2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范第1章總則1.1目的與依據(jù)1.2適用范圍1.3管理職責(zé)1.4病歷歸檔與管理原則第2章病歷歸檔管理2.1病歷歸檔流程2.2病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)2.3病歷歸檔期限2.4病歷歸檔載體與存儲(chǔ)第3章檔案管理規(guī)范3.1檔案分類與編號(hào)3.2檔案保管與借閱3.3檔案安全與保密3.4檔案銷毀與處置第4章病歷電子化管理4.1電子病歷建設(shè)要求4.2電子病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)4.3電子病歷安全與權(quán)限管理4.4電子病歷使用與更新第5章病歷查閱與借閱5.1查閱權(quán)限與流程5.2借閱管理與登記5.3查閱與借閱記錄管理5.4查閱與借閱的保密要求第6章病歷質(zhì)量與監(jiān)督6.1病歷質(zhì)量控制要求6.2病歷質(zhì)量檢查與評(píng)估6.3病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制6.4病歷質(zhì)量整改與反饋第7章附則7.1術(shù)語定義7.2修訂與廢止7.3解釋權(quán)與實(shí)施日期第1章總則一、（小節(jié)標(biāo)題）1.1目的與依據(jù)1.1.1本規(guī)范旨在明確2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理工作的基本原則、管理要求和操作流程，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可持續(xù)性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)及政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.2本規(guī)范依據(jù)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范（2023版）》等相關(guān)法律法規(guī)和國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的文件制定，同時(shí)結(jié)合2025年國家醫(yī)療信息化建設(shè)及醫(yī)療數(shù)據(jù)安全要求，確保病歷管理與國家政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理需求相適應(yīng)。1.1.3本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷歸檔與檔案管理工作，包括但不限于門診、住院、手術(shù)、檢驗(yàn)、影像、病程記錄、病歷書寫規(guī)范等所有醫(yī)療過程中的病歷資料管理。1.1.4本規(guī)范強(qiáng)調(diào)病歷管理的系統(tǒng)性、規(guī)范性和信息化建設(shè)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)的病歷管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)病歷資料的電子化、標(biāo)準(zhǔn)化、可追溯、可共享，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。1.1.5本規(guī)范的制定與實(shí)施，旨在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中關(guān)于醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)療信息化建設(shè)的要求，為實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和“智慧醫(yī)療”提供制度保障。1.1.6本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部病歷管理人員、信息技術(shù)人員、醫(yī)療技術(shù)人員及管理人員，強(qiáng)調(diào)跨部門協(xié)作與責(zé)任落實(shí)，確保病歷管理工作的高效運(yùn)行。1.1.7本規(guī)范的實(shí)施，有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理能力，規(guī)范病歷書寫與歸檔流程，減少醫(yī)療糾紛，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通與共享，推動(dòng)醫(yī)療健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。1.1.8本規(guī)范的實(shí)施，亦為后續(xù)病歷管理標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂和評(píng)估提供基礎(chǔ)依據(jù)，確保病歷管理工作的持續(xù)優(yōu)化與科學(xué)化發(fā)展。1.1.9本規(guī)范的執(zhí)行情況將納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核體系，作為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要指標(biāo)之一，確保病歷管理工作的規(guī)范化、制度化和常態(tài)化。1.1.10本規(guī)范的實(shí)施，將與國家醫(yī)療信息化平臺(tái)、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理平臺(tái)等深度融合，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理、實(shí)時(shí)歸檔、安全存儲(chǔ)與共享，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化管理水平。1.1.11本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中的職責(zé)分工，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用。1.1.12本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全和醫(yī)療信息化建設(shè)方面的綜合能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.13本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.14本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.15本規(guī)范的實(shí)施，將有助于構(gòu)建統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.16本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷管理的長(zhǎng)效機(jī)制，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中持續(xù)發(fā)揮作用，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合競(jìng)爭(zhēng)力和可持續(xù)發(fā)展能力。1.1.17本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療科研與教學(xué)等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.18本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.19本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.20本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中的職責(zé)分工，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用。1.1.21本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全和醫(yī)療信息化建設(shè)方面的綜合能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.22本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.23本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.24本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.25本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療科研與教學(xué)等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.26本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.27本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.28本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.29本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.30本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.31本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療科研與教學(xué)等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.32本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.33本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.34本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.35本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.36本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.37本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.38本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.39本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.40本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.41本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.42本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.43本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.44本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.45本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.46本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.47本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.48本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.49本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.50本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.51本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.52本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.53本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.54本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.55本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.56本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.57本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.58本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.59本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.60本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.61本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.62本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.63本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.64本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.65本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.66本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.67本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.68本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.69本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.70本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.71本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.72本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.73本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.74本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.75本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.76本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.77本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.78本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.79本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.80本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.81本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.82本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.83本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.84本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.1.85本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障。1.1.86本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、科研教學(xué)和政策評(píng)估提供可靠依據(jù)。1.1.87本規(guī)范的實(shí)施，將有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療信息化、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面的能力，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)提供堅(jiān)實(shí)支撐。1.1.88本規(guī)范的實(shí)施，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成良好的病歷管理文化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。1.1.89本規(guī)范的實(shí)施，將為國家醫(yī)療數(shù)據(jù)治理、醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療科研與教學(xué)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，助力醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展。1.1.90本規(guī)范的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效的病歷管理體系，確保病歷資料在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮最大價(jià)值，為患者提供安全、有效、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。第2章病歷歸檔管理一、病歷歸檔流程2.1病歷歸檔流程病歷歸檔管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的重要組成部分，是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)長(zhǎng)期保存和有效利用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），病歷歸檔流程應(yīng)遵循“及時(shí)歸檔、分類管理、規(guī)范存儲(chǔ)、安全保密”的原則。病歷歸檔流程一般包括以下步驟：1.病歷與歸檔：醫(yī)生在完成診療過程后，應(yīng)及時(shí)將病歷資料整理歸檔。根據(jù)《規(guī)范》，病歷應(yīng)在診療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成歸檔，確保信息的時(shí)效性和完整性。2.病歷分類與編號(hào)：病歷應(yīng)按照《規(guī)范》要求進(jìn)行分類，通常分為門診病歷、住院病歷、特殊病歷等。病歷應(yīng)按病歷號(hào)、患者姓名、診療日期等進(jìn)行編號(hào)，確保信息可追溯。3.病歷存儲(chǔ)與管理：病歷應(yīng)存放在符合《規(guī)范》要求的檔案室或電子檔案系統(tǒng)中。電子病歷應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)的歸檔模塊進(jìn)行管理，確保數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可檢索性。4.病歷調(diào)閱與借閱：病歷在歸檔后，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行調(diào)閱或借閱，但需遵守《規(guī)范》中關(guān)于調(diào)閱權(quán)限、借閱期限和保密要求的規(guī)定。5.病歷銷毀與歸檔更新：根據(jù)《規(guī)范》，病歷在保存期滿后，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行銷毀或轉(zhuǎn)移至長(zhǎng)期保存庫。銷毀需經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)，并確保數(shù)據(jù)徹底清除，防止信息泄露。根據(jù)《規(guī)范》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷歸檔流程的管理制度，明確各崗位職責(zé)，確保流程的規(guī)范化和高效化。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔流程進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和管理需求的變化。二、病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)2.2病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)是確保病歷信息準(zhǔn)確、完整、可追溯的重要依據(jù)。根據(jù)《規(guī)范》，病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾個(gè)方面：1.病歷內(nèi)容完整性：病歷應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、醫(yī)囑、病程記錄、病歷討論記錄等。根據(jù)《規(guī)范》，病歷應(yīng)完整記錄患者診療全過程，確保信息無遺漏、無誤。2.病歷格式與書寫規(guī)范：病歷應(yīng)按照《規(guī)范》要求的格式書寫，包括病歷封面、病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單等。病歷書寫應(yīng)使用統(tǒng)一的書寫工具，字跡清晰、內(nèi)容準(zhǔn)確，避免涂改或遺漏。3.病歷保存期限：根據(jù)《規(guī)范》，病歷的保存期限通常分為短期保存和長(zhǎng)期保存。短期保存一般為3年，長(zhǎng)期保存為15年或更長(zhǎng)。具體保存期限應(yīng)根據(jù)《規(guī)范》中的規(guī)定執(zhí)行，確保病歷在需要時(shí)可隨時(shí)調(diào)閱。4.病歷存儲(chǔ)環(huán)境要求：病歷應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、防潮、防塵的環(huán)境中，避免受潮、蟲蛀或霉變。電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全、穩(wěn)定的服務(wù)器環(huán)境中，確保數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可訪問性。5.病歷管理責(zé)任：病歷的管理責(zé)任應(yīng)明確，包括病歷、歸檔、保存、調(diào)閱、銷毀等環(huán)節(jié)的職責(zé)分工。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理責(zé)任制，確保病歷管理工作的規(guī)范化和制度化。三、病歷歸檔期限2.3病歷歸檔期限根據(jù)《規(guī)范》，病歷的歸檔期限應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療檔案管理的相關(guān)規(guī)定，確保病歷信息的完整性和可追溯性。具體歸檔期限如下：1.門診病歷：門診病歷應(yīng)在患者就診后24小時(shí)內(nèi)歸檔，確保信息及時(shí)記錄和保存。根據(jù)《規(guī)范》，門診病歷的保存期限一般為3年。2.住院病歷：住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)歸檔，保存期限一般為15年。根據(jù)《規(guī)范》，住院病歷的保存期限應(yīng)根據(jù)患者病情和醫(yī)療需求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但不得少于15年。3.特殊病歷：特殊病歷（如死亡病例討論、疑難病例討論、會(huì)診記錄等）應(yīng)按照《規(guī)范》要求及時(shí)歸檔，保存期限與住院病歷相同，一般為15年。4.電子病歷：電子病歷的歸檔期限與紙質(zhì)病歷相同，但應(yīng)確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。電子病歷應(yīng)按照《規(guī)范》要求，定期備份并存儲(chǔ)于安全的電子檔案系統(tǒng)中。根據(jù)《規(guī)范》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷歸檔期限管理制度，明確各科室、各崗位的歸檔責(zé)任，確保病歷在規(guī)定期限內(nèi)完成歸檔，并在需要時(shí)可隨時(shí)調(diào)閱。四、病歷歸檔載體與存儲(chǔ)2.4病歷歸檔載體與存儲(chǔ)病歷歸檔載體與存儲(chǔ)是確保病歷信息安全、完整、可追溯的重要保障。根據(jù)《規(guī)范》，病歷歸檔應(yīng)采用多種載體和存儲(chǔ)方式，確保數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可檢索性。1.紙質(zhì)病歷：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在符合《規(guī)范》要求的檔案室中，檔案室應(yīng)具備防潮、防塵、防蟲、防火等條件。紙質(zhì)病歷應(yīng)按病歷號(hào)、患者姓名、診療日期等進(jìn)行分類存放，便于調(diào)閱和管理。2.電子病歷：電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)的電子檔案庫中，確保數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可訪問性。電子病歷應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。根據(jù)《規(guī)范》，電子病歷應(yīng)采用加密存儲(chǔ)、權(quán)限管理、訪問控制等技術(shù)，確保數(shù)據(jù)安全。3.病歷載體的多樣化：根據(jù)《規(guī)范》，病歷可以采用紙質(zhì)、電子、影像等多種形式存儲(chǔ)。例如，影像病歷（如X光片、CT片、MRI片等）應(yīng)按照《規(guī)范》要求進(jìn)行歸檔，確保影像資料的完整性、可追溯性和安全性。4.病歷存儲(chǔ)環(huán)境要求：病歷存儲(chǔ)環(huán)境應(yīng)符合《規(guī)范》要求，包括溫濕度控制、防塵防潮、安全防護(hù)等。電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全、穩(wěn)定的服務(wù)器環(huán)境中，確保數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可訪問性。根據(jù)《規(guī)范》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷歸檔載體與存儲(chǔ)管理制度，明確各類病歷的存儲(chǔ)方式和存儲(chǔ)環(huán)境要求，確保病歷信息的安全、完整和可追溯。病歷歸檔管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的重要組成部分，涉及病歷、歸檔、存儲(chǔ)、調(diào)閱、銷毀等多個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《規(guī)范》要求，建立完善的病歷歸檔管理制度，確保病歷信息的完整、安全、可追溯，為醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)療數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期保存提供有力保障。第3章檔案管理規(guī)范一、檔案分類與編號(hào)3.1檔案分類與編號(hào)在2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范中，檔案的分類與編號(hào)是確保檔案系統(tǒng)高效、有序管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025）及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，檔案的分類應(yīng)依據(jù)病歷類別、病種、診療過程、時(shí)間順序等維度進(jìn)行科學(xué)劃分。檔案編號(hào)應(yīng)遵循《檔案管理規(guī)范》（GB/T18894-2022）的要求，采用統(tǒng)一的編號(hào)規(guī)則，確保編號(hào)的唯一性和可追溯性。編號(hào)規(guī)則通常包括以下要素：-檔案類型代碼：如“P”代表病歷，“D”代表診斷檔案，“C”代表檢查檔案等；-年度代碼：如“2025”；-病歷序號(hào)：按病歷順序編號(hào)，如“2025-001”、“2025-002”等；-病歷類別代碼：如“M”代表門診，“B”代表住院等；-保管期限代碼：如“L”代表長(zhǎng)期保存，“S”代表短期保存等。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025），病歷檔案的分類與編號(hào)應(yīng)確保信息完整、分類清晰、便于檢索與調(diào)閱。2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔要求病歷檔案的分類應(yīng)覆蓋門診、住院、檢查、檢驗(yàn)、影像等各類病歷，確保檔案的完整性與系統(tǒng)性。二、檔案保管與借閱3.2檔案保管與借閱檔案的保管與借閱是確保檔案安全、完整和可追溯的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025）及《檔案管理規(guī)范》（GB/T18894-2022），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的檔案保管制度，確保檔案在保管期間的安全性、完整性和可訪問性。1.檔案保管要求：-檔案應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、避光、防塵的檔案室或?qū)Ｓ脦旆恐校?檔案應(yīng)按類別、保管期限進(jìn)行分區(qū)存放，確保檔案的可追溯性；-檔案應(yīng)定期檢查，確保無霉變、蟲蛀、破損等情況；-檔案應(yīng)建立檔案保管臺(tái)賬，記錄檔案的存放位置、保管期限、責(zé)任人等信息。2.檔案借閱管理：-借閱檔案應(yīng)遵循“誰借誰還、誰借誰管、誰借誰負(fù)責(zé)”的原則；-借閱檔案需填寫借閱登記表，注明借閱人、借閱日期、歸還日期、借閱用途等信息；-借閱檔案應(yīng)由借閱人負(fù)責(zé)保管，不得擅自涂改、丟失或轉(zhuǎn)借；-借閱檔案應(yīng)定期歸還，歸還后需進(jìn)行檢查，確保檔案狀態(tài)完好；-檔案借閱應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025）中關(guān)于借閱權(quán)限的規(guī)定。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025），2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔要求檔案借閱應(yīng)建立電子化借閱系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)借閱信息的實(shí)時(shí)登記與追蹤，確保檔案借閱的透明化與可追溯性。三、檔案安全與保密3.3檔案安全與保密檔案安全與保密是醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的核心內(nèi)容，關(guān)系到患者隱私、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全及機(jī)構(gòu)聲譽(yù)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025）及《檔案管理規(guī)范》（GB/T18894-2022），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的檔案安全與保密制度，確保檔案在存儲(chǔ)、傳輸、使用過程中的安全與保密。1.檔案安全措施：-檔案應(yīng)采用加密存儲(chǔ)技術(shù)，確保病歷信息在存儲(chǔ)和傳輸過程中的安全性；-檔案應(yīng)采用物理和電子雙重防護(hù)，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問或篡改；-檔案應(yīng)定期進(jìn)行安全檢查，確保系統(tǒng)無漏洞、無安全隱患；-檔案的存儲(chǔ)環(huán)境應(yīng)符合《檔案管理規(guī)范》（GB/T18894-2022）中關(guān)于溫濕度、防潮、防塵等要求。2.檔案保密管理：-檔案涉及患者隱私信息，應(yīng)嚴(yán)格遵守《個(gè)人信息保護(hù)法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025）中關(guān)于隱私保護(hù)的規(guī)定；-檔案的訪問權(quán)限應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)和工作需要進(jìn)行分級(jí)管理，確保只有授權(quán)人員方可查閱；-檔案的使用應(yīng)遵循“最小必要”原則，僅限于必要信息的查閱和使用；-檔案的銷毀應(yīng)遵循《檔案管理規(guī)范》（GB/T18894-2022）中關(guān)于銷毀流程的規(guī)定，確保銷毀過程可追溯、可驗(yàn)證。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025），2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔要求檔案安全與保密應(yīng)建立電子化檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案權(quán)限管理、訪問控制、加密存儲(chǔ)等功能，確保檔案在安全、保密的前提下被有效管理。四、檔案銷毀與處置3.4檔案銷毀與處置檔案銷毀與處置是醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的重要環(huán)節(jié)，涉及檔案的合法、合規(guī)、安全處置。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025）及《檔案管理規(guī)范》（GB/T18894-2022），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立檔案銷毀制度，確保檔案在法定期限內(nèi)妥善處置，防止檔案遺失、泄露或?yàn)E用。1.檔案銷毀條件：-檔案應(yīng)達(dá)到法定保管期限后，方可進(jìn)行銷毀；-檔案銷毀前應(yīng)進(jìn)行鑒定，確認(rèn)無遺漏、無爭(zhēng)議、無損壞；-檔案銷毀應(yīng)由檔案管理部門會(huì)同相關(guān)部門共同確認(rèn)，確保銷毀過程合法合規(guī)；-檔案銷毀應(yīng)采用安全、環(huán)保、合規(guī)的方式，如物理銷毀、化學(xué)銷毀或電子銷毀等。2.檔案銷毀流程：-檔案銷毀應(yīng)填寫《檔案銷毀登記表》，注明銷毀時(shí)間、銷毀方式、責(zé)任人、審批人等信息；-檔案銷毀后應(yīng)進(jìn)行銷毀記錄存檔，確保可追溯；-檔案銷毀應(yīng)由檔案管理部門統(tǒng)一組織，確保銷毀過程規(guī)范、有序；-檔案銷毀后，應(yīng)進(jìn)行銷毀后檢查，確保檔案無遺留問題。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2025），2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔要求檔案銷毀應(yīng)遵循“依法依規(guī)、安全環(huán)保、全程可追溯”的原則，確保檔案銷毀過程合法、合規(guī)、安全、環(huán)保。2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范要求檔案管理在分類、編號(hào)、保管、借閱、安全、保密、銷毀等方面均需嚴(yán)格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定，確保檔案管理的科學(xué)性、規(guī)范性與安全性，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者權(quán)益提供堅(jiān)實(shí)保障。第4章病歷電子化管理一、電子病歷建設(shè)要求4.1電子病歷建設(shè)要求隨著醫(yī)療信息化水平的不斷提升，電子病歷（ElectronicHealthRecord,EHR）已成為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要組成部分。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》的要求，電子病歷建設(shè)需遵循以下基本原則和建設(shè)要求：1.標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（國家衛(wèi)健委）發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35228-2017）和《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)規(guī)范》（GB/T35229-2017）進(jìn)行建設(shè)，確保數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)內(nèi)容、數(shù)據(jù)流程和數(shù)據(jù)安全等要素符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2.系統(tǒng)互聯(lián)互通電子病歷系統(tǒng)應(yīng)支持與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）、影像識(shí)別系統(tǒng)（PACS）等醫(yī)療信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，確保病歷數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享和協(xié)同管理。3.數(shù)據(jù)完整性與準(zhǔn)確性電子病歷應(yīng)確保數(shù)據(jù)的完整性與準(zhǔn)確性，涵蓋患者的診療過程、檢查檢驗(yàn)、用藥記錄、病程記錄、醫(yī)囑記錄等關(guān)鍵信息。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，電子病歷應(yīng)實(shí)現(xiàn)“病歷資料完整、信息準(zhǔn)確、記錄真實(shí)”。4.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合《個(gè)人信息保護(hù)法》及《網(wǎng)絡(luò)安全法》的相關(guān)要求，確保患者隱私信息的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和非法訪問。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)加密、訪問控制、審計(jì)追蹤等功能。5.系統(tǒng)可擴(kuò)展性與可維護(hù)性電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備良好的可擴(kuò)展性和可維護(hù)性，支持未來醫(yī)療模式的變革，如遠(yuǎn)程醫(yī)療、輔助診斷等，確保系統(tǒng)能夠適應(yīng)不斷發(fā)展的醫(yī)療需求。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，到2025年，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)將實(shí)現(xiàn)基本覆蓋，電子病歷數(shù)據(jù)的歸檔率應(yīng)達(dá)到95%以上，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)容量應(yīng)滿足不低于10TB/醫(yī)院的存儲(chǔ)需求。二、電子病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)4.2電子病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，電子病歷的歸檔標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋以下幾個(gè)方面：1.歸檔內(nèi)容電子病歷應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：-病程記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等）-檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料、病理報(bào)告等檢查資料-用藥記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等診療記錄-電子簽名、電子存檔、電子歸檔等信息-病歷的版本管理、歸檔時(shí)間、歸檔路徑等信息2.歸檔方式電子病歷應(yīng)采用統(tǒng)一的歸檔格式，如DICOM、PDF、XML等，確保數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)間可讀、可查、可追溯。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，電子病歷應(yīng)實(shí)現(xiàn)“一病歷一檔案”，即每個(gè)病歷文件應(yīng)單獨(dú)歸檔，避免重復(fù)存儲(chǔ)。3.歸檔時(shí)間與流程電子病歷應(yīng)按照診療流程的順序進(jìn)行歸檔，確保病歷資料的完整性與連續(xù)性。根據(jù)規(guī)范，電子病歷應(yīng)在患者診療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成歸檔，并在病歷歸檔后30日內(nèi)完成電子歸檔，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)性與可追溯性。4.歸檔存儲(chǔ)要求電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在符合國家信息安全標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)器或云平臺(tái)中，存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)具備防磁、防潮、防塵等防護(hù)措施。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，電子病歷的存儲(chǔ)容量應(yīng)滿足不低于10TB/醫(yī)院的要求，且應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)演練。5.歸檔管理機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷歸檔管理機(jī)制，包括歸檔流程、歸檔責(zé)任人、歸檔審核、歸檔驗(yàn)收等環(huán)節(jié)，確保電子病歷的規(guī)范管理與有效利用。三、電子病歷安全與權(quán)限管理4.3電子病歷安全與權(quán)限管理根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，電子病歷的安全與權(quán)限管理是保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全的重要環(huán)節(jié)，具體要求如下：1.數(shù)據(jù)加密與安全傳輸電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用加密技術(shù)對(duì)敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)，如對(duì)患者身份信息、診療記錄、檢驗(yàn)報(bào)告等進(jìn)行加密處理。同時(shí)，數(shù)據(jù)傳輸過程中應(yīng)采用、SSL/TLS等安全協(xié)議，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全性。2.訪問控制與權(quán)限管理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)建立嚴(yán)格的訪問控制機(jī)制，根據(jù)用戶角色（如醫(yī)生、護(hù)士、管理員、患者等）設(shè)置不同的訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能訪問相關(guān)病歷信息。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，應(yīng)實(shí)現(xiàn)“最小權(quán)限原則”，即用戶僅能訪問其工作所需的信息。3.審計(jì)與監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的審計(jì)與監(jiān)控功能，記錄所有用戶操作行為，包括訪問、修改、刪除等操作，確保數(shù)據(jù)的可追溯性。根據(jù)規(guī)范，系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行安全審計(jì)，確保系統(tǒng)運(yùn)行安全。4.安全合規(guī)性電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度的要求，根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)達(dá)到三級(jí)等保要求，確保系統(tǒng)在安全、可靠、合規(guī)的前提下運(yùn)行。5.應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷安全應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，包括數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障等突發(fā)事件的處理流程，確保在發(fā)生安全事件時(shí)能夠及時(shí)響應(yīng)、有效處理，減少損失。四、電子病歷使用與更新4.4電子病歷使用與更新根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》，電子病歷的使用與更新應(yīng)遵循以下原則：1.使用規(guī)范電子病歷系統(tǒng)應(yīng)建立使用規(guī)范，明確醫(yī)生、護(hù)士、患者等不同角色在電子病歷中的使用權(quán)限與操作流程。根據(jù)規(guī)范，電子病歷應(yīng)實(shí)現(xiàn)“可讀、可寫、可查、可追溯”，確保信息的完整性與可利用性。2.數(shù)據(jù)更新機(jī)制電子病歷應(yīng)建立數(shù)據(jù)更新機(jī)制，確保病歷信息的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。根據(jù)規(guī)范，病歷應(yīng)在患者診療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成更新，并在30日內(nèi)完成電子歸檔，確保數(shù)據(jù)的完整性與可追溯性。3.版本管理電子病歷應(yīng)具備版本管理功能，記錄每個(gè)病歷的修改歷史，確保病歷信息的可追溯性。根據(jù)規(guī)范，電子病歷應(yīng)支持版本回溯、版本對(duì)比等功能，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可驗(yàn)證性。4.使用培訓(xùn)與考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用進(jìn)行培訓(xùn)與考核，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的操作流程，提高電子病歷的使用效率與質(zhì)量。5.數(shù)據(jù)共享與協(xié)作電子病歷系統(tǒng)應(yīng)支持多部門、多醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)共享與協(xié)作，確保醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。根據(jù)規(guī)范，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)共享、流程協(xié)同、結(jié)果互認(rèn)”，提升醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量。電子病歷的建設(shè)、歸檔、安全、使用與更新，均應(yīng)圍繞《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》的要求，確保電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范性、安全性與高效性，為現(xiàn)代醫(yī)療信息化發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)支撐。第5章病歷查閱與借閱一、查閱權(quán)限與流程5.1查閱權(quán)限與流程根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），病歷查閱與借閱權(quán)限的設(shè)定需遵循“分級(jí)授權(quán)、權(quán)限最小化”原則，確保醫(yī)療安全與信息保密。查閱權(quán)限主要依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)類別、職稱等級(jí)、崗位職責(zé)以及病歷使用頻率等因素進(jìn)行分級(jí)管理。根據(jù)《規(guī)范》第3.1條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱權(quán)限管理制度，明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的查閱權(quán)限范圍。例如，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師等不同職稱的醫(yī)務(wù)人員，其查閱權(quán)限各有不同，住院醫(yī)師可查閱本人病歷及部分相關(guān)病歷，主治醫(yī)師可查閱全部病歷，副主任及以上職稱人員則可查閱全部病歷及相關(guān)資料。查閱流程方面，《規(guī)范》第3.2條指出，病歷查閱需遵循“申請(qǐng)—審批—查閱—?dú)w還”四步流程。具體流程如下：1.申請(qǐng)：醫(yī)務(wù)人員需填寫《病歷查閱申請(qǐng)表》，說明查閱目的、病歷編號(hào)、查閱時(shí)間及查閱人員等信息，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后方可進(jìn)行查閱。2.審批：科室負(fù)責(zé)人根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容，結(jié)合病歷管理規(guī)定，審批查閱權(quán)限及時(shí)間范圍，確保查閱行為符合規(guī)定。3.查閱：經(jīng)審批同意后，查閱人員可按照規(guī)定流程進(jìn)入病歷室，查閱病歷資料，不得擅自復(fù)制、摘抄或傳播病歷內(nèi)容。4.歸還：查閱完成后，查閱人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷歸還至病歷室，并填寫《病歷歸還登記表》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)后方可離開。《規(guī)范》還規(guī)定，病歷查閱需在指定病歷室進(jìn)行，查閱人員不得擅自攜帶病歷外出，避免信息泄露。對(duì)于涉及患者隱私的病歷，查閱人員需在查閱前簽署《病歷查閱知情同意書》，確保查閱行為合法合規(guī)。根據(jù)《規(guī)范》第3.3條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱登記制度，對(duì)每次查閱行為進(jìn)行記錄，包括查閱時(shí)間、人員、病歷編號(hào)、查閱內(nèi)容及歸還情況等，確保查閱流程可追溯、可監(jiān)督。二、借閱管理與登記5.2借閱管理與登記病歷借閱是保障醫(yī)療工作連續(xù)性的重要環(huán)節(jié)，借閱管理需遵循“嚴(yán)格審批、規(guī)范登記、及時(shí)歸還”原則，確保病歷借閱的合法性與安全性。根據(jù)《規(guī)范》第3.4條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱登記制度，明確借閱流程如下：1.申請(qǐng)：借閱人員需填寫《病歷借閱申請(qǐng)表》，說明借閱目的、病歷編號(hào)、借閱時(shí)間、借閱人姓名及聯(lián)系方式等信息，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后方可進(jìn)行借閱。2.審批：科室負(fù)責(zé)人根據(jù)借閱內(nèi)容及病歷管理規(guī)定，審批借閱權(quán)限及時(shí)間范圍，確保借閱行為符合規(guī)定。3.借閱：經(jīng)審批同意后，借閱人員可按照規(guī)定流程進(jìn)入病歷室，借閱病歷資料，不得擅自復(fù)制、摘抄或傳播病歷內(nèi)容。4.歸還：借閱完成后，借閱人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷歸還至病歷室，并填寫《病歷歸還登記表》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)后方可離開。《規(guī)范》還規(guī)定，病歷借閱需在指定病歷室進(jìn)行，借閱人員不得擅自攜帶病歷外出，避免信息泄露。對(duì)于涉及患者隱私的病歷，借閱人員需在借閱前簽署《病歷借閱知情同意書》，確保借閱行為合法合規(guī)。根據(jù)《規(guī)范》第3.5條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱登記制度，對(duì)每次借閱行為進(jìn)行記錄，包括借閱時(shí)間、人員、病歷編號(hào)、借閱內(nèi)容及歸還情況等，確保借閱流程可追溯、可監(jiān)督。三、查閱與借閱記錄管理5.3查閱與借閱記錄管理病歷查閱與借閱記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理病歷檔案、追溯醫(yī)療行為的重要依據(jù)，必須做到真實(shí)、完整、可追溯。根據(jù)《規(guī)范》第3.6條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱與借閱記錄管理制度，具體包括以下內(nèi)容：1.查閱記錄：每次病歷查閱需填寫《病歷查閱登記表》，記錄查閱時(shí)間、人員、病歷編號(hào)、查閱內(nèi)容及歸還情況等，確保查閱過程可追溯。2.借閱記錄：每次病歷借閱需填寫《病歷借閱登記表》，記錄借閱時(shí)間、人員、病歷編號(hào)、借閱內(nèi)容及歸還情況等，確保借閱過程可追溯。3.檔案管理：病歷查閱與借閱記錄應(yīng)歸檔至病歷檔案管理室，按照《規(guī)范》第4.1條規(guī)定的歸檔周期進(jìn)行管理，確保查閱與借閱記錄的完整性和可查性。4.系統(tǒng)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷系統(tǒng)，對(duì)病歷查閱與借閱記錄進(jìn)行電子化管理，確保記錄數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性及可追溯性。根據(jù)《規(guī)范》第3.7條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷查閱與借閱記錄進(jìn)行核查，確保記錄真實(shí)、完整，防止因記錄缺失或錯(cuò)誤導(dǎo)致的管理漏洞。四、查閱與借閱的保密要求5.4查閱與借閱的保密要求病歷作為醫(yī)療工作的核心資料，其內(nèi)容涉及患者的隱私和醫(yī)療安全，查閱與借閱過程中必須嚴(yán)格遵守《規(guī)范》中關(guān)于保密的要求，確保病歷信息不被非法獲取、泄露或?yàn)E用。根據(jù)《規(guī)范》第3.8條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷保密管理制度，具體包括以下內(nèi)容：1.保密原則：病歷查閱與借閱必須遵循“保密原則”，任何人員不得擅自查閱、復(fù)制、摘抄病歷內(nèi)容，不得將病歷信息透露給無關(guān)人員。2.權(quán)限控制：病歷查閱與借閱權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格限定，僅限于醫(yī)療工作需要的人員，不得隨意擴(kuò)大權(quán)限范圍。3.信息保護(hù)：病歷信息應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行管理，確保病歷信息在傳輸、存儲(chǔ)、使用過程中受到保護(hù)，防止信息泄露。4.違規(guī)處理：對(duì)于違反病歷保密規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《規(guī)范》第3.9條的規(guī)定進(jìn)行處理，包括但不限于警告、通報(bào)批評(píng)、暫停執(zhí)業(yè)資格等。根據(jù)《規(guī)范》第3.10條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展病歷保密培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的保密意識(shí)和操作規(guī)范，確保病歷查閱與借閱過程中的信息安全?！兑?guī)范》還規(guī)定，病歷查閱與借閱記錄應(yīng)嚴(yán)格保密，不得外泄，確保病歷信息在查閱與借閱過程中不被濫用，保障患者隱私和醫(yī)療安全。病歷查閱與借閱管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的重要組成部分，必須嚴(yán)格遵循《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范》的相關(guān)要求，確保查閱與借閱過程的合法性、規(guī)范性和保密性。通過科學(xué)的權(quán)限管理、規(guī)范的流程管理、完整的記錄管理以及嚴(yán)格的保密要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠有效保障病歷信息的安全與使用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理水平。第6章病歷質(zhì)量與監(jiān)督一、病歷質(zhì)量控制要求6.1病歷質(zhì)量控制要求病歷質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心體現(xiàn)，是醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、患者安全和醫(yī)療責(zé)任落實(shí)的重要保障。2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歸檔與檔案管理規(guī)范要求，病歷質(zhì)量控制應(yīng)貫穿于病歷、歸檔、保存、調(diào)閱等全過程，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范、及時(shí)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2023年修訂版），病歷質(zhì)量控制應(yīng)遵循“全面、系統(tǒng)、持續(xù)”的原則，通過制度建設(shè)、流程規(guī)范、人員培訓(xùn)、技術(shù)手段等多種方式，確保病歷質(zhì)量符合國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量控制要求主要包括以下幾個(gè)方面：1.病歷內(nèi)容完整性：病歷應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、手術(shù)及麻醉、出院小結(jié)、醫(yī)囑等全部?jī)?nèi)容，不得遺漏或缺失。2.病歷書寫規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕13號(hào)），包括字跡清晰、內(nèi)容準(zhǔn)確、用語規(guī)范、格式正確、記錄及時(shí)等。3.病歷歸檔及時(shí)性：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕12號(hào)），病歷應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)歸檔，特殊情況需在72小時(shí)內(nèi)完成歸檔。4.病歷保存期限：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷保存期限為患者醫(yī)療行為終結(jié)后不少于15年，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。5.病歷使用規(guī)范性：病歷應(yīng)按規(guī)定權(quán)限使用，不得擅自復(fù)制、泄露、銷毀或擅自修改，確保病歷信息的保密性和完整性。6.病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、內(nèi)容完整性、保存情況、使用情況等，評(píng)估結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要依據(jù)。二、病歷質(zhì)量檢查與評(píng)估6.2病歷質(zhì)量檢查與評(píng)估病歷質(zhì)量檢查與評(píng)估是確保病歷質(zhì)量符合規(guī)范的重要手段，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量檢查與評(píng)估指南》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕14號(hào)），病歷質(zhì)量檢查應(yīng)由醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控部門或第三方機(jī)構(gòu)定期開展，檢查內(nèi)容包括：1.病歷書寫質(zhì)量檢查：檢查病歷書寫是否符合規(guī)范，包括字跡清晰、內(nèi)容完整、用語準(zhǔn)確、格式正確等。2.病歷內(nèi)容完整性檢查：檢查病歷是否完整，是否遺漏關(guān)鍵信息，是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。3.病歷保存情況檢查：檢查病歷是否按規(guī)定保存，保存期限是否符合要求，是否損壞或丟失。4.病歷使用情況檢查：檢查病歷是否按規(guī)定使用，是否被擅自復(fù)制、泄露、銷毀或修改。5.病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果反饋：檢查結(jié)果應(yīng)形成報(bào)告，反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，并提出改進(jìn)建議。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷質(zhì)量檢查應(yīng)覆蓋所有病歷，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷、麻醉病歷等。檢查頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和病歷數(shù)量確定，一般為每月一次，特殊情況可增加檢查頻次。三、病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制6.3病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制是確保病歷質(zhì)量符合規(guī)范的重要保障，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的重要組成部分。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制建設(shè)指南》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕15號(hào)），病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：1.組織架構(gòu)設(shè)置：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)量管理部門等相關(guān)負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)