立了治療信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠細(xì)致：入院初期對(duì)患者疼痛的評(píng)估僅局限于NRS評(píng)分，未充分考慮疼痛對(duì)患者睡眠、情緒及呼吸功能的影響，護(hù)理措施相對(duì)單一。2.健康教育形式單一：健康教育主要以口頭講解為主，缺乏圖文資料及視頻等直觀形式，患者及家屬對(duì)知識(shí)的理解和記憶不夠深刻。3.康復(fù)期指導(dǎo)不夠具體：對(duì)患者出院后的康復(fù)鍛煉計(jì)劃指導(dǎo)不夠詳細(xì)，未根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的鍛煉方案。（三）改進(jìn)措施1.完善疼痛評(píng)估體系：采用多維度疼痛評(píng)估工具，如疼痛影響量表（PI-R），全面評(píng)估疼痛對(duì)患者生理、心理及社會(huì)功能的影響。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的疼痛護(hù)理方案，除藥物治療外，可采用音樂療法、放松訓(xùn)練等非藥物干預(yù)措施緩解疼痛。2.豐富健康教育形式：制作職業(yè)性氨氣中毒的健康教育手冊(cè)