治療依從性綜合溝通方案設(shè)計演講人04/影響治療依從性的關(guān)鍵因素系統(tǒng)分析03/治療依從性的核心內(nèi)涵與臨床意義02/引言：治療依從性的臨床意義與溝通的核心價值01/治療依從性綜合溝通方案設(shè)計06/案例實踐：綜合溝通方案在慢性病管理中的應(yīng)用05/治療依從性綜合溝通方案設(shè)計框架07/總結(jié)與展望：構(gòu)建“以溝通為核心”的依從性管理體系目錄01治療依從性綜合溝通方案設(shè)計02引言：治療依從性的臨床意義與溝通的核心價值引言：治療依從性的臨床意義與溝通的核心價值在臨床工作中，我們常遇到這樣的困境：一位高血壓患者出院時信誓旦旦會按時服藥，三個月后復(fù)查卻發(fā)現(xiàn)血壓控制不佳；一位糖尿病患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑調(diào)整飲食，卻因無法理解胰島素注射劑量調(diào)整的邏輯而擅自停藥。這些現(xiàn)象背后，指向一個被廣泛關(guān)注卻常被忽視的核心問題——治療依從性（TreatmentAdherence）。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為“患者的行為在藥物、生活方式或改變環(huán)境因素的決策中，與醫(yī)囑建議的一致程度”。研究顯示，慢性病患者依從性不佳率高達(dá)50%-80%，直接導(dǎo)致疾病控制率下降、并發(fā)癥風(fēng)險增加及醫(yī)療資源浪費(fèi)。依從性并非簡單的“是否服藥”問題，而是涉及患者認(rèn)知、情感、行為及社會支持的復(fù)雜系統(tǒng)。而溝通，正是連接醫(yī)療方案與患者行為的橋梁。正如我在內(nèi)分泌科工作十余年的體會：當(dāng)患者能清晰說出“我的降壓藥為什么分早晚服用”“血糖低時如何自救”時，引言：治療依從性的臨床意義與溝通的核心價值其依從性往往提升40%以上。溝通的本質(zhì)，是將醫(yī)學(xué)語言轉(zhuǎn)化為患者可理解的生活語言，將“醫(yī)囑”轉(zhuǎn)化為患者的“自我管理動力”。因此，設(shè)計科學(xué)、系統(tǒng)的治療依從性綜合溝通方案，是提升醫(yī)療質(zhì)量、實現(xiàn)“以患者為中心”醫(yī)療模式的關(guān)鍵路徑。本文將從治療依從性的核心內(nèi)涵出發(fā)，系統(tǒng)分析影響依從性的多維因素，構(gòu)建“評估-干預(yù)-反饋”全流程溝通方案框架，并結(jié)合臨床實踐案例，提出可落地的溝通策略與保障機(jī)制，為行業(yè)從業(yè)者提供兼具理論深度與實踐價值的參考。03治療依從性的核心內(nèi)涵與臨床意義治療依從性的多維定義與分類治療依從性并非單一概念，而是包含“行為依從性”“態(tài)度依從性”和“結(jié)果依從性”的三維體系。1.行為依從性：可觀察的外在行為，如按時服藥、定期復(fù)查、遵循飲食建議等，是臨床評估的直接依據(jù)。2.態(tài)度依從性：患者對治療方案的認(rèn)知、信念及情感接受度，如“我認(rèn)為這個藥對我有用”“我愿意為控制血糖改變飲食習(xí)慣”，是行為依從性的內(nèi)在驅(qū)動力。3.結(jié)果依從性：治療目標(biāo)的達(dá)成情況，如血壓、血糖達(dá)標(biāo)率，并發(fā)癥發(fā)生率，是依從性治療依從性的多維定義與分類干預(yù)的最終指向。從治療環(huán)節(jié)劃分，依從性可分為用藥依從性（如抗生素、降壓藥的服用）、生活方式依從性（如低鹽飲食、運(yùn)動鍛煉）和隨訪依從性（如定期復(fù)查、監(jiān)測指標(biāo)）三類。其中，用藥依從性研究最為成熟，而生活方式依從性因涉及長期行為改變，干預(yù)難度更大，卻對慢性病管理至關(guān)重要。治療依從性的臨床價值1.提升疾病控制效果：研究表明，高血壓患者若依從性良好（服藥率≥80%），血壓達(dá)標(biāo)率可提升至65%以上，而依從性＜50%者，達(dá)標(biāo)率不足20%。2.減少醫(yī)療資源消耗：依從性不佳導(dǎo)致的疾病進(jìn)展（如糖尿病腎病、腦卒中）會增加住院次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）數(shù)據(jù)顯示，每年因依從性不佳導(dǎo)致的額外醫(yī)療支出超千億美元。3.改善患者生活質(zhì)量：良好的依從性可延緩并發(fā)癥進(jìn)展，維持患者生理功能和社會參與能力。例如，哮喘患者正確使用吸入劑后，急性發(fā)作次數(shù)減少50%，生活質(zhì)量評分（QOL）顯著提升。4.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系：有效的溝通能增強(qiáng)患者對醫(yī)療團(tuán)隊的信任，使患者從“被動接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c管理”，這正是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的核心目標(biāo)。04影響治療依從性的關(guān)鍵因素系統(tǒng)分析影響治療依從性的關(guān)鍵因素系統(tǒng)分析依從性不佳并非患者“不配合”，而是多種因素共同作用的結(jié)果?；凇吧?心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，可將影響因素分為五大維度，為后續(xù)溝通方案設(shè)計提供針對性依據(jù)?；颊邆€體因素疾病認(rèn)知與治療信念-疾病感知：患者對疾病的嚴(yán)重性、易感性的認(rèn)知直接影響其對治療的重視程度。例如，部分高血壓患者因“無癥狀”認(rèn)為“不需要吃藥”，導(dǎo)致擅自停藥。-治療信念：基于“健康信念模型”，若患者認(rèn)為“治療益處大于代價”（如服藥的副作用＜疾病風(fēng)險），則依從性更高；反之，若擔(dān)憂藥物依賴（如“吃一輩子藥會上癮”），則易抵觸治療。患者個體因素心理狀態(tài)與自我效能感-負(fù)性情緒：焦慮、抑郁等情緒會削弱患者的自我管理能力。例如，糖尿病患者因長期控糖產(chǎn)生的“糖尿病倦怠感”，可能導(dǎo)致忽視飲食或監(jiān)測血糖。-自我效能感：Bandura的社會學(xué)習(xí)理論指出，患者對自身完成治療任務(wù)的信心（如“我能堅持每天散步30分鐘”）是行為改變的關(guān)鍵。自我效能感低者，更易在遇到困難時放棄?；颊邆€體因素健康素養(yǎng)與認(rèn)知功能-健康素養(yǎng)：指獲取、理解、運(yùn)用健康信息的能力。低健康素養(yǎng)患者（如看不懂藥品說明書、不理解“飯前服用”的含義）更易出現(xiàn)用藥錯誤。-認(rèn)知功能：老年患者常因記憶力減退（如忘記服藥時間）、理解力下降（如無法分清“每日三次”與“每8小時一次”）導(dǎo)致依從性不佳。疾病與治療因素疾病特征-慢性病vs急性?。郝圆。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┬栝L期治療，患者易產(chǎn)生“治療疲勞”；急性?。ㄈ绶窝祝┒唐谟盟帲缽男韵鄬^高。-癥狀與并發(fā)癥：若治療本身帶來明顯副作用（如激素導(dǎo)致的肥胖、二甲雙胍引起的胃腸道反應(yīng)），患者可能因無法耐受而停藥。疾病與治療因素治療方案復(fù)雜度-用藥方案：每日服藥次數(shù)越多（如“早1片、午2片、晚1片”）、服藥時間越復(fù)雜（如“飯前30分鐘”“飯后1小時”），依從性越差。研究顯示，每日1次服藥的依從性可達(dá)80%，而每日4次者不足40%。-治療方式侵入性：胰島素注射、透析等需侵入性操作的治療，因涉及疼痛、隱私等問題，依從性往往低于口服藥物。醫(yī)療系統(tǒng)與醫(yī)患溝通因素醫(yī)患溝通質(zhì)量-信息傳遞有效性：醫(yī)生若使用專業(yè)術(shù)語（如“糖化血紅蛋白”“腎小球濾過率”）、未確認(rèn)患者理解程度（如“你清楚怎么用嗎？”），會導(dǎo)致患者誤解醫(yī)囑。-溝通態(tài)度與共情：醫(yī)生的“命令式”溝通（“必須每天吃藥！”）易引發(fā)患者抵觸；而“共情式”溝通（“我知道每天測血糖很麻煩，我們一起想想怎么簡化？”）更能激發(fā)患者配合意愿。醫(yī)療系統(tǒng)與醫(yī)患溝通因素醫(yī)療連續(xù)性與隨訪支持-隨訪機(jī)制缺失：出院后缺乏定期隨訪（如電話、線上問診），患者遇到問題時無人解答，易自行處理（如減量、停藥）。-多學(xué)科協(xié)作不足：慢性病管理需醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師等多學(xué)科參與，若各環(huán)節(jié)信息割裂（如醫(yī)生調(diào)整用藥后未告知護(hù)士），會導(dǎo)致患者困惑。社會支持與環(huán)境因素家庭支持-家庭成員的理解與監(jiān)督對依從性至關(guān)重要。例如，老年患者若子女能協(xié)助提醒服藥、準(zhǔn)備糖尿病餐，其依從性可提升50%；反之，若家屬認(rèn)為“糖尿病吃點甜食沒關(guān)系”，會直接干擾患者行為。社會支持與環(huán)境因素社會經(jīng)濟(jì)狀況-經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：高價藥物、自費(fèi)項目（如動態(tài)血糖監(jiān)測）可能使患者因“用不起”而停藥。低收入群體慢性病依從性較中高收入者低20%-30%。-醫(yī)療資源可及性：偏遠(yuǎn)地區(qū)患者因取藥不便、交通困難，易出現(xiàn)漏服藥物或未及時復(fù)查的情況。社會支持與環(huán)境因素文化與社會觀念-傳統(tǒng)觀念影響：部分患者認(rèn)為“西藥傷肝”，更傾向于依賴中藥或保健品，導(dǎo)致擅自停用西藥。-社會歧視：如艾滋病患者因擔(dān)心“被歧視”而隱瞞病情，拒絕規(guī)范抗病毒治療。05治療依從性綜合溝通方案設(shè)計框架治療依從性綜合溝通方案設(shè)計框架基于上述影響因素分析，治療依從性綜合溝通方案需以“患者需求為導(dǎo)向”，構(gòu)建“評估-干預(yù)-反饋”全流程、多維度、個體化的溝通體系。其核心目標(biāo)是通過有效溝通，提升患者對疾病的認(rèn)知、強(qiáng)化治療信念、解決行為障礙，最終實現(xiàn)“知信行”統(tǒng)一。方案設(shè)計原則1.以患者為中心（Patient-Centered）：尊重患者的價值觀、偏好與文化背景，溝通前評估其“信息需求”（如“你想先了解藥物作用還是副作用？”），而非單向灌輸。012.個體化（Personalized）：根據(jù)患者的年齡、文化程度、疾病類型、心理狀態(tài)等差異，定制溝通內(nèi)容與方式。例如，對老年患者用圖文并茂的“用藥時間表”，對年輕患者通過短視頻講解。023.全程性（Continuous）：覆蓋診斷初期、治療中期、隨訪長期的全周期，而非僅在出院前“叮囑一次”。034.多學(xué)科協(xié)作（Multidisciplinary）：醫(yī)生主導(dǎo)方案解釋，藥師負(fù)責(zé)用藥細(xì)節(jié)，護(hù)士指導(dǎo)操作技能，心理師干預(yù)負(fù)性情緒，營養(yǎng)師制定飲食方案，形成溝通合力。04方案設(shè)計原則5.循證導(dǎo)向（Evidence-Based）：基于國內(nèi)外指南（如《中國高血壓防治指南》《糖尿病管理專家共識》）及實證研究設(shè)計溝通策略，確保內(nèi)容科學(xué)性。溝通方案實施流程溝通前：系統(tǒng)性評估——精準(zhǔn)識別依從性風(fēng)險與需求溝通前需通過標(biāo)準(zhǔn)化工具全面評估患者情況，避免“一刀切”式的溝通。溝通方案實施流程依從性風(fēng)險篩查-采用Morisky用藥依從性量表-8（MMAS-8）評估用藥依從性，例如“你是否有時忘記服藥？”“當(dāng)你感覺好些時，是否停藥？”。評分＜6分提示依從性風(fēng)險高，需重點關(guān)注。-對慢性病患者，增加生活方式依從性評估：如“過去一周內(nèi)，你有幾天遵循低鹽飲食？”“每周運(yùn)動次數(shù)達(dá)標(biāo)（≥150分鐘）嗎？”。溝通方案實施流程患者需求與偏好評估-信息需求評估：通過開放式提問了解患者關(guān)注點，如“關(guān)于你的治療方案，你最想了解什么？”；或使用溝通偏好量表（如“你更喜歡文字資料、視頻講解還是面對面溝通？”）。-心理社會評估：采用焦慮自評量表（SAS）《抑郁自評量表（SDS）》篩查負(fù)性情緒；通過“社會支持評定量表（SSRS）”了解家庭、朋友支持情況；詢問經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（如“藥費(fèi)對你的生活有影響嗎？”）。溝通方案實施流程認(rèn)知與功能評估-健康素養(yǎng)評估：用NewestVitalSign（NVS）量表，通過“營養(yǎng)標(biāo)簽閱讀”等場景判斷患者理解能力。-認(rèn)知功能評估：對老年患者采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE），排除認(rèn)知障礙對溝通的影響。案例：為一位70歲、小學(xué)文化、獨居的糖尿病患者（MMSE24分，NVS3分）評估時，發(fā)現(xiàn)其“忘記注射胰島素”“看不懂劑量刻度”，且擔(dān)心“胰島素上癮”。溝通需聚焦“胰島素注射時間提醒”“劑量圖示講解”及“胰島素依賴性誤區(qū)澄清”。溝通方案實施流程溝通中：分層分類干預(yù)——精準(zhǔn)匹配策略與場景根據(jù)評估結(jié)果，分場景、分角色設(shè)計溝通內(nèi)容，確保信息傳遞“有效、可操作、可接受”。溝通方案實施流程核心溝通內(nèi)容設(shè)計-疾病與治療認(rèn)知：用“通俗類比”解釋醫(yī)學(xué)概念，如“高血壓就像水管壓力過高，降壓藥是‘減壓閥’，需要一直用才能保護(hù)血管”；用“數(shù)據(jù)可視化”展示治療益處，如“按時服藥能使腦卒中風(fēng)險降低40%（相當(dāng)于‘每10個患者中4個避免腦卒中’）”。-行為技能指導(dǎo)：采用“演示-回示-反饋”模式，如教患者使用胰島素筆時，先演示，再讓患者操作，糾正“針頭未更換”“注射部位輪換不當(dāng)”等問題；提供“行為記憶工具”，如分格藥盒、手機(jī)鬧鐘、用藥APP（如“用藥助手”）。-心理支持與動機(jī)激發(fā)：運(yùn)用動機(jī)性訪談（MI）技術(shù)，通過“開放式提問-肯定-反射性傾聽-總結(jié)”的循環(huán)，幫助患者發(fā)現(xiàn)自身矛盾（如“你既想控制血糖，又覺得測血糖麻煩，這確實讓人為難”），激發(fā)其改變意愿。例如，對糖尿病倦怠患者可問：“如果血糖控制好了，你最想做的事情是什么？”溝通方案實施流程分場景溝通策略-初次診斷溝通：重點建立信任，明確治療目標(biāo)。步驟：①共情接納情緒（“剛確診糖尿病，是不是很焦慮？”）；②解釋疾病本質(zhì)（“糖尿病是血糖慢性升高，需長期管理，但可控”）；③制定個體化方案（“根據(jù)你的情況，我們先從‘飲食控制+二甲雙胍’開始，下周測血糖后調(diào)整”）；④確認(rèn)理解程度（“你剛說的用藥和飲食要點，我復(fù)述一下，看看對嗎？”）。-治療方案調(diào)整溝通：提前告知調(diào)整原因（“你最近血糖偏高，是因為晚餐后吃水果太多，我們加一個餐時降糖藥，同時把‘每天1個蘋果’改成‘每2天1個’”），強(qiáng)調(diào)“調(diào)整≠治療失敗”，而是“優(yōu)化方案”。-隨訪與危機(jī)干預(yù)溝通：隨訪時先肯定進(jìn)步（“你這周血糖控制得不錯，運(yùn)動次數(shù)達(dá)標(biāo)了！”），再解決新問題；危機(jī)時（如嚴(yán)重低血糖）保持冷靜，指導(dǎo)處理步驟（“立即吃15g糖，15分鐘后復(fù)測，若仍低再吃10g糖，然后聯(lián)系醫(yī)生”），避免指責(zé)。溝通方案實施流程多學(xué)科角色分工與溝通協(xié)作-醫(yī)生：負(fù)責(zé)疾病診斷、治療方案制定、核心風(fēng)險溝通（如“不按時吃藥可能導(dǎo)致腎衰竭”）。-藥師：講解用藥細(xì)節(jié)（“這個藥需飯后吃，避免胃不舒服”“開封后的胰島素冷藏保存1個月”），解答藥物相互作用問題。-護(hù)士：指導(dǎo)操作技能（“胰島素注射角度”“血壓計使用方法”），提供日常護(hù)理建議（“糖尿病足每天檢查”）。-心理師：對焦慮、抑郁患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT），糾正“我永遠(yuǎn)治不好了”等負(fù)性思維。-營養(yǎng)師：制定個性化食譜（如“你的食譜每天總熱量1500kcal，早餐1個雞蛋+1杯牛奶，午餐2兩米飯+1份清蒸魚”），教患者“食物交換份”概念。32145溝通方案實施流程多學(xué)科角色分工與溝通協(xié)作案例：針對前文獨居老年糖尿病患者，多學(xué)科協(xié)作方案：①醫(yī)生解釋“胰島素不是毒品，是身體缺少的激素”；②護(hù)士用“大字版胰島素注射圖示”演示操作，并協(xié)助設(shè)置手機(jī)鬧鐘；③社工聯(lián)系社區(qū)志愿者，每日上門提醒服藥；④藥師提供“預(yù)混胰島素筆”（簡化操作，無需混合短效和長效胰島素）。3.溝通后：反饋與動態(tài)調(diào)整——形成持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)溝通不是“一次性任務(wù)”，需通過反饋機(jī)制持續(xù)優(yōu)化。溝通方案實施流程依從性追蹤與反饋-短期追蹤：出院后1周內(nèi)電話隨訪，詢問“是否按時服藥？有沒有忘記？”；對依從性差者，分析原因（如“忘記”則增加提醒工具，“副作用大”則聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案）。-長期監(jiān)測：通過電子健康檔案（EHR）記錄患者用藥、復(fù)查數(shù)據(jù)，設(shè)置“依從性預(yù)警線”（如3個月內(nèi)漏服＞10次，自動提醒醫(yī)護(hù)人員介入）。溝通方案實施流程溝通效果評價-行為指標(biāo)：用藥依從性（MMAS-8評分提升）、生活方式改善（運(yùn)動頻率、飲食達(dá)標(biāo)率）。-認(rèn)知指標(biāo)：疾病知識問卷得分（如“高血壓的達(dá)標(biāo)值是多少？”）、治療信念量表得分（如“我認(rèn)為這個藥對我有用”）。-結(jié)果指標(biāo)：血壓、血糖等控制率達(dá)標(biāo)情況，并發(fā)癥發(fā)生率。010302溝通方案實施流程方案動態(tài)優(yōu)化根據(jù)追蹤結(jié)果，及時調(diào)整溝通策略。例如，若發(fā)現(xiàn)患者因“看不懂文字資料”導(dǎo)致依從性差，則改為視頻講解；若家庭支持不足，則邀請家屬參與溝通會議。溝通方案保障機(jī)制技術(shù)支持：構(gòu)建數(shù)字化溝通平臺STEP1STEP2STEP3-智能提醒系統(tǒng)：開發(fā)/引入用藥管理APP，支持定制鬧鐘、家屬遠(yuǎn)程提醒、服藥記錄上傳。-遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備：對高血壓、糖尿病患者提供家用血壓計、血糖儀，數(shù)據(jù)實時同步至醫(yī)院，醫(yī)生可遠(yuǎn)程查看并指導(dǎo)調(diào)整。-在線教育模塊：制作短視頻、圖文（如“胰島素注射5分鐘教程”“低鹽食譜大全”），患者可隨時查閱。溝通方案保障機(jī)制人員培訓(xùn)：提升醫(yī)護(hù)人員溝通能力1-溝通技能培訓(xùn)：定期開展動機(jī)性訪談、共情溝通、健康素養(yǎng)提升等專題培訓(xùn)，采用“角色扮演+案例討論”模式。2-多學(xué)科病例討論：每周召開依從性不佳病例多學(xué)科會診，分析溝通盲點，優(yōu)化方案。3-患者教育者培養(yǎng)：培訓(xùn)“患者同伴支持者”（如“糖尿病控糖明星”），分享成功經(jīng)驗，增強(qiáng)患者信心。溝通方案保障機(jī)制制度保障：將溝通納入醫(yī)療質(zhì)量評價-依從性管理流程標(biāo)準(zhǔn)化：制定《治療依從性溝通指南》，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任分工（如護(hù)士在出院前需完成“用藥指導(dǎo)并簽字確認(rèn)”）。-績效考核掛鉤：將患者依從性達(dá)標(biāo)率、溝通滿意度納入醫(yī)護(hù)人員績效考核指標(biāo)，激勵主動溝通。-醫(yī)保政策支持：推動“依從性相關(guān)的慢病管理費(fèi)用”納入醫(yī)保報銷，如“藥師用藥咨詢費(fèi)”“遠(yuǎn)程監(jiān)測服務(wù)費(fèi)”，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。06案例實踐：綜合溝通方案在慢性病管理中的應(yīng)用案例背景患者，男，65歲，退休工人，2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍片0.5gtid”，近3個月空腹血糖波動8-12mmol/L（控制目標(biāo)4.4-7.0mmol/L）。評估發(fā)現(xiàn)：-依從性：MMAS-5分（“經(jīng)常忘記中午服藥”“擔(dān)心藥物傷肝自行減量”）。-認(rèn)知：NVS2分（看不懂藥品說明書，認(rèn)為“糖尿病只要吃降糖藥就行，飲食不用控制”）。-心理：SDS標(biāo)準(zhǔn)分60分（輕度抑郁，“覺得治不好了，麻煩子女”）。-社會：獨居，子女在外地，經(jīng)濟(jì)一般（月退休金3000元，藥費(fèi)占1/3）。綜合溝通方案實施1.溝通前評估：明確核心問題“用藥依從性差+疾病認(rèn)知不足+負(fù)性情緒+社會支持缺失”。2.多學(xué)科協(xié)作溝通：-醫(yī)生：用“糖尿病并發(fā)癥圖譜”解釋“血糖長期升高的危害”，強(qiáng)調(diào)“二甲雙胉安全性高，不會傷肝”；將方案調(diào)整為“二甲雙胍緩釋片1gqd”（簡化服藥次數(shù)）。-藥師：打印“大字版用藥標(biāo)簽”（“早餐后1片，整片吞服”），演示藥盒分裝方法。-心理師：通過CBT引導(dǎo)患者記錄“積極事件”（如“今天測血糖7.8，達(dá)標(biāo)了！”），糾正“治不好”的認(rèn)知；鼓勵每周與子女視頻1次，分享控糖進(jìn)展。-社工：聯(lián)系社區(qū)志愿者，每日上午9點電話提醒服藥；協(xié)助申請“慢病醫(yī)保報銷”，降低藥費(fèi)。綜合溝通方案實施-營養(yǎng)師：制定“糖尿病經(jīng)濟(jì)型食譜”（如“