直腸平滑肌肉瘤個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，于202X年X月X日因“排便習(xí)慣改變伴便血3月，加重1周”入院。既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mg口服，每12小時(shí)1次，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，飲酒20年，白酒約2兩/日，未戒煙酒；否認(rèn)疫區(qū)旅居史及粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：父親因“肺癌”已故，母親健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，由既往1次/日變?yōu)?-4次/日，糞便由成形軟便變?yōu)橄『隣?，偶伴暗紅色血便，量約5-10ml/次，無黏液、膿血，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐及發(fā)熱乏力，未予重視。1周前癥狀加重，排便次數(shù)增至5-6次/日，血便次數(shù)增多，量約10-20ml/次，伴里急后重感，偶有下腹部持續(xù)性隱痛，數(shù)字疼痛評分（NRS）4分，無放射痛，近1月自覺體重下降約3kg。門診查腸鏡示“直腸距肛門5-8cm處見3.0cm×2.5cm隆起性腫塊，表面黏膜充血糜爛、質(zhì)硬、觸之易出血，活檢病理考慮平滑肌肉瘤”，遂以“直腸平滑肌肉瘤”收入院。（三）身體評估入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重62kg，體重指數(shù)（BMI）20.9kg/m2，營養(yǎng)中等。神志清楚，精神尚可，呈貧血貌（瞼結(jié)膜稍蒼白），全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官、頸部、胸廓、心臟檢查無異常；腹平軟，無腹壁靜脈曲張及胃腸型蠕動(dòng)波，下腹部輕壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。直腸指檢：距肛門5cm處可觸及3.0cm×2.5cm腫塊，質(zhì)地硬，邊界欠清，活動(dòng)度差，觸痛（+），指套退出染暗紅色血。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，血紅蛋白95g/L（參考值120-160g/L），血小板256×10?/L，提示輕度貧血；生化全套：白蛋白34.2g/L（參考值35-50g/L），總蛋白65.8g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常，提示輕度低蛋白血癥；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml（參考值0-5ng/ml），糖類抗原199（CA199）12.5U/ml（參考值0-37U/ml），均在正常范圍；腹部增強(qiáng)CT：直腸下段壁增厚，見3.2cm×2.6cm軟組織腫塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，鄰近脂肪間隙模糊，未見明顯腫大淋巴結(jié)及肝脾轉(zhuǎn)移灶；腸鏡及病理檢查（外院）：直腸距肛門5-8cm處隆起性腫塊，表面黏膜充血糜爛，質(zhì)硬觸血；病理示“（直腸）梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化：SMA(+)、Desmin(+)、CD117(-)、DOG-1(-)、CD34(-)、Ki-67指數(shù)約15%”，符合平滑肌肉瘤診斷。（五）病情評估總結(jié)患者確診直腸平滑肌肉瘤（距肛門5cm，大小3.0cm×2.5cm），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合并輕度貧血、低蛋白血癥，伴排便習(xí)慣改變、便血及下腹痛，存在中度焦慮，擬行腹腔鏡下直腸腫瘤切除術(shù)。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前腸道準(zhǔn)備、疼痛管理、營養(yǎng)支持及焦慮緩解，術(shù)后預(yù)防感染、出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)與切口愈合。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛（下腹部）與直腸腫瘤壓迫周圍組織、黏膜糜爛有關(guān)。證據(jù)：患者主訴下腹部隱痛，NRS評分4分，直腸指檢示腫塊觸痛（+）。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與便血致缺鐵性貧血、腫瘤慢性消耗、進(jìn)食減少有關(guān)。證據(jù)：血紅蛋白95g/L、白蛋白34.2g/L，近1月體重下降3kg，瞼結(jié)膜稍蒼白。（三）排便形態(tài)改變與腫瘤阻塞腸道、腸道黏膜受刺激有關(guān)。證據(jù)：排便次數(shù)由1次/日增至5-6次/日，糞便由成形軟便變?yōu)橄『隣?，伴里急后重感及血便。（四）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂、缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。證據(jù)：焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮），主訴“擔(dān)心手術(shù)成敗及術(shù)后復(fù)發(fā)”，睡眠質(zhì)量下降（每晚睡眠5小時(shí)）。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切口存在、腸道菌群移位、術(shù)后免疫力暫時(shí)下降有關(guān)。證據(jù)：擬行Ⅱ類切口腸道手術(shù)，術(shù)前腸道細(xì)菌豐富，患者白蛋白偏低（34.2g/L），免疫力稍弱。（六）知識(shí)缺乏與對直腸平滑肌肉瘤疾病知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。證據(jù)：患者詢問“該病是否為癌癥、術(shù)后注意事項(xiàng)”，對術(shù)前腸道準(zhǔn)備目的及方法不清楚。（七）潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、吻合口瘺、腸梗阻與手術(shù)操作損傷血管、吻合口愈合不良、術(shù)后腸道蠕動(dòng)恢復(fù)延遲有關(guān)。證據(jù)：直腸腫瘤觸之易出血，腸道手術(shù)吻合口存在愈合風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后臥床可能減慢腸道蠕動(dòng)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）慢性疼痛管理目標(biāo)入院48小時(shí)內(nèi)下腹部疼痛NRS評分降至≤3分；出院前患者能正確使用NRS量表自我評估疼痛，掌握2種非藥物止痛方法（深呼吸、分散注意力）。（二）營養(yǎng)支持目標(biāo)術(shù)前血紅蛋白提升至≥100g/L，白蛋白≥35g/L；住院期間體重每周下降≤0.5kg，無明顯貧血癥狀（乏力、頭暈）；術(shù)后1周內(nèi)白蛋白維持≥35g/L，傷口愈合良好（無水腫、滲液）。（三）排便管理目標(biāo)術(shù)前便血次數(shù)減少至≤1次/日，里急后重感緩解；術(shù)后5天內(nèi)恢復(fù)自主排便，糞便逐漸轉(zhuǎn)為成形軟便，排便次數(shù)穩(wěn)定在1-2次/日，無腹脹腹痛。（四）焦慮緩解目標(biāo)入院3天內(nèi)SAS評分降至≤50分（無焦慮），睡眠時(shí)長增至≥7小時(shí)/日；術(shù)前患者能主動(dòng)溝通手術(shù)問題，情緒穩(wěn)定并配合治療。（五）感染預(yù)防目標(biāo)術(shù)后7天內(nèi)體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比正常；手術(shù)切口為甲級(jí)愈合（無紅腫、滲液、裂開），無肺部及尿路感染。（六）知識(shí)掌握目標(biāo)出院前患者及家屬能正確復(fù)述疾病治療方法、術(shù)后飲食及活動(dòng)原則，正確率≥90%；患者能說出3種需及時(shí)就醫(yī)的異常癥狀（便血增多、高熱、劇烈腹痛）。（七）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)術(shù)后無活動(dòng)性出血（切口滲血＜5ml/日，引流液量＜50ml/日且顏色轉(zhuǎn)淡）；術(shù)后無吻合口瘺（無高熱、下腹痛、肛門墜脹感）；術(shù)后無腸梗阻（正常排氣排便，無明顯腹脹）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)（入院至手術(shù)日，共5天）慢性疼痛管理疼痛評估：每4小時(shí)用NRS量表評估疼痛，記錄部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，建立疼痛護(hù)理單。入院時(shí)患者NRS4分，排便后疼痛加重。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)側(cè)臥位或屈膝臥位（避免壓迫腫瘤），每日上午、下午各進(jìn)行15分鐘深呼吸訓(xùn)練（鼻吸3秒、屏氣1秒、口呼5秒），晚間播放輕音樂20分鐘分散注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次（飯后服用減少胃腸刺激）；入院第2天疼痛未緩解（NRS4分），調(diào)整為鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時(shí)1次，用藥30分鐘后NRS降至3分；入院第3天NRS穩(wěn)定在2-3分，無藥物不良反應(yīng)。營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：予高蛋白、高維生素易消化飲食（雞蛋、清蒸魚肉、煮軟蔬菜、去皮水果），每日蛋白質(zhì)攝入93g（1.5g/kg）、熱量1550kcal（25kcal/kg），避免辛辣堅(jiān)硬食物。補(bǔ)充劑使用：遵醫(yī)囑予琥珀酸亞鐵片0.2g口服（每日3次，與維生素C0.2g同服促吸收），飯后服用減少胃腸不適；入院第3天血紅蛋白升至98g/L，予白蛋白10g靜脈滴注（每日1次，共2次）；入院第5天復(fù)查血紅蛋白102g/L、白蛋白35.5g/L，體重61.8kg（下降0.2kg）。體重監(jiān)測：每周一、四晨間空腹測體重，記錄變化趨勢。排便管理排便觀察：每日記錄排便次數(shù)、性狀、量及顏色，入院第1天排便5次（稀糊狀、血便15ml），里急后重明顯；入院第2天予蒙脫石散3g口服（每日3次）保護(hù)黏膜，第3天排便3次（血便5ml），里急后重減輕。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天予甲硝唑0.4g口服（每日3次）+慶大霉素8萬U口服（每日3次）抑制腸道細(xì)菌；術(shù)前1天流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），避免產(chǎn)氣食物；術(shù)前1天晚8點(diǎn)予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水，2小時(shí)內(nèi)勻速服完，直至排出清水樣便；術(shù)前2小時(shí)予開塞露40ml肛塞清潔腸道。焦慮緩解心理溝通：每日下午3-4點(diǎn)一對一溝通15-20分鐘，講解主刀醫(yī)生資歷（副主任醫(yī)師，15年胃腸外科經(jīng)驗(yàn)，300余例同類手術(shù)）、腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快），展示科室既往病例恢復(fù)情況；用通俗語言解釋疾?。ā败浗M織腫瘤，早期手術(shù)預(yù)后好，定期復(fù)查可防異?！保苊狻鞍┌Y”等恐慌性詞匯。家庭支持：鼓勵(lì)家屬陪伴，協(xié)助飲食管理與深呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)患者信心。放松訓(xùn)練：每日早晚各20分鐘漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳至頭依次緊張5秒、放松10秒），入院第3天SAS降至48分，睡眠時(shí)長增至7小時(shí)/日。知識(shí)宣教疾病知識(shí)：口頭講解+發(fā)放《直腸平滑肌肉瘤健康手冊》，介紹病因（遺傳、環(huán)境相關(guān)）、臨床表現(xiàn)、治療原則（手術(shù)為主，術(shù)后按需化療）。術(shù)前宣教：講解腸道準(zhǔn)備目的（減菌防感染、排空便手術(shù)）、方法及注意事項(xiàng)（瀉藥勻速飲、不適即告知）；告知手術(shù)時(shí)間（入院第5天9點(diǎn)）、術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、導(dǎo)尿、禁食禁飲）、時(shí)長（2-3小時(shí)）及術(shù)后不適應(yīng)對。術(shù)后宣教：提前告知留置引流管、導(dǎo)尿目的及護(hù)理，指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃（術(shù)后1天床上坐起、2天床邊站、3天室內(nèi)走）。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)（手術(shù)日至出院，共7天，術(shù)后第7天出院）生命體征監(jiān)測手術(shù)日返回病房后予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次（連續(xù)6小時(shí)），穩(wěn)定后改每4小時(shí)1次；每6小時(shí)測體溫1次。手術(shù)日返回時(shí)BP125/80mmHg、P82次/分、R18次/分、SpO?98%、T36.7℃；術(shù)后1天T37.2℃，2天T36.9℃，均正常。切口及引流管護(hù)理切口護(hù)理：腹腔鏡切口（4個(gè)，直徑0.5-1.0cm）用無菌敷料覆蓋，每日碘伏消毒2次，觀察紅腫滲液。術(shù)后1天切口輕度紅腫（正常反應(yīng)），3天紅腫消退，7天愈合拆線（甲級(jí)愈合）。腹腔引流管護(hù)理：固定引流管并標(biāo)注信息，每日觀察引流液顏色、量、性狀。術(shù)后1天引流液暗紅色（80ml），2天淡紅色（50ml），3天淡黃色（20ml），4天拔管，拔管后無滲液。導(dǎo)尿管護(hù)理：每日0.05%聚維酮碘消毒尿道口2次、換尿袋1次，每3-4小時(shí)間斷夾閉訓(xùn)練膀胱功能；術(shù)后5天患者能自主排尿，拔管后無排尿異常。疼痛管理術(shù)后切口疼痛每4小時(shí)NRS評估，返回病房時(shí)NRS5分，予鹽酸帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注，30分鐘后NRS降至3分；術(shù)后1天NRS2-3分，予布洛芬0.3g口服（每12小時(shí)1次）；3天NRS1-2分，停用藥物，指導(dǎo)非藥物止痛。腸道功能恢復(fù)護(hù)理排氣觀察：術(shù)后密切觀察排氣，排氣前禁食禁飲予靜脈補(bǔ)液；術(shù)后2天下午排氣，遵醫(yī)囑予米湯（50ml/2小時(shí)），無腹脹腹痛。飲食過渡：術(shù)后3天予稀粥、藕粉（100ml/3小時(shí)），4天半流質(zhì)（軟面條、蒸蛋），6天軟食（魚肉、煮軟蔬菜），避免產(chǎn)氣油膩食物。排便護(hù)理：術(shù)后3天未排便，予乳果糖15ml口服（每日2次）；4天排稀糊狀便（無血），5天排成形便，6-7天排便1-2次/日（成形軟便）。營養(yǎng)支持術(shù)后1-2天予靜脈補(bǔ)液（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等）2000ml/日；3天起腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸減少靜脈補(bǔ)液；5天復(fù)查血紅蛋白103g/L、白蛋白35.8g/L；7天體重61.5kg（較入院降0.5kg）。并發(fā)癥預(yù)防出血預(yù)防：觀察切口滲血、引流液及生命體征，無活動(dòng)性出血（引流液量減色淡）。吻合口瘺預(yù)防：避免過早進(jìn)食堅(jiān)硬食物，觀察高熱、下腹痛等癥狀；7天復(fù)查腹部超聲示“腹腔無積液，吻合口正常”，無瘺發(fā)生。腸梗阻預(yù)防：術(shù)后1天協(xié)助床上坐起、活動(dòng)四肢，2天床邊站立（10-15分鐘/2次），3天室內(nèi)行走（20分鐘/2次）；每日3次順時(shí)針腹部按摩（10分鐘/次），無腸梗阻。出院指導(dǎo)飲食：軟食1周后過渡普通飲食，多吃蛋白及膳食纖維，戒煙酒，飲水1500-2000ml/日。活動(dòng)：1月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)（提重物＞5kg），3月內(nèi)避免久坐久站，可輕度活動(dòng)（散步、太極）。切口：保持清潔干燥，10天可洗澡，異常及時(shí)就醫(yī)。隨訪：術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查（血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、CT、腸鏡），發(fā)放隨訪手冊（含時(shí)間、項(xiàng)目、電話），指導(dǎo)觀察異常癥狀。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院12天，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：疼痛NRS48小