慢性疾病患者腹瀉診療流程指南慢性疾病患者（如糖尿病、慢性腎臟病、心血管疾病、自身免疫性疾病等）因基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、長期藥物干預(yù)、免疫功能紊亂及營養(yǎng)代謝異常等因素，腹瀉的發(fā)生機(jī)制更復(fù)雜、診療難度更高，且腹瀉可能進(jìn)一步加重基礎(chǔ)疾病負(fù)擔(dān)（如脫水誘發(fā)心衰加重、電解質(zhì)紊亂影響腎功能等）。因此，針對該群體的腹瀉需建立系統(tǒng)、個體化的診療流程，以優(yōu)化臨床結(jié)局。一、臨床評估：精準(zhǔn)識別腹瀉背景與特征（一）病史采集：追溯腹瀉的“全景信息”1.現(xiàn)病史細(xì)節(jié)需明確腹瀉的起病模式（急性起病多提示感染或藥物不良反應(yīng)，慢性遷延需考慮基礎(chǔ)病相關(guān)腸道病變）、頻率與性狀（水樣瀉提示滲透性/分泌性腹瀉，黏液膿血便指向感染或炎癥性腸病，脂肪瀉提示吸收不良）、伴隨癥狀（發(fā)熱、腹痛、嘔吐、體重下降等——發(fā)熱伴腹痛需警惕感染或缺血性腸病，體重下降結(jié)合慢性消耗性疾病需排查腫瘤）。例如，糖尿病患者若腹瀉伴餐后腹脹、便秘交替，需考慮糖尿病性胃腸自主神經(jīng)病變；慢性腎病患者腹瀉伴惡心、口中金屬味，需排查尿毒癥性腸炎。2.既往史與用藥史梳理基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿〔〕?、腎病分期、自身免疫病活動度），重點(diǎn)關(guān)注近期用藥：抗生素（如廣譜抗生素后1~2周出現(xiàn)腹瀉，需警惕艱難梭菌感染）、降糖藥（SGLT2抑制劑可能增加泌尿生殖道/腸道感染風(fēng)險，GLP-1受體激動劑偶發(fā)胃腸道反應(yīng)）、瀉藥（長期使用導(dǎo)致腸道動力紊亂）、免疫抑制劑（如他克莫司可致腹瀉，且增加機(jī)會性感染風(fēng)險）等。3.暴露史與生活史詢問近期飲食（不潔飲食、生冷食物、乳糖攝入等）、旅行史（疫區(qū)接觸史提示寄生蟲/特殊感染）、接觸史（家庭或社區(qū)內(nèi)腹瀉聚集提示諾如病毒等感染），以及吸煙、飲酒等習(xí)慣（吸煙可能加重炎癥性腸病腹瀉）。（二）體格檢查：捕捉“隱藏線索”生命體征：心率增快、血壓下降提示脫水或感染性休克（尤其老年、心血管病患者需警惕容量不足誘發(fā)心衰/心梗）；體溫升高結(jié)合腹痛，需排查感染或自身免疫病活動。脫水體征：皮膚彈性差、口腔黏膜干燥、眼窩凹陷（慢性腎病患者需結(jié)合水腫情況，避免過度補(bǔ)液）；兒童或老年患者需評估精神狀態(tài)（嗜睡提示重度脫水）。腹部體征：腸鳴音亢進(jìn)提示動力性腹瀉，壓痛反跳痛需排除急腹癥（如缺血性腸病、腸梗阻）；慢性肝病患者肝掌、蜘蛛痣合并腹瀉，需考慮門脈高壓性腸病?；A(chǔ)病相關(guān)體征：糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變體征（襪套樣感覺減退）、慢性腎病患者的貧血貌/水腫、自身免疫病患者的皮疹/關(guān)節(jié)畸形等，均有助于關(guān)聯(lián)腹瀉病因。（三）實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：明確“病理本質(zhì)”1.基礎(chǔ)篩查糞便檢查：常規(guī)+潛血（黏液膿血提示感染/炎癥，潛血陽性需排查腫瘤或缺血性腸病）；病原學(xué)檢測（細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗原/核酸、寄生蟲鏡檢，免疫抑制患者需加做艱難梭菌毒素檢測）。血液檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染或炎癥，嗜酸粒細(xì)胞升高提示寄生蟲或過敏）；血生化（電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、腎功能/肝功能異常，糖尿病患者需查糖化血紅蛋白評估血糖控制）；炎癥指標(biāo)（CRP、PCT——感染性腹瀉時PCT常升高，自身免疫病活動時CRP持續(xù)增高）。2.針對性檢查結(jié)合基礎(chǔ)病選擇：糖尿病患者查甲狀腺功能（排除甲亢性腹瀉）、胃泌素水平（排查胃泌素瘤）；慢性腎病患者查甲狀旁腺激素（甲旁亢可致腸道鈣吸收異常）；自身免疫病患者查自身抗體（如抗核抗體、ANCA，提示腸病相關(guān)自身免疫）；懷疑吸收不良者行糞便脂肪定量、維生素B??/葉酸水平檢測。3.影像學(xué)與內(nèi)鏡腹部超聲/CT（排查腸道外病變，如胰腺炎、肝膽疾病）；腸鏡（慢性腹瀉伴報警征象，如便血、體重下降，需排除腫瘤、炎癥性腸病，免疫抑制患者需警惕巨細(xì)胞病毒腸炎）。二、鑒別診斷：厘清“感染性vs非感染性”核心矛盾（一）感染性腹瀉：警惕“機(jī)會性感染”與“基礎(chǔ)病疊加”細(xì)菌感染：沙門氏菌、志賀菌（不潔飲食后急性起病，黏液膿血便）；艱難梭菌（抗生素使用史，腹瀉伴偽膜性腸炎，免疫抑制患者易重癥化）；結(jié)核分枝桿菌（慢性腹瀉伴低熱、盜汗，結(jié)核病史或接觸史）。病毒感染：諾如病毒（家庭/社區(qū)聚集，嘔吐+腹瀉）；輪狀病毒（兒童多見，水樣瀉）；巨細(xì)胞病毒（免疫抑制患者，腹瀉伴腹痛、潰瘍形成，需腸鏡+病理確診）。寄生蟲感染：賈第蟲（旅行者腹瀉，脂肪瀉）；阿米巴（果醬樣便，熱帶地區(qū)旅行史）；隱孢子蟲（免疫缺陷患者，慢性水樣瀉）。（二）非感染性腹瀉：聚焦“基礎(chǔ)病-藥物-腸道功能”三角關(guān)系1.藥物相關(guān)性腹瀉抗生素：破壞腸道菌群，除艱難梭菌外，也可致“抗生素相關(guān)性腹瀉”（非艱難梭菌型，表現(xiàn)為輕度水樣瀉）。降糖藥：SGLT2抑制劑（泌尿生殖道/腸道感染風(fēng)險）、二甲雙胍（乳酸酸中毒罕見，但腹瀉是常見副作用）、GLP-1受體激動劑（延緩胃排空，致腹瀉/便秘交替）。其他：ACEI（干咳同時偶發(fā)腹瀉，可能與腸道血管活性肽分泌有關(guān)）、瀉藥（長期使用導(dǎo)致“瀉藥性腸病”，腸道動力依賴）。2.基礎(chǔ)病直接累及腸道糖尿?。何改c自主神經(jīng)病變（腹瀉與便秘交替，夜間/餐后明顯）、糖尿病性腸?。ㄎ⒀懿∽冎履c黏膜缺血）。慢性腎臟?。耗蚨景Y性腸炎（毒素蓄積致腸黏膜水腫、分泌增加）、繼發(fā)性甲旁亢（腸道鈣吸收異常）。自身免疫病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（腸壁血管炎致缺血性腹瀉）、克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎（炎癥性腸病活動期腹瀉伴黏液膿血）。3.功能性與代謝性腹瀉功能性腹瀉：排除器質(zhì)性后，表現(xiàn)為慢性無痛性腹瀉，與精神壓力、腸道動力紊亂有關(guān)（需結(jié)合基礎(chǔ)病心理負(fù)擔(dān)評估）。吸收不良綜合征：慢性胰腺炎（脂肪瀉）、短腸綜合征（術(shù)后吸收面積減少）、乳糜瀉（麥膠蛋白過敏）。三、治療策略：“病因+對癥+基礎(chǔ)病管理”三維聯(lián)動（一）病因治療：靶向解除“腹瀉根源”感染性腹瀉：細(xì)菌感染：根據(jù)藥敏選擇抗生素（如喹諾酮類，但兒童、孕婦及腎功能不全者需調(diào)整；艱難梭菌感染首選甲硝唑或萬古霉素，嚴(yán)重者考慮糞菌移植）。病毒感染：以對癥為主，諾如病毒需補(bǔ)液防脫水，巨細(xì)胞病毒感染需更昔洛韋（免疫抑制患者需權(quán)衡免疫抑制強(qiáng)度）。寄生蟲感染：賈第蟲用甲硝唑，阿米巴用甲硝唑+氯喹。非感染性腹瀉：藥物相關(guān)：停用或調(diào)整可疑藥物（如SGLT2抑制劑換用其他降糖藥，二甲雙胍改為餐后服用）；抗生素相關(guān)性腹瀉（非艱難梭菌型）可補(bǔ)充益生菌（如布拉氏酵母菌）?；A(chǔ)病相關(guān)：糖尿病性腸病需嚴(yán)格控糖+營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺）；尿毒癥性腸炎需加強(qiáng)透析+腸道吸附劑（藥用炭）；自身免疫病活動需調(diào)整免疫抑制劑（如加用糖皮質(zhì)激素控制腸壁血管炎）。（二）對癥治療：平衡“緩解癥狀”與“基礎(chǔ)病安全”補(bǔ)液與電解質(zhì)管理：輕度脫水：口服補(bǔ)液鹽（糖尿病患者選擇無葡萄糖配方，慢性腎病患者限制鈉攝入）；重度脫水：靜脈補(bǔ)液（心血管病患者需控制速度，避免心衰加重；慢性腎病患者監(jiān)測血鉀、血磷，避免高鉀/高磷血癥）。止瀉藥物：洛哌丁胺：抑制腸道動力，適用于非感染性腹瀉（感染性腹瀉需先抗感染，否則可能加重毒素吸收）；蒙脫石散：吸附毒素，感染性與非感染性均可使用（需與其他藥物間隔2小時）。特殊情況：分泌性腹瀉（如血管活性腸肽瘤）需用生長抑素類似物；動力性腹瀉（如甲亢）需用β受體阻滯劑控制心率+止瀉。（三）支持治療：筑牢“營養(yǎng)-微生態(tài)”防線營養(yǎng)支持：吸收不良者：低脂、高蛋白、易消化飲食，補(bǔ)充維生素（如維生素B??、葉酸）、微量元素（鋅、鐵）；糖尿病患者：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免高滲性食物（如大量果汁）誘發(fā)滲透性腹瀉；慢性腎病患者：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，必要時腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（選腎病專用型）。微生態(tài)調(diào)節(jié)：益生菌：選擇菌株特異性（如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌），避免與抗生素同服（間隔2~4小時）；糞菌移植：難治性艱難梭菌感染或慢性功能性腹瀉的挽救性治療（需評估基礎(chǔ)病風(fēng)險，如免疫抑制患者感染風(fēng)險）。四、特殊人群管理：個體化應(yīng)對“高風(fēng)險場景”（一）糖尿病患者：警惕“腹瀉-血糖”惡性循環(huán)腹瀉時食欲下降，需調(diào)整降糖藥（暫停SGLT2抑制劑、減少胰島素劑量），避免低血糖；感染性腹瀉時血糖波動大，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測（每2~4小時一次），必要時靜脈補(bǔ)液+小劑量胰島素；慢性腹瀉伴神經(jīng)病變者，加用胰酶制劑改善消化，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。（二）慢性腎病患者：平衡“脫水-水腫”與“電解質(zhì)紊亂”輕度腹瀉優(yōu)先口服補(bǔ)液（選低鉀、低磷配方），重度腹瀉靜脈補(bǔ)液需限鈉、限液（根據(jù)尿量調(diào)整）；監(jiān)測血鉀（腹瀉易低鉀，但慢性腎病患者易高鉀，需動態(tài)評估）、血磷（腹瀉致磷丟失，需結(jié)合透析情況調(diào)整）；尿毒癥性腸炎需增加透析頻次（如每周4次血液透析），清除毒素。（三）免疫抑制患者：“早診斷、慎用藥”降低感染風(fēng)險腹瀉伴發(fā)熱需立即行病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)、糞便宏基因組測序），盡早啟動經(jīng)驗(yàn)性抗感染（覆蓋真菌、病毒、特殊細(xì)菌）；避免使用可能加重免疫抑制的止瀉藥（如洛哌丁胺在嚴(yán)重感染時慎用，防止毒素滯留）；巨細(xì)胞病毒腸炎需更昔洛韋+免疫抑制劑減量（需多學(xué)科會診權(quán)衡）。（四）老年患者：“簡化方案、加強(qiáng)監(jiān)測”減少不良事件多藥聯(lián)用者需排查藥物相互作用（如地高辛與止瀉藥可能影響吸收），優(yōu)先選擇單一止瀉藥物；脫水風(fēng)險高，需每日評估體重、尿量（體重下降>2%提示脫水）；認(rèn)知障礙者需家屬協(xié)助記錄腹瀉次數(shù)、性狀，避免延誤治療。五、隨訪與預(yù)防：長期管理“腹瀉-基礎(chǔ)病”雙向影響（一）隨訪策略：動態(tài)調(diào)整治療方案短期隨訪（1~2周）：評估腹瀉緩解情況（次數(shù)、性狀）、基礎(chǔ)病控制（血糖、血壓、腎功能）、藥物不良反應(yīng)（如益生菌是否致腹脹）。長期隨訪（1~3月）：慢性腹瀉患者需復(fù)查腸鏡（如炎癥性腸?。I養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白、維生素水平），調(diào)整基礎(chǔ)病治療（如糖尿病患者優(yōu)化降糖方案，減少腹瀉誘因）。（二）預(yù)防措施：從“飲食-用藥-基礎(chǔ)病”多維度干預(yù)飲食管理：避免生冷、不潔、高脂食物；乳糖不耐受者選低乳糖飲食；糖尿病患者少食多餐，控制碳水化合物攝入。用藥依從性：避免自行加用瀉藥、抗生素，基礎(chǔ)病藥物需遵醫(yī)囑調(diào)整（如降壓藥更換為非腹瀉相關(guān)劑型）。感染防控：勤洗手、避免接觸腹瀉