腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的診治總結(jié)2026一、腸結(jié)核概述腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染性疾病，常繼發(fā)于肺結(jié)核。近年來，由于HIV感染率增高、免疫抑制劑和生物制劑的廣泛使用等原因，部分人群免疫力低下，導(dǎo)致腸結(jié)核的發(fā)病有所增加。病因和發(fā)病機(jī)制病原菌及感染途徑90%以上的腸結(jié)核由人型結(jié)核分枝桿菌引起。主要感染途徑包括因呼吸道結(jié)核感染而吞下含菌痰液，或與開放性肺結(jié)核病人共餐被感染。該菌為抗酸菌，很少受胃酸影響，進(jìn)入腸道后多在回盲部引起病變。這是因?yàn)楹Y(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留，增加局部黏膜的感染機(jī)會(huì)，且回盲部富有淋巴組織，細(xì)菌易侵犯淋巴組織。少數(shù)因飲用帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。此外，本病也可由血行播散引起，見于粟粒性肺結(jié)核；或由腹（盆）腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。病理病變部位：腸結(jié)核最常見的部位是回盲部，也可累及末端回腸和結(jié)直腸。病理類型及特點(diǎn)潰瘍型腸結(jié)核：腸壁的集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡首先受累，表現(xiàn)為充血、水腫，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，并形成邊緣不規(guī)則、深淺不一的潰瘍。病灶可累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)，引起局限性結(jié)核性腹膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核。因病變腸段常與周圍組織發(fā)生粘連，多不發(fā)生急性穿孔，慢性穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺亦少見。在病變修復(fù)過程中，纖維組織增生和瘢痕形成可導(dǎo)致腸管狹窄。因潰瘍基底多有閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，較少發(fā)生大出血。增生型腸結(jié)核：病變多局限在回盲部，黏膜下層及漿膜層可有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突入腸腔。上述病變均可使腸腔狹窄，引起梗阻?；旌闲湍c結(jié)核：兼有上述兩種病變。臨床表現(xiàn)腹痛：多位于右下腹或臍周，間歇發(fā)作，餐后加重，常伴腹鳴，排便或肛門排氣后緩解。癥狀可能與進(jìn)餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎性狹窄腸段，引起腸痙攣或加重腸梗阻有關(guān)。大便習(xí)慣改變：潰瘍型腸結(jié)核常伴腹瀉，大便呈糊樣，不伴里急后重，有時(shí)腹瀉與便秘交替。增生型腸結(jié)核便秘癥狀多見，少數(shù)病人可有消化道出血。腹部腫塊：多位于右下腹，質(zhì)中、較固定、輕至中度壓痛，多見于增生型腸結(jié)核，而潰瘍型者亦可因病變腸段和周圍腸段、腸系膜淋巴結(jié)粘連形成腹塊。全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)：結(jié)核毒血癥癥狀多見于潰瘍型腸結(jié)核，為長(zhǎng)期不規(guī)則低熱、盜汗、消瘦、貧血、乏力和食欲缺乏。如同時(shí)有活動(dòng)性腸外結(jié)核也可呈弛張熱或稽留熱。并發(fā)癥以腸梗阻及合并結(jié)核性腹膜炎多見。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血沉多明顯增快，可作為評(píng)估結(jié)核病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一。大便中可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性均有助于本病的診斷。影像學(xué)檢查CT/MRI：腸道顯像見病變部位通常在回盲部附近，很少累及空腸，可見腹腔淋巴結(jié)中央壞死或鈣化等改變。潰瘍型腸結(jié)核，X線鋇劑灌腸可見鋇劑于病變腸段排空增快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段鋇劑充盈良好，稱為X線鋇劑激惹征；增生型者腸黏膜呈結(jié)節(jié)狀改變，腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。結(jié)腸鏡檢查：內(nèi)鏡下見病灶處黏膜充血水腫、環(huán)形潰瘍、回盲瓣固定開放、炎性息肉及腸腔狹窄等表現(xiàn)。病灶處活檢，發(fā)現(xiàn)肉芽腫、干酪樣壞死或抗酸桿菌，可以確診本病。黏膜組織聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（TB-qPCR）陽性可協(xié)助診斷。診斷以下情況應(yīng)考慮本?。褐星嗄瓴∪擞心c外結(jié)核。有腹痛、腹瀉、便秘等癥狀；右下腹壓痛、腹塊或原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥癥狀。X線鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)激惹征或其他影像學(xué)提示潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。如腸黏膜活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫，具確診意義；活檢組織中找到抗酸桿菌，TB-qPCR和培養(yǎng)陽性有助診斷。對(duì)高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療2-6周癥狀明顯改善，2-3個(gè)月后腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn)，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。鑒別診斷克羅恩?。鸿b別困難者，可先行診斷性抗結(jié)核治療。手術(shù)探查和術(shù)后病理有助鑒別。腸結(jié)核與克羅恩病在腸外結(jié)核、病程、瘺管及腹腔膿腫、病變節(jié)段性分布、潰瘍形狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗結(jié)核治療效果、抗酸桿菌染色、干酪樣肉芽腫等方面存在差異。原發(fā)性腸道淋巴瘤：因病理類型不同臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，內(nèi)鏡下活組織病理檢查陽性率低，影像學(xué)檢查可見腹膜后和腸系膜淋巴結(jié)顯著腫大，免疫組織化學(xué)檢查可協(xié)助診斷，不少病例需經(jīng)手術(shù)后病理確診。阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有感染史，膿血便常見，糞便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)病原體。結(jié)腸鏡檢查有助鑒別診斷，相應(yīng)特效治療有效。其他：應(yīng)注意與右半結(jié)腸癌、傷寒、腸放線菌病等鑒別。治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：是本病治療的關(guān)鍵。藥物的選擇、用法、療程詳見第二篇第八章。治療藥物選擇需要兼顧安全性、有效性、耐受性和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，重視耐藥結(jié)核病個(gè)體化治療。對(duì)癥治療腹痛可用抗膽堿藥。攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。不完全性腸梗阻病人需進(jìn)行胃腸減壓。手術(shù)治療：適應(yīng)證包括完全性腸梗阻或不完全性腸梗阻內(nèi)科治療無效者；急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；診斷困難需開腹探查者。病人教育應(yīng)多休息，避免合并其他感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)腸道梗阻情況，選擇暫時(shí)禁飲食或給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。按時(shí)服藥，堅(jiān)持全療程治療。定期隨訪，評(píng)價(jià)療效，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。預(yù)后：本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時(shí)治療。當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可痊愈，預(yù)后良好。預(yù)防加強(qiáng)肺結(jié)核早期診斷和治療。重視奶制品和餐具的消毒。講究日常衛(wèi)生，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。二、結(jié)核性腹膜炎概述結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，可見于任何年齡，以中青年多見，男女之比約為1∶2。病因和發(fā)病機(jī)制本病多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病，主要感染途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，少數(shù)可由淋巴、血行播散引起粟粒性結(jié)核性腹膜炎。病理按病理特點(diǎn)可分為滲出、粘連、干酪三種類型，前兩型多見，三者可混合存在。滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，可伴黃（灰）白色細(xì)小、可融合結(jié)節(jié)，腹腔積液通常呈草黃色或淡血性，偶為乳糜性。粘連型：大量纖維組織增生和蛋白沉積使腹膜、腸系膜明顯增厚，腸?一帶相互粘連時(shí)可發(fā)生腸梗阻。干酪型：多由滲出型或粘連型演變而來，可兼具上述兩型病理特點(diǎn)，并發(fā)癥常見，以干酪壞死病變?yōu)橹?，壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中，形成結(jié)核性膿腫，病灶可累及鄰近器官，如穿透空腔臟器或腹壁可形成竇道或瘺管。臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核毒血癥常見，主要表現(xiàn)為低熱或中等熱，呈弛張熱或稽留熱，可有盜汗。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒性肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重的結(jié)核病病人。后期常有營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。腹痛：常位于臍周、下腹或全暗，呈持續(xù)或陣發(fā)性隱痛，偶可表現(xiàn)為急腹癥，因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔引起。腹脹：常有腹脹感，伴腹部膨隆，因結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂所致。如有腹腔積液，一般以少量至中量多見。腹壁柔韌感：常有揉面感，系腹膜受刺激或因慢性炎癥而增厚、腹壁肌張力增高、腹壁與腹腔內(nèi)臟器粘連引起的腹壁觸診感覺，并非特征性體征。腹部壓痛多較輕，如壓痛明顯且有反跳痛時(shí)，提示干酪型結(jié)核性腹膜炎。腹部腫塊：多見于粘連型或干酪型，以臍周為主。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸袢或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不整，表面不平，可呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小，可伴壓痛。其他：腹瀉常見，一般3-4次/日，大便多呈糊樣，多由腹膜炎所致的腸功能紊亂引起，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，可并發(fā)腸梗阻、腸瘺及腹腔膿腫等。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查：可有輕度至中度貧血，有腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或干酪型病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。病變活動(dòng)時(shí)血沉增快。結(jié)核菌素試驗(yàn)及γ-干擾素釋放試驗(yàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性有助于本病診斷。γ-干擾素釋放試驗(yàn)具有較高陰性預(yù)測(cè)值和敏感性，但特異性欠佳。腹腔積液檢查：腹腔積液多為草黃色滲出液，靜置后可自然凝固，少數(shù)為渾濁或淡血性，偶見乳糜性。比重一般超過1.016，蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)陽性，定量在30g/L以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過500×106/L，以淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主。但有時(shí)因低白蛋白血癥，腹腔積液蛋白含量減少，檢測(cè)血清腹腔積液白蛋白梯度（serumascitesalbumingradient，SAAG）＜11g/L有助于診斷。腹腔積液腺苷脫氨酶（ADA）活性常增高，但需排除惡性腫瘤，如ADA同工酶ADA2升高則對(duì)本品診斷有一定特異性。腹腔積液普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率低，腹腔積液濃縮后行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種可明顯提高陽性率。腹部影像學(xué)檢查：超聲、CT、磁共振可見增厚的腹膜、腹腔積液、腹腔內(nèi)包塊及瘺管。腹部X線平片可見腸系膜淋巴結(jié)鈣化影。X線造影可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。腹腔鏡檢查：適用于診斷有困難者。鏡下可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，腹腔內(nèi)條索狀或幕狀粘連；組織病理檢查有確診價(jià)值。腹腔鏡檢查禁用于有廣泛腹膜粘連者。診斷中青年病人，有結(jié)核感染史或接觸史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹腔積液、腹壁柔韌感或腹部包塊；腹腔積液為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，ADA（尤其是ADA2）明顯增高；影像減檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連、腹膜增厚、腸梗阻或散在鈣化點(diǎn)；結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。有以下情況應(yīng)考慮本病：典型病例可作出臨床診斷，予以抗結(jié)核治療有效時(shí)可確診。不典型病例，在排除禁忌證后，可行腹腔鏡檢查并取活檢。鑒別診斷腹腔惡性腫瘤：包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。如腹腔積液找到癌細(xì)胞，腹腔腫瘤可確診。腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查為陰性時(shí)可依靠影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)灶。肝硬化腹腔積液：多為漏出液，SAAG≥11g/L，且腹腔積液白蛋白＜25g/L，伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)。合并原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)腹腔積液可為滲出液，但腹腔積液以多形核細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陽性。如腹腔積液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高但以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，而有結(jié)核病史、接觸史或伴有其他器官結(jié)核病灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能。其他疾病引起的腹腔積液：如慢性胰源性腹腔積液、結(jié)締組織病、Meigs綜合征、布-加（Budd-Chiari）綜合征及縮窄性心包炎等。以腹腔積液為主要表現(xiàn)者以腹部包塊為主要表現(xiàn)者：根據(jù)腹部包塊的部位、性狀與腹部腫瘤（肝癌、結(jié)腸癌、卵巢癌等）及克羅恩病等鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：需與引起長(zhǎng)期發(fā)熱的其他疾病鑒別。以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛，需與其他可引起急腹癥的原因鑒別。治療營(yíng)養(yǎng)支持治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：對(duì)粘連或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶，應(yīng)聯(lián)合用藥，適當(dāng)延長(zhǎng)療程。原則為早期、3-4種藥物聯(lián)合、不間斷連續(xù)用藥及足夠療程。常用方案有多種，如INH+RFP+PZA或以EMB、SM替代其中之一，服用2月，以INH+RFP維持1年；標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián):INH+RFP+PZA+EMB/SM治療1年。腹腔穿刺治療：大量腹腔積液時(shí)，可適當(dāng)放腹