護(hù)理疑難病例討論記錄總結(jié)患者男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促、雙下肢水腫1周”于2023年10月8日收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。既往史：COPD病史15年（每年急性加重23次），2型糖尿病史10年（未規(guī)律用藥，空腹血糖波動(dòng)814mmol/L），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130150/8095mmHg）。入院時(shí)查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP158/92mmHg，SpO288%（未吸氧）；神志清楚，半坐臥位，呼吸急促，桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心率112次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢凹陷性水腫（++），骶尾部皮膚完整，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足部皮膚干燥無破潰。輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄎ次酰﹑H7.32，PaCO265mmHg，PaO252mmHg，HCO330mmol/L；胸部CT示雙肺紋理增多紊亂，右下肺小片狀滲出影；心臟彩超LVEF42%，全心擴(kuò)大；空腹血糖12.6mmol/L，BNP3500pg/ml，血鉀3.8mmol/L（入院時(shí)）。當(dāng)前治療：低流量吸氧（2L/min），頭孢哌酮舒巴坦2gq8h抗感染，多索茶堿0.2gbid平喘，呋塞米20mgqd+螺內(nèi)酯20mgqd利尿，胰島素（門冬胰島素30）早12u/晚10u皮下注射控制血糖，氨溴索30mgtid祛痰。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理難點(diǎn)：患者入院3日來，吸氧依從性差，常自行調(diào)大氧流量至4L/min，稱“氣不夠用”；使用利尿劑后尿量25003000ml/日，但今晨復(fù)查血鉀3.1mmol/L；對胰島素注射存在抵觸，認(rèn)為“打了會(huì)成癮”，昨日晚餐前拒絕注射，餐后2小時(shí)血糖16.2mmol/L；夜間因咳嗽、氣促睡眠差（每日睡眠<4小時(shí)），情緒煩躁，多次詢問“是不是治不好了”；雙下肢水腫未明顯消退，足背皮膚菲薄發(fā)亮，Braden評分12分（感覺3分，潮濕2分，活動(dòng)3分，移動(dòng)3分，營養(yǎng)1分），Caprini評分5分（年齡≥70歲1分，惡性腫瘤0分，下肢水腫1分，大手術(shù)0分，臥床>3天1分，COPD1分，心衰1分）。護(hù)理組長分析：患者存在Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥合并高碳酸血癥），高濃度吸氧可能抑制呼吸中樞，需重點(diǎn)監(jiān)測呼吸頻率（目前28次/分）、節(jié)律及意識(shí)變化（格拉斯哥評分15分），每2小時(shí)評估SpO2（目標(biāo)維持9093%），指導(dǎo)縮唇呼吸（吸氣2秒，呼氣4秒，每日3次，每次10分鐘）以改善通氣。心力衰竭方面，BNP3500pg/ml提示心功能Ⅳ級，需嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（入量≤前1日尿量+500ml），限制鈉鹽（<3g/日），每日晨起空腹測體重（目標(biāo)每日減輕0.51kg）；利尿劑使用后低鉀（3.1mmol/L）易誘發(fā)室性心律失常，需遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1gtid），并觀察有無乏力、腹脹等癥狀，復(fù)查血鉀q12h直至正常。糖尿病?？谱o(hù)士補(bǔ)充：患者空腹血糖12.6mmol/L（目標(biāo)68mmol/L），餐后2小時(shí)16.2mmol/L（目標(biāo)<10mmol/L），需加強(qiáng)胰島素注射宣教，解釋“成癮”誤區(qū)（胰島素是人體自身激素，患者因胰島功能減退需外源性補(bǔ)充）；調(diào)整注射時(shí)間（門冬胰島素30應(yīng)餐前5分鐘注射），避免漏打；飲食指導(dǎo)需具體，如早餐可食1個(gè)雞蛋（50g）+1杯無糖豆?jié){（200ml）+1兩（50g）饅頭，避免粥類（升糖快），午餐/晚餐主食各2兩（100g），搭配瘦肉（50g）、蔬菜（200g）；監(jiān)測血糖q6h（空腹、三餐后2小時(shí)、睡前），根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量（如空腹>8mmol/L，晚餐前胰島素加2u）。壓瘡管理小組護(hù)士建議：Braden評分12分屬中危，需使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時(shí)協(xié)助翻身（90°側(cè)臥位），骶尾部、內(nèi)外踝處墊軟枕；雙下肢抬高1520°（用軟枕墊高），促進(jìn)靜脈回流；每日溫水清潔皮膚2次（水溫3840℃），保持干燥，避免用力摩擦；觀察足背皮膚顏色（目前淡紅色）、溫度（皮溫正常），觸診有無硬結(jié)，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅30分鐘未消退，立即報(bào)告。深靜脈血栓預(yù)防小組提出：Caprini評分5分屬高危，需實(shí)施機(jī)械預(yù)防（穿梯度壓力彈力襪，踝部1820mmHg，小腿1416mmHg，大腿810mmHg），每日檢查皮膚有無壓痕；每日3次被動(dòng)活動(dòng)下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)：背伸、跖屈各保持5秒，重復(fù)20次）；若患者無出血傾向（血小板150×10^9/L，INR1.1），建議醫(yī)生評估后加用低分子肝素4000uqd皮下注射。心理護(hù)理骨干總結(jié)：患者焦慮主要源于病情反復(fù)（近3年住院5次）、經(jīng)濟(jì)壓力（農(nóng)村醫(yī)保自費(fèi)比例約40%）及對治療的不確定感。需每日與患者及家屬溝通15分鐘，用本科室類似病例（如68歲COPD合并心衰患者經(jīng)規(guī)范治療后氣促緩解，3周后出院）增強(qiáng)信心；指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)避免說“治不好了”等負(fù)面語言，可播放患者喜歡的戲曲分散注意力；聯(lián)系醫(yī)院社工部，評估是否符合“大病救助”政策（自費(fèi)超3萬元可申請補(bǔ)助），減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)士長總結(jié)護(hù)理措施：①呼吸管理：持續(xù)低流量吸氧（12L/min），每小時(shí)巡視確認(rèn)氧流量，監(jiān)測SpO2、呼吸頻率及意識(shí)，每日3次指導(dǎo)縮唇呼吸；②液體與電解質(zhì)管理：記錄24小時(shí)出入量（精確到10ml），限制入量≤2000ml/日，監(jiān)測體重q晨，補(bǔ)鉀期間觀察尿量（需>40ml/h），復(fù)查血鉀q12h；③血糖控制：規(guī)范胰島素注射（餐前5分鐘，輪換注射部位：腹部、大腿外側(cè)），監(jiān)測血糖q6h，飲食指導(dǎo)具體到食物種類及量；④皮膚與血栓預(yù)防：氣墊床+2小時(shí)翻身+下肢抬高，彈力襪+被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，聯(lián)系醫(yī)生評估低分子肝素使用；⑤心理支持：每日15分鐘溝通+成功病例分享+家屬宣教，聯(lián)系社工評估經(jīng)濟(jì)支持。責(zé)任護(hù)