一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

藥理學(xué)入門：利尿藥課件01ONE前言

前言作為在臨床一線工作十余年的護(hù)士，我常想起帶教新護(hù)士時(shí)的場(chǎng)景：治療室里，小護(hù)士舉著呋塞米注射液?jiǎn)栁?，“老師，這個(gè)藥為什么能利尿？給心衰病人用的時(shí)候要注意什么？”那時(shí)我便意識(shí)到，看似基礎(chǔ)的利尿藥，實(shí)則是連接病理生理、藥理學(xué)與臨床護(hù)理的關(guān)鍵紐帶。利尿藥是臨床最常用的藥物之一，從心力衰竭、腎病綜合征到高血壓、肝硬化腹水，幾乎每個(gè)科室都會(huì)用到。但它絕不是“打一針、排點(diǎn)尿”這么簡(jiǎn)單——?jiǎng)┝窟^(guò)大會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低血壓，甚至誘發(fā)心律失常；劑量不足又可能控制不住水腫，加重器官負(fù)擔(dān)。記得有位老主任曾說(shuō)：“用好利尿藥，是讀懂患者體液平衡的第一步?！边@句話我一直記在心里。今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)的病例，帶大家從護(hù)理視角走進(jìn)利尿藥的世界。我們不僅要了解藥物的作用機(jī)制，更要學(xué)會(huì)觀察“藥物-患者”互動(dòng)中的細(xì)節(jié)，因?yàn)槊恳坏文蛞旱淖兓?，都可能藏著病情轉(zhuǎn)折的信號(hào)。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天，我分管的3床收了位72歲的王大爺。他是慢性心力衰竭患者，這次因“活動(dòng)后氣短加重1周，雙下肢水腫3天”入院。家屬說(shuō)，大爺最近總覺(jué)得“腳像灌了鉛”，晚上睡覺(jué)得墊三個(gè)枕頭才喘得過(guò)來(lái)氣。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，心率102次/分，血壓128/76mmHg，呼吸22次/分；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙下肢脛前凹陷性水腫（+++），按壓后皮膚恢復(fù)需5秒。急查BNP（腦鈉肽）1800pg/ml（正常＜100），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉132mmol/L（正常135-145），血肌酐110μmol/L（正常＜115）。

病例介紹醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑里，利尿藥是關(guān)鍵：呋塞米20mg靜脈注射qd，聯(lián)合螺內(nèi)酯20mg口服bid。我清楚，這兩種藥分別屬于襻利尿劑和醛固酮拮抗劑，作用部位不同，但目標(biāo)一致——幫大爺排出體內(nèi)多余的水分，同時(shí)盡量維持電解質(zhì)平衡。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)追蹤”。我習(xí)慣從四個(gè)層面入手：

健康史與疾病背景大爺有10年高血壓病史，5年前確診慢性心衰（NYHA心功能Ⅲ級(jí)），平時(shí)規(guī)律服用“培哚普利、美托洛爾”，但近1個(gè)月因受涼反復(fù)咳嗽，自行停了藥。這提示我：用藥依從性差、感染可能是本次加重的誘因，而長(zhǎng)期高血壓已造成心臟重構(gòu)，利尿藥的使用需兼顧心臟負(fù)荷與腎功能。

身體狀況動(dòng)態(tài)觀察除了入院時(shí)的體征，我每天清晨為大爺測(cè)量體重（固定時(shí)間、空腹、同一衣物），記錄24小時(shí)出入量（特別關(guān)注夜尿量，心衰患者常因夜間回心血量增加出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難）。入院第1天，大爺尿量?jī)H800ml，體重78kg；第2天用了呋塞米后，尿量增至1500ml，體重76.5kg——這些數(shù)字的變化，是判斷利尿效果的“硬指標(biāo)”。

輔助檢查的關(guān)聯(lián)性分析大爺?shù)牡脱洠?.2mmol/L）和低血鈉（132mmol/L）需要警惕：呋塞米是排鉀利尿劑，長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致低鉀；而低鈉可能是“稀釋性低鈉”（體內(nèi)水分過(guò)多，血液被稀釋），也可能是真性缺鈉（利尿過(guò)度）。結(jié)合他的水腫程度和血肌酐（110μmol/L，接近上限），提示腎臟灌注可能不足，利尿需“循序漸進(jìn)”，避免過(guò)度脫水加重腎損傷。

用藥史與患者認(rèn)知大爺說(shuō)：“我知道利尿藥是排小便的，但以前吃氫氯噻嗪，這次怎么換成呋塞米了？”這反映出患者對(duì)藥物的認(rèn)知停留在“表面作用”，需要解釋：呋塞米屬于襻利尿劑，作用于髓襻升支粗段，利尿效果強(qiáng)于噻嗪類（氫氯噻嗪作用于遠(yuǎn)曲小管近端），更適合急性心衰的水腫；而聯(lián)用螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）是為了抵消呋塞米的排鉀作用，減少低鉀風(fēng)險(xiǎn)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷第二步第一步021.體液過(guò)多與心功能不全致水鈉潴留、利尿藥作用未完全顯效有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（+++）、腹水征陽(yáng)性、24小時(shí)尿量＜1000ml（入院首日）。01基于評(píng)估，我為大爺制定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容

有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)與襻利尿劑排鉀、長(zhǎng)期利尿治療有關(guān)依據(jù)：入院血鉀3.2mmol/L（低鉀）、血鈉132mmol/L（低鈉），呋塞米可加速鉀、鈉排泄。

活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)依據(jù)：患者主訴“走幾步就喘”，心率102次/分（代償性增快）。

知識(shí)缺乏（特定藥物）與未系統(tǒng)接受利尿藥用藥指導(dǎo)有關(guān)依據(jù)：患者對(duì)呋塞米與螺內(nèi)酯的聯(lián)用目的、副作用認(rèn)知不足。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時(shí)限”，措施則要“具體、可操作”。針對(duì)大爺?shù)那闆r，我們制定了以下計(jì)劃：目標(biāo)1：3日內(nèi)患者雙下肢水腫減輕至（+），24小時(shí)尿量維持在1500-2000ml，體重每日下降0.5-1kg（避免脫水）。措施：體位與活動(dòng)：協(xié)助取半臥位（抬高下肢15-30），促進(jìn)靜脈回流；限制下床活動(dòng)（以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)），但鼓勵(lì)床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（預(yù)防深靜脈血栓）。飲食管理：低鹽飲食（每日鈉攝入＜2g），避免腌制品、醬菜；記錄每日飲水量（前1日尿量+500ml），大爺入院首日尿量800ml，次日飲水限制在1300ml內(nèi)（包括粥、湯）。

護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：呋塞米選擇上午10點(diǎn)注射（避免夜間頻繁排尿影響睡眠），注射后30分鐘開(kāi)始監(jiān)測(cè)尿量（正常應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)起效）；螺內(nèi)酯與飯同服（減少胃腸道刺激），觀察有無(wú)男性乳房發(fā)育（螺內(nèi)酯的抗雄激素副作用）。目標(biāo)2：住院期間患者血鉀維持在3.5-5.0mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。措施：監(jiān)測(cè)與記錄：每日晨空腹抽血查電解質(zhì)（前3日），穩(wěn)定后每3日復(fù)查；同時(shí)觀察癥狀：低鉀時(shí)患者可能出現(xiàn)肌無(wú)力（如拿不穩(wěn)水杯）、腹脹（腸麻痹）、心電圖T波低平；低鈉時(shí)可能有乏力、惡心。

護(hù)理目標(biāo)與措施補(bǔ)鉀干預(yù)：大爺血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（1gtid），并指導(dǎo)食用含鉀食物（香蕉、橙子、土豆）；但需警惕“隱性高鉀”——若尿量突然減少（＜400ml/日），需暫停補(bǔ)鉀（螺內(nèi)酯本身有保鉀作用）。目標(biāo)3：1周內(nèi)患者能完成床邊如廁（步行5米），無(wú)明顯氣短（呼吸＜20次/分，心率＜90次/分）。措施：階梯式活動(dòng)：從床上坐起（3分鐘/次，每日3次）→床邊靜坐（5分鐘/次）→扶床行走（10步/次），每次活動(dòng)后監(jiān)測(cè)心率、呼吸，若出現(xiàn)“心率較靜息時(shí)增加＞20次/分”或“喘憋加重”，立即停止。氧療支持：活動(dòng)前予低流量吸氧（2L/min），改善組織供氧。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述“按時(shí)服藥、監(jiān)測(cè)尿量、識(shí)別異常癥狀”的要點(diǎn)。措施：一對(duì)一指導(dǎo)：用“圖示法”解釋呋塞米（排鉀）與螺內(nèi)酯（保鉀）的“互補(bǔ)作用”，強(qiáng)調(diào)“不能自行增減劑量”（比如覺(jué)得尿多了就停藥，可能導(dǎo)致水腫反彈）。發(fā)放宣教卡：卡片上寫“每日晨起測(cè)體重（固定時(shí)間）、記錄24小時(shí)尿量（準(zhǔn)備帶刻度的尿壺）、出現(xiàn)乏力/心悸/腿軟及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理利尿藥雖能“救命”，但也可能“添亂”。在大爺?shù)闹委熤?，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：

電解質(zhì)紊亂——最常見(jiàn)的“隱形殺手”1低鉀血癥：呋塞米每排出1L尿，約丟失20-40mmol鉀。大爺用呋塞米第2天，尿量1800ml，我們及時(shí)復(fù)查血鉀（3.4mmol/L），加服氯化鉀至1.5gtid。2高鉀血癥：若螺內(nèi)酯劑量過(guò)大（＞40mg/日）或腎功能惡化（血肌酐＞250μmol/L），可能出現(xiàn)高鉀（＞5.5mmol/L）。我們每日觀察大爺?shù)男穆剩ǜ哜洉r(shí)心率減慢），并避免他食用過(guò)多菠菜、蘑菇（高鉀食物）。3低鈉血癥：稀釋性低鈉需限制水分（大爺?shù)娘嬎畯?300ml減至1000ml）；真性低鈉則需小劑量補(bǔ)鈉（如0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注），但需緩慢（避免加重心衰）。

低血壓與腎損傷——“利尿過(guò)度”的信號(hào)大爺入院第3天，尿量突然增至2500ml，血壓降至105/60mmHg（基礎(chǔ)血壓120/70），伴頭暈。我們立即報(bào)告醫(yī)生，將呋塞米減至10mg/日，并暫停晨間活動(dòng)（避免直立性低血壓）。同時(shí)復(fù)查血肌酐（115μmol/L，較前升高），提示腎臟灌注不足，需“邊利尿邊補(bǔ)液”（如靜脈輸注生理鹽水100ml+呋塞米10mg，緩慢滴注）。

耳毒性——易被忽視的“細(xì)節(jié)”呋塞米大劑量（＞80mg/日）或快速靜脈注射可能損傷聽(tīng)神經(jīng)。我們給大爺注射呋塞米時(shí)，控制推注時(shí)間＞5分鐘，并詢問(wèn)：“您耳朵有沒(méi)有嗡嗡響？”（大爺說(shuō)“沒(méi)有”），若有耳鳴需立即停藥。07ONE健康教育

健康教育出院前1天，大爺拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我回家后該注意啥？可別再犯病了?！蔽抑?，健康教育不是“念單子”，而是幫患者建立“自我管理”的能力。

藥物指導(dǎo)——“按時(shí)、按量、不隨意”1強(qiáng)調(diào)“呋塞米和螺內(nèi)酯必須同時(shí)服用”（避免單用呋塞米導(dǎo)致嚴(yán)重低鉀）。3提醒：“如果感冒了，別自己吃‘利尿劑’（如某些感冒藥含偽麻黃堿，可能影響利尿效果），一定要問(wèn)醫(yī)生?！?若漏服，呋塞米可在當(dāng)天補(bǔ)服（但不超過(guò)當(dāng)日劑量），螺內(nèi)酯無(wú)需補(bǔ)服（每日2次，漏服1次影響較?。?。

飲食指導(dǎo)——“限鹽、補(bǔ)鉀、看尿量”低鹽（每日鹽＜5g），用醋、檸檬汁調(diào)味；水腫消退后仍需限鹽（防止水鈉再次潴留）。低鉀時(shí)（尿量多、乏力）可吃香蕉（1根/日）、土豆泥；高鉀時(shí)（尿量少、口周麻木）避免橘子、海帶。

自我監(jiān)測(cè)——“三個(gè)一”原則每日一稱：晨起空腹、排空膀胱后測(cè)體重，若1天增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水鈉潴留，需聯(lián)系醫(yī)生。每日一記：用手機(jī)拍照記錄下肢水腫程度（對(duì)比入院時(shí)的照片），記錄24小時(shí)尿量（正常1500-2000ml，＜1000ml或＞2500ml均需警惕）。不適一查：出現(xiàn)“腿軟站不住、心跳漏拍、尿少腳腫加重”，立即來(lái)院。08ONE總結(jié)

總結(jié)送走王大爺那天，他的雙下肢水腫已消退至（±），能自己走到護(hù)士站說(shuō)“謝謝”。這讓我更深切地體會(huì)到：利尿藥是“體液平衡的鑰匙”，而護(hù)理工作就是“握鑰匙的手”——我們不僅要知道“呋塞米作用于髓襻升支粗段”“螺內(nèi)酯拮抗醛固酮”這些藥理知識(shí)，更要在床邊觀察患者的每一次尿量變化、每一句“我今天腿沒(méi)那么沉了”的反饋，將藥物學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為“有溫度的照護(hù)”