直腸癌Miles術(shù)后會(huì)陰部個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，因“便血伴排便習(xí)慣改變3月余”于2025年3月10日收入我院胃腸外科。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5gtid），空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）病史采集患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，為鮮紅色，與大便混合，量約5-10ml/次，伴排便習(xí)慣改變，由原來(lái)每日1次變?yōu)槊咳?-4次，大便不成形，偶有里急后重感。無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、乏力。未予重視，癥狀逐漸加重，近1周便血次數(shù)增加至每日2-3次，量約10-15ml/次，遂來(lái)我院就診。門(mén)診行腸鏡檢查示：距肛門(mén)5cm直腸可見(jiàn)一潰瘍型腫物，占據(jù)腸腔3/4周，活檢病理示：（直腸）腺癌。為進(jìn)一步治療收入院。（三）術(shù)前評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高170cm，體重65kg，BMI22.4kg/m2。神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.專(zhuān)科情況：肛門(mén)指檢：距肛門(mén)5cm直腸前壁可觸及一質(zhì)硬腫物，邊界不清，活動(dòng)度差，指套退出染血。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CEA8.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常參考值0-37U/ml）。腹部增強(qiáng)CT示：直腸下段占位性病變，考慮直腸癌，侵犯腸壁全層，周?chē)鹃g隙可見(jiàn)條索影，未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，肝脾未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。胸部X線(xiàn)片示：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯異常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（四）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，于2025年3月15日在全身麻醉下行“經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）+永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)”。手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約200ml，術(shù)中輸注晶體液1500ml，膠體液500ml。術(shù)畢安返胃腸外科監(jiān)護(hù)病房，帶回會(huì)陰部引流管1根（接負(fù)壓引流瓶），導(dǎo)尿管1根（接無(wú)菌尿袋），乙狀結(jié)腸造口已粘貼造口袋。（五）術(shù)后評(píng)估1.一般情況：術(shù)后返回病房時(shí)，體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神稍差，麻醉清醒后安返病房。2.會(huì)陰部情況：會(huì)陰部切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液。切口周?chē)つw完整，無(wú)紅腫、破損。會(huì)陰部引流管固定妥善，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約50ml。3.造口情況：乙狀結(jié)腸造口位于左下腹，直徑約3cm，黏膜紅潤(rùn)，水腫明顯，造口周?chē)つw完整，造口袋粘貼牢固，內(nèi)有少量氣體及稀便。4.其他情況：導(dǎo)尿管固定妥善，引流通暢，尿液呈淡黃色，量約300ml。腹部切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液?；颊咴V切口疼痛，VAS評(píng)分4分。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與會(huì)陰部切口為污染切口、術(shù)后引流管留置、患者糖尿病史導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。患者術(shù)后會(huì)陰部切口靠近肛門(mén)區(qū)域，易受到糞便污染；會(huì)陰部引流管的留置增加了逆行感染的機(jī)會(huì)；患者有2型糖尿病史，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L，高血糖狀態(tài)會(huì)抑制白細(xì)胞的吞噬功能，降低機(jī)體免疫力，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。（二）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與會(huì)陰部切口滲液、引流液刺激、造口周?chē)つw受糞便刺激、患者臥床活動(dòng)減少導(dǎo)致局部皮膚受壓有關(guān)。會(huì)陰部切口術(shù)后可能出現(xiàn)滲液，引流液若不及時(shí)清理，會(huì)刺激切口周?chē)つw；乙狀結(jié)腸造口術(shù)后早期糞便多為稀便，易污染造口周?chē)つw，導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、破損；患者術(shù)后臥床期間，會(huì)陰部及骶尾部皮膚長(zhǎng)期受壓，局部血液循環(huán)障礙，易發(fā)生壓瘡。（三）急性疼痛與會(huì)陰部手術(shù)切口、引流管刺激、術(shù)后組織損傷有關(guān)。會(huì)陰部神經(jīng)末梢豐富，手術(shù)切口及引流管的刺激會(huì)引起明顯的疼痛，患者術(shù)后訴切口疼痛，VAS評(píng)分4分，疼痛可影響患者的休息和睡眠，不利于術(shù)后恢復(fù)。（四）焦慮與患者對(duì)疾病預(yù)后不確定、術(shù)后永久性造口導(dǎo)致生活方式改變、擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)?；颊咭蚧加兄蹦c癌，對(duì)疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂(yōu)；術(shù)后永久性乙狀結(jié)腸造口改變了患者的排便方式，使其對(duì)日常生活、社交活動(dòng)產(chǎn)生顧慮；同時(shí)，患者擔(dān)心會(huì)陰部切口的愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而產(chǎn)生焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)直腸癌Miles術(shù)后會(huì)陰部護(hù)理知識(shí)、造口護(hù)理知識(shí)、飲食及活動(dòng)指導(dǎo)了解不足有關(guān)?；颊呒凹覍偃狈?duì)術(shù)后會(huì)陰部切口護(hù)理、引流管護(hù)理的相關(guān)知識(shí)；對(duì)造口的護(hù)理方法、造口袋的更換技巧不了解；對(duì)術(shù)后飲食的選擇、活動(dòng)量的控制等方面知識(shí)欠缺，可能影響術(shù)后恢復(fù)。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食禁飲、消化吸收功能紊亂、患者糖尿病史有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體消耗增加；術(shù)后早期患者需要禁食禁飲，營(yíng)養(yǎng)攝入不足；乙狀結(jié)腸造口術(shù)后早期腸道功能未完全恢復(fù)，消化吸收功能紊亂，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；患者有2型糖尿病史，糖代謝異常，也會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用，增加營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)后會(huì)陰部切口無(wú)感染發(fā)生，切口愈合良好，引流管通暢，引流液逐漸減少至拔除。2.患者會(huì)陰部及骶尾部皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生；造口周?chē)つw無(wú)紅腫、破損。3.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分≤3分，休息和睡眠良好。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬掌握直腸癌Miles術(shù)后會(huì)陰部護(hù)理、造口護(hù)理、飲食及活動(dòng)相關(guān)知識(shí)。6.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。（二）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.感染預(yù)防：加強(qiáng)會(huì)陰部切口護(hù)理，保持切口敷料清潔干燥；妥善固定引流管，保持引流通暢；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)；控制患者血糖水平。2.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)會(huì)陰部及骶尾部皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓；及時(shí)清理會(huì)陰部滲液和引流液；做好造口周?chē)つw護(hù)理，選擇合適的造口用品，防止糞便刺激。3.疼痛管理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、分散注意力等；觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴求；向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后恢復(fù)情況，增強(qiáng)患者的信心；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。5.健康教育：向患者及家屬講解會(huì)陰部切口護(hù)理、引流管護(hù)理的方法；示范造口護(hù)理技巧，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行造口袋更換；給予飲食及活動(dòng)指導(dǎo)；定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。6.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者病情制定合理的飲食計(jì)劃；術(shù)后早期給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)1.會(huì)陰部切口護(hù)理：術(shù)后每日用0.5%聚維酮碘溶液行會(huì)陰部擦洗2次，擦洗順序由切口向肛門(mén)方向，避免由肛門(mén)向切口方向擦洗導(dǎo)致污染。觀察切口敷料有無(wú)滲血滲液，若敷料潮濕或污染及時(shí)更換。術(shù)后第1天更換切口敷料時(shí)，見(jiàn)切口邊緣整齊，無(wú)紅腫、滲液，周?chē)つw溫度正常。術(shù)后第3天，切口敷料有少量淡紅色滲液，及時(shí)更換敷料，并觀察切口情況，無(wú)紅腫及膿性分泌物。2.引流管護(hù)理：妥善固定會(huì)陰部引流管，避免扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止血凝塊堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第3天引流液顏色變淡，量約30ml；術(shù)后第5天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除會(huì)陰部引流管。拔管后觀察會(huì)陰部切口有無(wú)滲液，保持切口敷料清潔干燥。3.無(wú)菌操作：在進(jìn)行會(huì)陰部擦洗、更換敷料、引流管護(hù)理等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌器械和敷料，防止交叉感染。4.感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)：術(shù)后每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象。術(shù)后第1-3天患者體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱。術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板220×10?/L，無(wú)明顯感染跡象。5.血糖控制：患者有2型糖尿病史，術(shù)后繼續(xù)口服二甲雙胍腸溶片（0.5gtid），監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，將血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小時(shí)8-10mmol/L。術(shù)后第2天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L；術(shù)后第5天空