概述

病因、誘因與分類

發(fā)病機制

機體代償反應(yīng)

臨床表現(xiàn)的病生基礎(chǔ)

防治的病生基礎(chǔ)心功能不全1心功能不全(

cardiacinsufficiency)心泵功能(心舒縮功能)完全代償階段(滿足機體需要)失代償階段(不能滿足需要)心輸出量

心力衰竭2心力衰竭心輸出量絕對或相對減少不能滿足機體代謝需要致病因素心臟收縮和/或舒張功能障礙(heartfailure)3充血性心力衰竭（p202)鈉、水潴留血容量增加心腔擴大靜脈淤血組織水腫心功能不全(congestiveheartfailure,CHF)4

概述

病因、誘因與分類

發(fā)病機制

機體代償反應(yīng)

臨床表現(xiàn)的病生基礎(chǔ)

防治的病生基礎(chǔ)心功能不全5

分類*按起病及發(fā)展速度*按心輸出量高低*按發(fā)病部位*按病情嚴(yán)重程度*按舒縮功能障礙

6*按心輸出量高低低輸出量性心力衰竭(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

分類7低輸出量型心衰后高輸出量型心衰前高輸出量型心衰后正常心輸出量正常人(低輸出量型心衰前)8*心肌舒縮功能障礙

病因*心臟負荷過度9*心肌舒縮功能障礙心肌病變?nèi)毖毖鮒itB1缺乏心肌炎心肌病心肌梗死等心肌代謝異常

病因10*心臟負荷過度壓力負荷(后負荷)過度容量負荷(前負荷)過度

病因11壓力負荷高血壓;主動脈瓣狹窄;肺動脈高壓等*心臟負荷過度

病因12容量負荷

瓣膜閉鎖不全;高動力循環(huán)等*心臟負荷過度

病因壓力負荷13壓力負荷(后負荷)過度繼發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌肥大容量負荷(前負荷)過度*心臟負荷過度

病因14*妊娠與分娩*全身感染*心律失常*電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂*其它

誘因15

概述

分類、病因與誘因

發(fā)病機制

機體代償反應(yīng)

臨床表現(xiàn)的病生基礎(chǔ)

防治的病生基礎(chǔ)心功能不全1617明帶明帶暗帶肌節(jié)肌球蛋白（橫橋）肌節(jié)結(jié)構(gòu)粗肌絲細肌絲肌節(jié)肌動蛋白肌鈣蛋白向肌球蛋白Ca2+ATP酶M線Z線Z線18正常心肌的舒縮過程

“滑行學(xué)說”心肌收縮心肌舒張19

心肌進行正常舒縮須具備條件：*能量代謝正常*

Ca2+運轉(zhuǎn)正常*正常的心肌結(jié)構(gòu)20*心肌收縮性減弱心肌收縮相關(guān)蛋白改變心肌能量代謝紊亂心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙

發(fā)病機制21收縮相關(guān)蛋白質(zhì)改變*心肌收縮性減弱心肌細胞死亡壞死凋亡缺血缺氧、感染、中毒-心肌細胞數(shù)量減少

發(fā)病機制22收縮相關(guān)蛋白質(zhì)改變*心肌收縮性減弱-心肌細胞數(shù)量減少

發(fā)病機制-心肌結(jié)構(gòu)改變細胞水平組織水平23收縮相關(guān)蛋白質(zhì)改變*心肌收縮性減弱-心肌細胞數(shù)量減少

發(fā)病機制-心肌結(jié)構(gòu)改變-心室擴張24能量代謝紊亂*心肌收縮性減弱-能量生成障礙

發(fā)病機制-能量儲存障礙-能量利用障礙25-能量利用障礙心肌過度肥大(大鼠）肌球蛋白頭部ATP酶活性降低同工酶活性：

V1>V2>V3(αα)(αβ)(ββ)原因影響機制(V1

V3型)26-能量利用障礙心肌過度肥大（人）肌球蛋白頭部ATP酶活性降低調(diào)節(jié)蛋白改變：MLC-1的胎兒同工型↑TnT4

↑原因影響機制27心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙*心肌收縮性減弱

發(fā)病機制關(guān)鍵：Ca2+轉(zhuǎn)運、分布異常28靜息興奮-收縮(去極化)

舒張(復(fù)極化)10-7mol/L正常興奮-收縮耦聯(lián)10-5mol/L10-7mol/L29-肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運功能障礙-胞外Ca2+內(nèi)流障礙-肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙

發(fā)病機制*心肌收縮性減弱心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙30-肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運功能障礙肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量

肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量

肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力

31

肥大心肌

NE

受體

“受體操縱性”鈣通道開放

Ca2+內(nèi)流

高血鉀-胞外Ca2+內(nèi)流障礙32

酸中毒胞漿Ca2+濃度不夠肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合活性下降

H+與Ca2+競爭結(jié)合肌鈣蛋白

-肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙33

基本機制：心肌舒縮功能障礙*心肌收縮性減弱*心室舒張功能異常*心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)34

*心室舒張功能異常鈣離子復(fù)位延緩肌球肌動蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢能減少心室順應(yīng)性降低35

鈣離子復(fù)位延緩胞膜鈣泵胞漿[Ca2+]

10-7mol/LCa2+與肌鈣蛋白解離難肌漿網(wǎng)鈣泵入網(wǎng)出胞ATP

舒張(復(fù)極化)*心室舒張功能異常36肌球肌動蛋白復(fù)合體解離障礙ATP

*心室舒張功能異常37

心室舒張勢能減少心肌收縮性冠脈灌流幾何構(gòu)型改變小

冠脈硬化狹窄冠脈血栓形成室壁張力過大促舒張作用小

*心室舒張功能異常38

心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性(dv/dp)心室僵硬度

(dp/dv)

正常降低升高P-V曲線舒張末壓舒張末容積見于：心肌肥厚心肌炎癥水腫纖維化間質(zhì)增生

*心室舒張功能異常39基本機制：心肌舒縮功能障礙*心肌收縮性減弱*心室舒張功能異常*心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)40

*心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)-房-室間舒縮不協(xié)調(diào)-左-右心間舒縮不協(xié)調(diào)-同室各區(qū)域間舒縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)形式原因心肌各部受損不同41

舒縮活動在空間和時間上的不協(xié)調(diào)性各型心律失常心肌各部受損不同各部心肌電活動及舒縮性能不同泵血量減少機制*心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)42心力衰竭心肌收縮性減弱心臟各部舒縮不協(xié)調(diào)心肌各部受損不同引起的心律失常收縮相關(guān)蛋白改變心肌能量代謝障礙興奮-收縮耦聯(lián)障礙Ca2+復(fù)位延緩肌球動Pr解離障礙心室舒張勢能減少心室順應(yīng)性降低心室舒張功能異常小結(jié)43

概述

病因、誘因與分類

發(fā)病機制

機體代償反應(yīng)

臨床表現(xiàn)的病生基礎(chǔ)

防治的病生基礎(chǔ)心功能不全44

心率加快*心臟代償反應(yīng)心臟緊張源性擴張心臟收縮性增強心室重塑45心室重塑心室在長期壓力和容量負荷增加時，通過改變心室的結(jié)構(gòu)、代謝和功能而發(fā)生的慢性代償適應(yīng)性反應(yīng)。46指心肌細胞體積增大，重量增加表現(xiàn)向心性肥大

(concentrichypertrophy)離心性肥大

(eccentrichypertrophy)心肌肥大-心肌細胞重塑心室重塑47向心性肥大離心性肥大48機械刺激化學(xué)刺激表型改變蛋白合成

機制-心肌細胞重塑心肌細胞表型改變心室重塑49-心肌細胞重塑-非心肌細胞及細胞外基質(zhì)的變化心室重塑50血容量增加血流重分布組織利用氧能力增強紅細胞增多*心外代償反應(yīng)51

概述

分類、病因與誘因

發(fā)病機制

機體代償反應(yīng)

臨床表現(xiàn)的病生基礎(chǔ)

防治的病生基礎(chǔ)心功能不全52患者，男，65歲，反復(fù)心慌、頭暈30年，于98年住院，查holter示：1、竇律不齊；2、多源房性早搏，有時成對出現(xiàn)，有時呈二聯(lián)律；3、陣發(fā)房性心動過速；4、交界性逸搏；5、室性早搏；6、ST-T改變，提示心肌缺血，心臟B超示各房室內(nèi)徑正常，主動脈彈性減退，二尖瓣輕度返流，三尖瓣中度返流，冠狀動脈造影無異常。診斷為1、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥；2、冠心?。ㄐ慕g痛型+心律失常型），于是安裝永久心臟起搏器置。術(shù)后患者仍感心慌、胸悶、心悸，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，近一月上訴癥狀加重，并有少尿，雙下肢浮腫，遂住院，住院后體查：BP110/60mmHg鞏膜黃染，雙下肢凹陷性水腫，化驗：腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常，肝功能膽紅素122mmol/L，腹部B超示肝淤血，心臟彩超示三尖瓣隔瓣脫垂并關(guān)閉不全，雙房增大，三尖瓣重度返流，心包腔少量積液。冠脈造影無異常。（摘自丁香圓網(wǎng)站）53心力衰竭心輸出量不足肺循環(huán)充血靜脈回流障礙體循環(huán)淤血“三大臨床主征”54-心排出量減少及心臟指數(shù)降低-射血分數(shù)降低-心室充盈受損-心率增快*心輸出量減少心臟泵血功能降低55-動脈血壓的變化-器官的血流量重新分配器官血流量重新分配*心輸出量減少56-靜脈淤血和靜脈壓升高*靜脈淤血體循環(huán)淤血57-水腫58-靜脈淤血和靜脈壓升高-水腫-肝腫大及肝功能損害-胃腸功能改變體循環(huán)淤血*靜脈淤血59勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難-急性肺水腫肺循環(huán)淤血-呼吸困難*靜脈淤血60-呼吸困難勞力性呼吸困難(dyspneaon

exertion)機制活動時耗氧

回心量

心率

刺激呼吸中樞缺氧左室充盈

肺淤血↑肺淤血↑61-呼吸困難端坐呼吸

(orthopnea)

安靜時感到呼吸困難，甚至不能平臥位，必須采取端坐位或半臥位方可減輕呼吸困難程度。

62夜間陣發(fā)性呼吸困難（paroxysmalnocturnaldyspnea）

夜