急性上呼吸道感染臨床路徑(縣醫(yī)院適用版)一、適用對(duì)象第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD10：J00J06.9）的患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《內(nèi)科學(xué)》（第9版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.癥狀：普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或灼熱感，甚至鼻后滴漏感。23天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時(shí)可由于咽鼓管炎致聽(tīng)力減退。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。急性病毒性咽炎表現(xiàn)為咽癢和灼熱感，咽痛不明顯。當(dāng)吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染。急性皰疹性咽峽炎表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約1周。急性咽結(jié)膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血。急性咽扁桃體炎起病急，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39℃以上。2.體征：鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。急性病毒性咽炎可見(jiàn)咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，可有懸雍垂水腫。急性皰疹性咽峽炎可見(jiàn)咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周?chē)屑t暈。急性咽結(jié)膜炎可見(jiàn)咽及結(jié)合膜明顯充血。急性咽扁桃體炎可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面可有黃色膿性分泌物，有時(shí)伴有頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，而肺部查體無(wú)異常體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：病毒性感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高；細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多，有中性粒細(xì)胞增多或核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查：一般情況下可不做。必要時(shí)可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷或病毒分離鑒定等方法確定病毒的類(lèi)型；細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類(lèi)型并做藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。三、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD10：J00J06.9急性上呼吸道感染疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日35天。五、住院期間的檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。C反應(yīng)蛋白（CRP）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。胸部X線(xiàn)片。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：降鈣素原（PCT）。咽拭子培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。病毒抗原檢測(cè)。六、治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《內(nèi)科學(xué)》（第9版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.一般治療：休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，防止受寒。飲食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物。2.對(duì)癥治療：發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等癥狀明顯者，可選用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。有鼻塞、流涕者，可使用減充血?jiǎng)?，如偽麻黃堿等；也可使用抗組胺藥，如氯苯那敏等?？人园Y狀明顯者，可選用止咳祛痰藥，如右美沙芬、氨溴索等。3.病因治療：抗病毒藥物：一般無(wú)需使用抗病毒藥物。對(duì)于免疫缺陷患者，可早期常規(guī)使用。常用藥物有利巴韋林、奧司他韋等?？咕幬铮河屑?xì)菌感染證據(jù)，如白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咳黃痰、流黃涕等，可根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史和經(jīng)驗(yàn)選用口服青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。七、入院后第1天1.診療工作：詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查。完成病歷書(shū)寫(xiě)。開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單。上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定治療方案。2.重點(diǎn)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。二級(jí)護(hù)理。普食。對(duì)癥治療藥物（根據(jù)患者癥狀選用）。臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。C反應(yīng)蛋白（CRP）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。胸部X線(xiàn)片。必要時(shí)：降鈣素原（PCT）、咽拭子培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、病毒抗原檢測(cè)。八、入院后第23天1.診療工作：上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。觀察病情變化，包括體溫、癥狀緩解情況等。評(píng)估輔助檢查結(jié)果。向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)。2.重點(diǎn)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。二級(jí)護(hù)理。普食。調(diào)整后的治療藥物（根據(jù)病情和檢查結(jié)果調(diào)整）。臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)。九、入院后第45天（出院日）1.診療工作：上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行病情評(píng)估，確定患者是否可以出院。完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等。向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、復(fù)診時(shí)間等。2.重點(diǎn)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院帶藥。定期復(fù)診。十、變異及原因分析1.病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，如中耳炎、鼻竇炎、氣管支氣管炎等