中心靜脈導管操作與維護標準流程中心靜脈導管（CentralVenousCatheter，CVC）作為急危重癥救治、腫瘤化療及長期靜脈治療的核心通路，其操作規(guī)范性與維護質(zhì)量直接決定導管使用壽命及患者安全。規(guī)范的操作流程可降低穿刺并發(fā)癥風險，科學的維護策略能有效預(yù)防導管相關(guān)感染、血栓等不良事件。本文結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，梳理CVC操作與維護的標準流程，為臨床醫(yī)護人員提供實用參考。一、操作前準備（一）患者評估1.病情評估：明確置管目的（如補液、血管活性藥物輸注、血液凈化等），評估生命體征穩(wěn)定性。若存在嚴重循環(huán)衰竭或休克，需先改善循環(huán)再操作。2.凝血功能評估：檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等。若存在嚴重凝血功能障礙（如血小板＜50×10?/L、INR＞2.0），需權(quán)衡出血與導管需求，必要時聯(lián)合血液科制定干預(yù)方案。3.穿刺部位評估：通過視診、觸診結(jié)合超聲（條件允許時），評估頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈的解剖結(jié)構(gòu)、血管直徑及通暢性，避開感染、損傷、瘢痕或放療區(qū)域。（二）物品準備1.導管選擇：根據(jù)置管時長、治療需求選擇導管類型。短期（＜2周）可選用單腔或雙腔聚氨酯導管；長期（＞2周）或高滲藥物輸注宜選硅膠材質(zhì)導管，或經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）。2.無菌物品：中心靜脈穿刺包（含穿刺針、導絲、擴張器、導管、縫合針/線等）、無菌手套、治療巾、孔巾；消毒劑（2%氯己定醇或0.5%碘伏，嬰幼兒可選用0.5%碘伏）；超聲引導設(shè)備（含無菌探頭套）、無菌超聲凝膠。3.輔助物品：1%利多卡因（局部麻醉）、生理鹽水（沖管）、肝素鹽水（封管備用，濃度依導管類型選擇10-100U/ml）、無菌透明敷貼、無針輸液接頭。（三）環(huán)境與人員準備1.環(huán)境：選擇清潔、光線充足的操作間，操作前30分鐘關(guān)閉門窗，采用空氣消毒機或紫外線消毒30分鐘，控制室內(nèi)人員流動。2.人員：操作醫(yī)師需具備獨立中心靜脈穿刺資質(zhì)，護士協(xié)助準備物品、監(jiān)測生命體征；操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（流動水七步洗手法或含醇手消劑揉搓≥15秒），穿戴口罩、帽子、無菌手術(shù)衣、無菌手套。二、操作流程（以超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺為例）（一）體位擺放患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)（若穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，頭偏向左側(cè)），肩下墊薄枕使頸部伸展。若存在呼吸困難或顱內(nèi)高壓，可適當調(diào)整體位但需保證穿刺視野清晰。（二）穿刺點定位超聲探頭涂抹無菌凝膠，套無菌探頭套后，沿胸鎖乳突肌中點（或外側(cè)緣）與鎖骨上緣1-2cm交點區(qū)域，橫向或縱向掃查頸內(nèi)靜脈，確認血管位置、直徑及與頸動脈的解剖關(guān)系（頸內(nèi)靜脈通常位于頸動脈外側(cè)，呈可壓縮的無回聲結(jié)構(gòu)）。（三）消毒與鋪巾以穿刺點為中心，用2%氯己定醇（或0.5%碘伏）由內(nèi)向外螺旋式消毒，直徑≥20cm（嬰幼兒≥15cm），待消毒劑自然干燥。鋪無菌孔巾，暴露穿刺區(qū)域，超聲探頭再次用無菌巾包裹或更換無菌探頭套。（四）局部麻醉與穿刺1.麻醉：用1%利多卡因在穿刺點皮內(nèi)、皮下及血管周圍逐層浸潤麻醉，回抽無血后推注，減少患者痛感。2.穿刺：持穿刺針（連接5ml注射器，抽滿生理鹽水），在超聲引導下，以與皮膚呈30°-45°角進針，針尖指向同側(cè)乳頭，實時觀察超聲圖像。當針尖進入血管腔（可見無回聲的血管內(nèi)出現(xiàn)強回聲針尖），回抽見暗紅色血液，確認進入靜脈。（五）導絲與導管置入1.導絲置入：固定穿刺針，移除注射器，沿針腔緩慢置入導絲（導絲頭端軟段全部進入血管，避免過硬部分損傷血管），退出穿刺針，注意導絲外露部分始終保持無菌。2.擴皮：沿導絲置入擴張器，旋轉(zhuǎn)推進擴張皮下組織及血管入口，退出擴張器，保留導絲。3.導管置入：將導管沿導絲送入血管，深度依患者體型及置管目的調(diào)整（成人頸內(nèi)靜脈置管通常尖端位于上腔靜脈下段，距右心房入口1-2cm，可通過體表標志或胸片確認），退出導絲，連接注射器回抽血液確認導管通暢。（六）固定與敷料覆蓋1.固定：采用縫合固定（將導管翼與皮膚用不可吸收縫線縫合）或無菌透明敷貼（帶膠底盤）固定，確保導管無張力、無打折。2.敷料：覆蓋無菌透明敷貼（如3MTegaderm），邊緣與皮膚貼合緊密，標注置管日期、時間及操作者姓名。（七）操作后確認1.影像學檢查：置管后立即行胸部X線檢查，確認導管尖端位置（上腔靜脈內(nèi)，避開右心房）。若位置異常需調(diào)整或重新置管。2.標本送檢：若需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），可連接測壓裝置；若懷疑感染高風險，可留取導管尖端血培養(yǎng)（置管后24小時內(nèi)不建議常規(guī)留取，除非有感染征象）。三、維護流程（一）沖管與封管1.沖管時機：每次輸液前、輸液后、給藥后（尤其是輸注血制品、脂肪乳、高滲溶液后），需用生理鹽水沖管，清除導管腔內(nèi)殘留藥液，避免藥物相互作用。2.沖管方法：使用10ml及以上注射器（避免小注射器壓力過大損傷導管），采用“脈沖式”沖管（推一下停一下，形成湍流清潔導管壁），沖管液量≥導管系統(tǒng)容積（導管+接頭容積）的2倍。3.封管：輸液結(jié)束后，用肝素鹽水（濃度10-100U/ml）正壓封管，封管液量需充滿導管系統(tǒng)（導管+接頭），邊推注邊拔注射器，確保導管腔內(nèi)保持正壓，防止血液回流。（二）敷料與接頭維護1.敷料更換：無菌透明敷貼：每7天更換1次，若敷料污染、松動、卷邊或滲液，立即更換。無菌紗布敷料：每2天更換1次（僅用于穿刺部位滲血或?qū)ν该鞣筚N過敏者）。更換時嚴格無菌操作，觀察穿刺點有無紅腫、滲液、結(jié)痂，若有異常分泌物，留取標本送檢。2.接頭維護：無針輸液接頭每周更換1次，或在污染、回血、輸液接頭損壞時更換。連接或斷開輸液裝置前，用75%酒精或2%氯己定醇棉片摩擦接頭表面15秒，待干后再操作，避免殘留消毒劑進入導管。（三）導管使用規(guī)范1.輸液順序：優(yōu)先輸注高滲、粘稠液體（如脂肪乳、白蛋白），再輸注等滲溶液，最后輸注血液制品；不同藥物之間用生理鹽水沖管，避免配伍禁忌。2.速度與壓力：根據(jù)導管類型調(diào)整輸液速度，普通CVC避免用于高壓注射（如CT增強造影），若需高壓注射，需選用耐高壓導管。3.禁止操作：嚴禁在導管內(nèi)抽血（除非特殊設(shè)計的導管）、輸注未經(jīng)稀釋的藥物（如濃氯化鉀），避免導管堵塞或破裂。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）導管相關(guān)血流感染（CRBSI）1.預(yù)防：嚴格無菌操作（包括手衛(wèi)生、皮膚消毒、敷料管理），盡量選擇鎖骨下或頸內(nèi)靜脈（股靜脈感染風險較高），縮短置管時間。2.處理：出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象時，立即拔除導管，留取導管尖端（5cm）及外周血培養(yǎng)；根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，必要時超聲評估有無血栓性靜脈炎。（二）導管相關(guān)性血栓1.預(yù)防：高風險患者（如腫瘤、臥床、高凝狀態(tài)）可預(yù)防性使用低分子肝素或抗凝劑沖管；規(guī)范沖管，避免血液殘留。2.處理：超聲或血管造影確診血栓后，評估血栓范圍及癥狀（如肢體腫脹、疼痛），輕者可抗凝治療（如低分子肝素），重者需溶栓（如尿激酶）或手術(shù)取栓，必要時拔除導管。（三）導管移位或脫出1.預(yù)防：妥善固定導管，告知患者及家屬避免劇烈活動或牽拉導管；定期觀察導管外露長度（頸內(nèi)靜脈置管通常外露3-5cm）。2.處理：若導管部分脫出，評估尖端位置（胸片或超聲），若仍在上腔靜脈內(nèi)，可重新固定；若脫出至外周靜脈或體外，需重新置管。（四）穿刺部位滲血或血腫1.預(yù)防：穿刺前評估凝血功能，穿刺后按壓穿刺點5-10分鐘（凝血功能異常者延長至15分鐘）。2.處理：少量滲血可局部加壓包扎，冷敷（24小時內(nèi)）；大量血腫需超聲評估，必要時穿刺抽吸或手術(shù)清除，同時糾正凝血功能。五、質(zhì)量控制與管理（一）培訓與考核醫(yī)療機構(gòu)需定期組織中心靜脈導管操作與維護培訓，涵蓋理論知識（解剖、感染防控）、操作技能（超聲引導穿刺、沖封管技術(shù)），考核通過后方可獨立操作。（二）流程優(yōu)化基于循證醫(yī)學證據(jù)（如INS《靜脈輸液治療實踐標準》、CDC《導管相關(guān)感染預(yù)防指南》），定期更新操作與維護流程，納入多學科意見（感染科、血液科、超聲科）。（三）不良事件上報建立導管相關(guān)不良事件（感染、血栓、脫管等）上報制度，分析事件原因（如操作不規(guī)范、維護不到位），制定改進措施，持續(xù)質(zhì)量改進。（四）患者教育向患者及家屬發(fā)放維護手冊，講解導管保護