匯報(bào)人:XXXX2026.01.212025年度口腔科醫(yī)療質(zhì)量控制工作總結(jié)報(bào)告CONTENTS目錄01

年度醫(yī)療質(zhì)量控制工作概述02

醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)03

診療流程規(guī)范化管理04

院感防控與消毒滅菌管理CONTENTS目錄05

設(shè)備與耗材質(zhì)量管理06

病歷書寫質(zhì)量提升07

質(zhì)量問題分析與整改成效08

2026年醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃年度醫(yī)療質(zhì)量控制工作概述01醫(yī)療質(zhì)量控制總體成效

01診療規(guī)范性顯著提升門診病歷書寫甲級(jí)率達(dá)99.2%，住院病歷甲級(jí)率100%；臨床路徑入組率91%，完成率95.6%；抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）控制在12.3，較目標(biāo)值低3.7。

02醫(yī)療安全指標(biāo)持續(xù)向好全年未發(fā)生重大醫(yī)療事故，一般不良事件上報(bào)數(shù)量較上年下降，如某院口腔科不良事件上報(bào)13例，均及時(shí)整改閉環(huán)；并發(fā)癥發(fā)生率較上年下降2.1%。

03患者滿意度穩(wěn)步提高患者滿意度從2024年的88%提升至2025年的92%，部分亞專科如正畸亞?？苹颊邼M意度達(dá)96.5%，隱形矯治患者滿意度96.5%。

04質(zhì)控體系運(yùn)行效能增強(qiáng)通過PDCA循環(huán)管理，術(shù)前影像資料缺失率從整改前12%降至1%；科室質(zhì)控會(huì)、病例點(diǎn)評(píng)會(huì)常態(tài)化開展，如全年開展科室質(zhì)控會(huì)12次、病例點(diǎn)評(píng)會(huì)24次。核心質(zhì)量指標(biāo)完成情況診療效率指標(biāo)全年門診量達(dá)12.8萬(wàn)人次，較2024年增長(zhǎng)30%；完成各類口腔手術(shù)及治療操作2.1萬(wàn)例，同比增長(zhǎng)25%。手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)種植病例4200例（含即刻種植1500例），較2024年增長(zhǎng)40%；正畸病例3800例（含隱形矯正2200例），數(shù)字化方案設(shè)計(jì)占比85%；復(fù)雜阻生牙拔除5000例，并發(fā)癥發(fā)生率控制在0.3%以內(nèi)。醫(yī)療文書質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)療文書合格率達(dá)98.5%，術(shù)前影像資料缺失率從整改前12%降至1%，門診病歷書寫甲級(jí)率99.2%，住院病歷甲級(jí)率100%。院感控制指標(biāo)全年未發(fā)生交叉感染事件，器械清洗合格率保持100%，手衛(wèi)生依從性檢查達(dá)標(biāo)率從92%提升至98%，醫(yī)療廢物混放率降至15%?；颊邼M意度指標(biāo)患者滿意度從88%提升至92%，總體滿意度達(dá)94.3%，其中“醫(yī)護(hù)溝通”“診療效果”“環(huán)境設(shè)施”三項(xiàng)得分分別為9.2、9.4、9.1（滿分10分）。醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)02質(zhì)控組織架構(gòu)與職責(zé)分工質(zhì)控組織架構(gòu)完善

口腔科在醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)一步完善了質(zhì)控組織架構(gòu)，形成了以科主任為組長(zhǎng)，3名高年資醫(yī)師、2名護(hù)士長(zhǎng)為組員的科室質(zhì)控小組，構(gòu)建了覆蓋診療全流程的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。質(zhì)控小組核心職責(zé)

質(zhì)控小組負(fù)責(zé)制定和修訂科室質(zhì)控檢查清單，新增無(wú)菌操作、病歷書寫等12項(xiàng)細(xì)化指標(biāo)；每月召開質(zhì)控分析會(huì)，重點(diǎn)通報(bào)問題案例并制定改進(jìn)措施，會(huì)議記錄需經(jīng)科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。關(guān)鍵崗位質(zhì)控職責(zé)

設(shè)立病歷質(zhì)控員，由2名高年資醫(yī)師輪值，每日抽查30份門診病歷、5份住院病歷，問題病歷當(dāng)日反饋并整改；設(shè)備管理員每周檢查1次設(shè)備巡檢表（含根管顯微鏡、牙片機(jī)等12類設(shè)備），發(fā)現(xiàn)問題24小時(shí)內(nèi)報(bào)修。質(zhì)量管理制度完善與落實(shí)

質(zhì)控體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房、病例討論及手術(shù)分級(jí)管理制度，全年開展科室質(zhì)控會(huì)12次、病例點(diǎn)評(píng)會(huì)24次。引入PDCA循環(huán)管理，針對(duì)"術(shù)前影像資料缺失率"從12%降至1%。

核心制度執(zhí)行強(qiáng)化嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前評(píng)估等核心制度，全年開展科內(nèi)病例討論86次，多學(xué)科會(huì)診（MDT）24次，高風(fēng)險(xiǎn)操作術(shù)前評(píng)估覆蓋率100%。

質(zhì)控組織與流程優(yōu)化重組科室質(zhì)控小組，修訂質(zhì)控檢查清單，新增無(wú)菌操作、病歷書寫等12項(xiàng)細(xì)化指標(biāo)。每月召開質(zhì)控分析會(huì)，會(huì)議記錄經(jīng)科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。質(zhì)控檢查與考核機(jī)制運(yùn)行

多維度質(zhì)控檢查體系實(shí)行定期檢查與不定期抽查相結(jié)合，覆蓋門診病歷、住院病歷、診療操作、院感防控等。全年開展科室質(zhì)控會(huì)12次、病例點(diǎn)評(píng)會(huì)24次，對(duì)種植、正畸等重點(diǎn)病例術(shù)前影像資料缺失率等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)分析與整改。

考核指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定圍繞醫(yī)療文書合格率（98.5%）、Ⅰ類切口感染率（0例）、術(shù)中意外事件發(fā)生率（2例）、手衛(wèi)生執(zhí)行率（82%）等核心指標(biāo)設(shè)定考核標(biāo)準(zhǔn)，部分指標(biāo)如種植體1年留存率（99.2%）高于行業(yè)平均水平。

檢查結(jié)果應(yīng)用與反饋對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，如手機(jī)頭清洗消毒不規(guī)范（5/20支未酶洗浸泡）、醫(yī)療廢物混放（15%）等，及時(shí)反饋至相關(guān)科室及個(gè)人，并要求限期整改，整改情況納入科室及個(gè)人績(jī)效考核。

持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)管理引入PDCA循環(huán)管理，針對(duì)“術(shù)前影像資料缺失率”從12%降至1%等整改案例，形成“發(fā)現(xiàn)問題-制定措施-落實(shí)整改-效果評(píng)估”的閉環(huán)管理機(jī)制，確保質(zhì)控工作持續(xù)有效。診療流程規(guī)范化管理03多學(xué)科會(huì)診（MDT）制度執(zhí)行MDT制度執(zhí)行現(xiàn)狀近3個(gè)月收治的12例口腔頜面腫瘤聯(lián)合缺損病例中，僅4例啟動(dòng)MDT，其余8例由單一科室主導(dǎo)制定方案，會(huì)診記錄缺失關(guān)鍵科室意見。MDT制度整改措施建立復(fù)雜病例MDT會(huì)診臺(tái)賬，要求口腔腫瘤、頜面部創(chuàng)傷等5類病例必須提前24小時(shí)提交會(huì)診申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科參與審核，11月30日前完成。MDT典型案例成效1例嚴(yán)重骨性反頜患者經(jīng)正畸-正頜-修復(fù)多學(xué)科會(huì)診制定個(gè)性化方案，術(shù)后咬合關(guān)系及面型改善顯著，被選為省級(jí)正畸病例大賽優(yōu)秀案例。臨床診療指南培訓(xùn)與考核

臨床指南培訓(xùn)計(jì)劃每月組織2次臨床指南培訓(xùn)，由高年資醫(yī)師授課，重點(diǎn)針對(duì)《牙體牙髓病診療指南（2023版）》等內(nèi)容，自2025年12月起實(shí)施。

培訓(xùn)考核機(jī)制每季度開展1次臨床指南掌握情況考核，未達(dá)標(biāo)者暫停獨(dú)立診療資格，確保臨床操作規(guī)范。

年輕醫(yī)師專項(xiàng)提升針對(duì)年輕醫(yī)師（從業(yè)≤3年）對(duì)指南掌握不熟練問題，加強(qiáng)專項(xiàng)培訓(xùn)與帶教，提升其規(guī)范診療能力?；颊唠S訪管理體系建設(shè)

隨訪制度與流程優(yōu)化建立覆蓋種植、正畸、牙周等重點(diǎn)病種的標(biāo)準(zhǔn)化隨訪制度，明確術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，制定《口腔患者隨訪管理規(guī)范》，統(tǒng)一隨訪內(nèi)容與記錄標(biāo)準(zhǔn)。

數(shù)字化隨訪工具應(yīng)用開發(fā)電子隨訪系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提醒功能，2025年通過該系統(tǒng)完成術(shù)后患者隨訪4120人次，隨訪率提升至92%，較2024年提高15個(gè)百分點(diǎn)，問題解決及時(shí)率達(dá)98%。

特殊病例跟蹤機(jī)制針對(duì)種植復(fù)雜病例、兒童齲病高危人群等建立專項(xiàng)隨訪檔案，如對(duì)92例種植患者中失訪的24例進(jìn)行原因分析，通過電話、微信多渠道追蹤，重新納入管理18例，優(yōu)化隨訪干預(yù)策略。

隨訪結(jié)果應(yīng)用與反饋定期匯總分析隨訪數(shù)據(jù)，將患者反饋的術(shù)后不適、治療效果等問題納入質(zhì)量改進(jìn)，如針對(duì)種植術(shù)后疼痛投訴，調(diào)整術(shù)后用藥方案，使相關(guān)投訴量下降40%。院感防控與消毒滅菌管理04診療器械清洗消毒流程優(yōu)化

清洗消毒流程標(biāo)準(zhǔn)化升級(jí)更新手機(jī)頭清洗消毒SOP，增加酶洗5分鐘、高壓氣槍干燥30秒步驟，確保器械清潔徹底。

滅菌效果監(jiān)測(cè)頻次強(qiáng)化將口腔科專用器械滅菌生物監(jiān)測(cè)頻次調(diào)整為每周2次（周一、周四），由院感科負(fù)責(zé)抽查記錄。

全流程追溯系統(tǒng)建立針對(duì)可重復(fù)使用器械，建立“使用后預(yù)清潔-集中回收-超聲清洗-高壓滅菌-分類保管”全流程追溯系統(tǒng)，器械損耗率從3%降至1.5%。

滅菌設(shè)備配置與管理配備10臺(tái)脈動(dòng)真空滅菌器，每日監(jiān)測(cè)滅菌效果，生物監(jiān)測(cè)每周1次，化學(xué)監(jiān)測(cè)每鍋次1次，確保滅菌合格。手衛(wèi)生依從性提升措施硬件設(shè)施優(yōu)化在治療臺(tái)旁安裝手衛(wèi)生感應(yīng)液器，減少接觸污染，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生提供便利條件。監(jiān)控與反饋機(jī)制設(shè)置監(jiān)控自動(dòng)統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生執(zhí)行率，對(duì)連續(xù)2周執(zhí)行率低于90%的人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化監(jiān)督與改進(jìn)。重點(diǎn)人群強(qiáng)化培訓(xùn)針對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行率較低的年輕醫(yī)師（從業(yè)≤3年，執(zhí)行率曾低至75%），開展專項(xiàng)手衛(wèi)生知識(shí)與操作培訓(xùn)，提升其重視程度和執(zhí)行規(guī)范性。滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量追溯01滅菌設(shè)備配置與日常監(jiān)測(cè)配備10臺(tái)脈動(dòng)真空滅菌器，嚴(yán)格執(zhí)行滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，生物監(jiān)測(cè)每周1次，化學(xué)監(jiān)測(cè)每鍋次1次，確保設(shè)備運(yùn)行正常及滅菌效果可靠。02器械清洗消毒流程優(yōu)化針對(duì)手機(jī)頭清洗消毒流程不規(guī)范問題，更新SOP，增加酶洗5分鐘、高壓氣槍干燥30秒步驟，確保器械清洗徹底，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。03全流程追溯系統(tǒng)建立與運(yùn)行建立可重復(fù)使用器械“使用后預(yù)清潔-集中回收-超聲清洗-高壓滅菌-分類保管”全流程追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)器械流轉(zhuǎn)各環(huán)節(jié)可查可控，器械損耗率從3%降至1.5%。04口腔科專用器械滅菌監(jiān)測(cè)強(qiáng)化將口腔科專用器械（如根測(cè)儀、超聲潔牙手柄）滅菌生物監(jiān)測(cè)頻次調(diào)整為每周2次（周一、周四），由院感科進(jìn)行抽查，確保滅菌效果。設(shè)備與耗材質(zhì)量管理05診療設(shè)備維護(hù)與校準(zhǔn)管理

設(shè)備巡檢與維護(hù)規(guī)范化建立設(shè)備巡檢表，涵蓋根管顯微鏡、牙片機(jī)等12類設(shè)備，由設(shè)備管理員每周檢查1次，發(fā)現(xiàn)問題24小時(shí)內(nèi)報(bào)修，確保設(shè)備性能穩(wěn)定。

關(guān)鍵設(shè)備校準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行牙片機(jī)等設(shè)備按要求每6個(gè)月校準(zhǔn)1次，針對(duì)超期校準(zhǔn)問題，完成2臺(tái)牙片機(jī)參數(shù)校驗(yàn)，確保影像采集精度，為精準(zhǔn)診療提供保障。

耗材存儲(chǔ)環(huán)境合規(guī)管控規(guī)范口腔印模材料存儲(chǔ)條件，將室溫固化型硅橡膠印模材轉(zhuǎn)移至專用冷藏柜（溫度22℃、濕度55%），避免因存儲(chǔ)不當(dāng)導(dǎo)致材料性能異常。

設(shè)備性能問題及時(shí)整改對(duì)3臺(tái)光源亮度不足的根管顯微鏡進(jìn)行檢修或更換，確保其亮度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值，保障細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察清晰，提升診療操作準(zhǔn)確性。耗材存儲(chǔ)與使用規(guī)范存儲(chǔ)環(huán)境嚴(yán)格管控針對(duì)室溫固化型硅橡膠印模材等敏感耗材，設(shè)置專用冷藏柜，將存儲(chǔ)溫度控制在≤25℃，濕度≤60%，并由護(hù)士每日記錄存儲(chǔ)環(huán)境參數(shù)，避免因存儲(chǔ)不當(dāng)導(dǎo)致材料性能改變，如固化時(shí)間延長(zhǎng)等問題。耗材使用前質(zhì)量核查建立耗材使用前核查制度，檢查包裝完整性、有效期及產(chǎn)品外觀，確保耗材符合臨床使用要求。對(duì)滅菌包裝破損、過期或性狀異常的耗材嚴(yán)禁使用，從源頭保障醫(yī)療安全。耗材使用記錄與追溯完善耗材使用登記制度，詳細(xì)記錄耗材名稱、規(guī)格、型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、使用患者信息及使用日期，實(shí)現(xiàn)耗材全流程可追溯，便于質(zhì)量問題追溯和召回管理。設(shè)備巡檢與問題整改機(jī)制

設(shè)備巡檢制度建立建立涵蓋根管顯微鏡、牙片機(jī)等12類設(shè)備的巡檢表，由設(shè)備管理員每周檢查1次，發(fā)現(xiàn)問題24小時(shí)內(nèi)報(bào)修，確保設(shè)備性能穩(wěn)定。

設(shè)備問題整改案例針對(duì)3臺(tái)根管顯微鏡光源亮度不足（僅為標(biāo)準(zhǔn)值60%-70%）及2臺(tái)牙片機(jī)參數(shù)校準(zhǔn)超期10個(gè)月的問題，及時(shí)聯(lián)系廠家完成維修與校準(zhǔn)，保障診療精度。

耗材存儲(chǔ)規(guī)范優(yōu)化將室溫固化型硅橡膠印模材從治療臺(tái)抽屜（溫度28℃、濕度70%）轉(zhuǎn)移至專用冷藏柜（溫度22℃、濕度55%），避免因存儲(chǔ)環(huán)境不當(dāng)導(dǎo)致材料固化時(shí)間延長(zhǎng)。

長(zhǎng)效管理機(jī)制保障制定設(shè)備校準(zhǔn)計(jì)劃（每6個(gè)月1次），存儲(chǔ)環(huán)境每日由護(hù)士記錄，形成“巡檢-報(bào)修-整改-記錄”閉環(huán)管理，確保設(shè)備與耗材處于最佳狀態(tài)。病歷書寫質(zhì)量提升06病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與執(zhí)行

規(guī)范培訓(xùn)：提升病歷書寫能力組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，邀請(qǐng)病案室專家授課，重點(diǎn)講解主訴、檢查記錄、知情同意書書寫要點(diǎn)，提升醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范性。

質(zhì)控檢查：強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理設(shè)置病歷質(zhì)控員，由2名高年資醫(yī)師輪值，每日抽查30份門診病歷、5份住院病歷，問題病歷當(dāng)日反饋并整改，確保病歷質(zhì)量。

問題整改：解決病歷書寫突出問題針對(duì)門診病歷主訴描述模糊、檢查記錄不完整、知情同意書簽署不規(guī)范等問題，通過專項(xiàng)整改，提升病歷書寫甲級(jí)率，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量。病歷質(zhì)控常見問題與改進(jìn)病歷書寫規(guī)范性問題門診病歷主訴描述模糊，如"牙齒疼痛"未注明性質(zhì)，"牙齦出血"未記錄持續(xù)時(shí)間，抽查病歷中此類問題占比22%；14份牙周病病歷未記錄牙周探診深度（PD）和臨床附著喪失（CAL）具體數(shù)值。知情同意書簽署不規(guī)范8份種植手術(shù)同意書未明確標(biāo)注種植體品牌、型號(hào)及骨結(jié)合失敗風(fēng)險(xiǎn)，僅籠統(tǒng)表述"存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)"，未充分保障患者知情權(quán)。病歷質(zhì)控改進(jìn)措施組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，邀請(qǐng)病案室專家授課；設(shè)置2名高年資質(zhì)控員，每日抽查30份門診病歷、5份住院病歷，問題病歷當(dāng)日反饋整改，12月起執(zhí)行。質(zhì)量問題分析與整改成效07年度質(zhì)量問題梳理與分類

診療流程規(guī)范性問題復(fù)雜病例多學(xué)科會(huì)診（MDT）制度執(zhí)行不到位，12例口腔頜面腫瘤聯(lián)合缺損病例中僅4例啟動(dòng)MDT；部分年輕醫(yī)師對(duì)《牙體牙髓病診療指南（2023版）》掌握不熟練，76份根管治療病歷中11例未按指南進(jìn)行術(shù)前X線根尖定位；種植修復(fù)患者隨訪管理薄弱，92例種植手術(shù)中僅58例完成3個(gè)月復(fù)查，24例失訪。

質(zhì)量控制體系運(yùn)行問題科室質(zhì)控小組月度檢查流于形式，9月質(zhì)控記錄顯示"無(wú)菌操作合格率100%"，但現(xiàn)場(chǎng)抽查發(fā)現(xiàn)3名護(hù)士取模時(shí)未更換手套；病例討論質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，15次科內(nèi)病例討論記錄中7次未記錄參與人員職稱，5次分析過程無(wú)具體依據(jù)，3次未明確后續(xù)觀察指標(biāo)。

醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)手機(jī)頭清洗消毒流程不規(guī)范，20支高速手機(jī)中5支未酶洗浸泡、3支干燥不徹底；診療操作前手衛(wèi)生執(zhí)行率僅82%，年輕醫(yī)師（從業(yè)≤3年）低至75%；口腔科專用器械滅菌生物監(jiān)測(cè)頻次不足，9-10月應(yīng)每周1次實(shí)際僅開展2次；醫(yī)療廢物分類有誤，治療室垃圾桶內(nèi)混放感染性廢物與生活垃圾，混放率達(dá)15%。

設(shè)備與耗材管理問題3臺(tái)根管顯微鏡光源亮度不足（僅為標(biāo)準(zhǔn)值的60%-70%）；2臺(tái)牙片機(jī)參數(shù)校準(zhǔn)超期10個(gè)月（應(yīng)每6個(gè)月校準(zhǔn)1次）；口腔印模材料存儲(chǔ)不符合要求（溫度28℃、濕度70%，說明書要求≤25℃、≤60%），導(dǎo)致2盒材料固化時(shí)間延長(zhǎng)。

病歷書寫質(zhì)量問題門診病歷主訴描述模糊（如"牙齒疼痛"未注明類型），抽查病歷中占比22%；14份牙周病病歷未記錄牙周探診深度（PD）和臨床附著喪失（CAL）具體數(shù)值；8份種植手術(shù)同意書未明確標(biāo)注種植體品牌、型號(hào)及骨結(jié)合失敗風(fēng)險(xiǎn)。

患者安全管理隱患老年患者椅位調(diào)節(jié)時(shí)部分醫(yī)護(hù)人員未全程攙扶，10月2日發(fā)生1例78歲患者腰部輕微扭傷；3例4-6歲患兒在等待區(qū)跑動(dòng)碰撞器械車，1例碰倒?jié)嵮罊C(jī)導(dǎo)致手柄落地污染；20例阻生牙拔除手術(shù)中5例未核對(duì)患者姓名、手術(shù)部位，3例未確認(rèn)麻醉方式。重點(diǎn)問題整改措施落實(shí)情況診療流程規(guī)范化整改建立復(fù)雜病例MDT會(huì)診臺(tái)賬，5類病例需提前24小時(shí)提交申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科參與審核，已于2025年11月30日前完成。每月組織2次臨床指南培訓(xùn)，12月起實(shí)施，每季度考核，未達(dá)標(biāo)者暫停獨(dú)立診療資格。開發(fā)電子隨訪系統(tǒng)，設(shè)置術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月自動(dòng)提醒，責(zé)任護(hù)士跟蹤，2025年12月15日前上線運(yùn)行。質(zhì)量控制體系強(qiáng)化重組科室質(zhì)控小組，由科主任任組長(zhǎng)，3名高年資醫(yī)師、2名護(hù)士長(zhǎng)任組員，修訂質(zhì)控檢查清單，新增12項(xiàng)細(xì)化指標(biāo)，2025年11月20日前完成。每月召開質(zhì)控分析會(huì)，通報(bào)問題案例并制定改進(jìn)措施，會(huì)議記錄經(jīng)科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，2025年12月起執(zhí)行。院感管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)消除更新手機(jī)頭清洗消毒SOP，增加酶洗5分鐘、高壓氣槍干燥30秒步驟，2025年11月25日前完成全員培訓(xùn)考核。治療臺(tái)旁安裝手衛(wèi)生感應(yīng)液器，監(jiān)控自動(dòng)統(tǒng)計(jì)執(zhí)行率，對(duì)連續(xù)2周低于90%人員專項(xiàng)培訓(xùn)，2025年12月10日前完成設(shè)備安裝?？谇豢茖Ｓ闷餍禍缇锉O(jiān)測(cè)頻次調(diào)整為每周2次（周一、周四），2025年11月20日起實(shí)施。開展醫(yī)療廢物分類培訓(xùn)，治療室設(shè)置雙分類垃圾桶并標(biāo)注標(biāo)識(shí)，2025年11月30日前完成。設(shè)備與耗材管理優(yōu)化建立設(shè)備巡檢表，設(shè)備管理員每周檢查1次，發(fā)現(xiàn)問題24小時(shí)內(nèi)報(bào)修，2025年11月20日前完成表格制定。聯(lián)系廠家對(duì)超期牙片機(jī)進(jìn)行參數(shù)校驗(yàn)，2025年11月22日前完成，并重新制定每6個(gè)月校準(zhǔn)計(jì)劃。調(diào)整印模材料存儲(chǔ)至專用冷藏柜（溫度22℃、濕度55%），2025年11月17日前完成，存儲(chǔ)環(huán)境每日由護(hù)士記錄。病歷書寫質(zhì)量提升邀請(qǐng)病案室專家授課，開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)講解主訴、檢查記錄、知情同意書書寫要點(diǎn)，2025年11月20日完成。設(shè)置病歷質(zhì)控員，每日抽查30份門診病歷、5份住院病歷，問題病歷當(dāng)日反饋整改，2025年12月起執(zhí)行。患者安全保障措施制定特殊人群診療陪護(hù)流程，老年患者由護(hù)士全程攙扶，兒童患者家長(zhǎng)需全程在診椅旁陪同，2025年11月25日前完成培訓(xùn)。候診區(qū)增設(shè)安全提示標(biāo)識(shí)，如"請(qǐng)照看好兒童，勿跑動(dòng)""老年患者請(qǐng)扶好扶手"。整改成效數(shù)據(jù)對(duì)比分析

診療規(guī)范性提升復(fù)雜病例MDT會(huì)診率從33%（12例中4例）提升至100%，根管治療術(shù)前X線根尖定位符合率從85.5%（76例中65例）提升至100%，種植修復(fù)患者3個(gè)月復(fù)查率從63%（92例中58例）提升至95%以上。

質(zhì)量控制體系優(yōu)化科室質(zhì)控檢查問題發(fā)現(xiàn)率從0提升至25%（如無(wú)菌操作不規(guī)范問題），病例討論記錄完整率從40%（15次中6次）提升至100%，新增12項(xiàng)細(xì)化質(zhì)控指標(biāo)并落實(shí)閉環(huán)管理。

院感防控效果顯著手機(jī)頭酶洗浸泡執(zhí)行率從75%（20支中15支）提升至100%，手衛(wèi)生依從性從82%提升至95%，年輕醫(yī)師手衛(wèi)生執(zhí)行率從75%提升至92%，醫(yī)療廢物混放率從15%降至0。

設(shè)備與病歷質(zhì)量改善根管顯微鏡光源亮度達(dá)標(biāo)率從0提升至100%，牙片機(jī)參數(shù)校準(zhǔn)及時(shí)率從0提升至100%，門診病歷甲級(jí)率從78%提升至98.5%，知情同意書規(guī)范簽署率從89.5%（76例中68例）提升至100%。2026年醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃08重點(diǎn)工作任務(wù)與目標(biāo)設(shè)定

01深化亞?？平ㄔO(shè)，提升疑難病例救治能力引進(jìn)口腔腫瘤專業(yè)副主任醫(yī)師，增設(shè)頭頸腫瘤MDT門診，目標(biāo)將口腔癌等復(fù)雜病例外轉(zhuǎn)率降至5%以內(nèi)；購(gòu)置熒光導(dǎo)航設(shè)備，提升腫瘤切除精準(zhǔn)度，計(jì)劃開展20例以上口腔惡性腫瘤手術(shù)。

02強(qiáng)化科研轉(zhuǎn)化，推動(dòng)臨床應(yīng)用成果產(chǎn)出加快“可降解口腔修復(fù)膜”動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)程，力爭(zhēng)2026年啟動(dòng)臨床試驗(yàn)；加強(qiáng)與醫(yī)療器械企業(yè)合作，推動(dòng)“可調(diào)節(jié)式活動(dòng)義齒基托”等專利技術(shù)的量產(chǎn)上市。

03推進(jìn)信息化建設(shè)，提升診療效率與整合度完善患者電子病歷與CBCT、模型掃描等檢查結(jié)果的整合系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享與高效調(diào)閱，減少重復(fù)檢查，縮短患者就診時(shí)間。

04加強(qiáng)年輕醫(yī)師培養(yǎng)，提高疑難病例處理能力通過高