2026年科室院感工作計(jì)劃2026年科室醫(yī)院感染管理工作以“精準(zhǔn)防控、系統(tǒng)優(yōu)化、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”為核心目標(biāo)，圍繞國家《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》等最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)與上年度院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與關(guān)鍵流程，通過制度完善、培訓(xùn)強(qiáng)化、監(jiān)測升級(jí)、重點(diǎn)管控、多維度協(xié)作五大維度，構(gòu)建全鏈條院感防控體系，切實(shí)降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全。一、制度優(yōu)化與責(zé)任落實(shí)以“制度-執(zhí)行-監(jiān)督”閉環(huán)管理為導(dǎo)向，全面梳理現(xiàn)有院感管理制度，結(jié)合2025年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（2025年修訂版）》，重點(diǎn)修訂4項(xiàng)核心制度：一是《科室環(huán)境清潔消毒規(guī)范》，細(xì)化不同區(qū)域（如治療室、換藥室、病房）的清潔頻次、消毒方法及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是《侵入性操作院感防控流程》，針對(duì)中心靜脈置管、導(dǎo)尿、氣管插管等12類高風(fēng)險(xiǎn)操作，明確“操作前評(píng)估-無菌屏障建立-操作中監(jiān)控-操作后隨訪”全流程要求；三是《多重耐藥菌（MDRO）防控方案》，新增“接觸隔離標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)護(hù)患三方告知、環(huán)境終末消毒雙確認(rèn)”等細(xì)則；四是《醫(yī)療廢物分類與交接管理規(guī)定》，規(guī)范損傷性廢物、感染性廢物的收集容器、封裝標(biāo)準(zhǔn)及交接記錄內(nèi)容，杜絕混裝、漏登現(xiàn)象。同步完善責(zé)任體系，實(shí)行“科主任-護(hù)士長-院感監(jiān)控醫(yī)師/護(hù)士-全員”四級(jí)責(zé)任網(wǎng)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；護(hù)士長牽頭落實(shí)日常防控措施；每5名醫(yī)護(hù)人員設(shè)置1名院感監(jiān)控員，承擔(dān)本小組操作規(guī)范督導(dǎo)、問題上報(bào)及培訓(xùn)傳導(dǎo)職責(zé)；全員簽訂《院感防控承諾書》，將院感指標(biāo)納入個(gè)人績效考核（占比15%），與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升直接掛鉤。二、分層培訓(xùn)與能力提升針對(duì)不同崗位人員特點(diǎn)，構(gòu)建“基礎(chǔ)+進(jìn)階+應(yīng)急”三級(jí)培訓(xùn)體系，全年計(jì)劃開展培訓(xùn)24次（每月2次），覆蓋全員100%。新入職/輪轉(zhuǎn)人員（含規(guī)培生、實(shí)習(xí)生）：實(shí)行“2+1”培訓(xùn)模式（2天集中培訓(xùn)+1周跟崗實(shí)踐）。集中培訓(xùn)內(nèi)容包括《醫(yī)院感染管理規(guī)范》解讀、手衛(wèi)生“五指法”實(shí)操考核、醫(yī)療廢物分類模擬練習(xí)、防護(hù)用品（口罩、手套、護(hù)目鏡）穿脫考核（合格率需達(dá)100%）；跟崗實(shí)踐期間由高年資院感監(jiān)控員帶教，重點(diǎn)掌握本科室高頻操作（如靜脈穿刺、傷口換藥）的無菌流程，完成5例操作后經(jīng)帶教老師評(píng)估合格方可獨(dú)立上崗。在崗醫(yī)護(hù)人員：以“問題導(dǎo)向+案例分析”為核心，每季度開展1次專題培訓(xùn)。針對(duì)2025年本科室院感監(jiān)測中暴露的“手衛(wèi)生依從性78%（目標(biāo)95%）”“內(nèi)鏡清洗消毒不合格率3%（目標(biāo)0%）”等問題，設(shè)計(jì)《手衛(wèi)生時(shí)機(jī)與誤區(qū)解析》《內(nèi)鏡清洗六步驟標(biāo)準(zhǔn)化操作》等課程；每半年組織1次“院感防控情景模擬演練”，設(shè)置“MDRO患者突然嘔吐污染環(huán)境”“手術(shù)中無菌包潮濕處理”等場景，要求參與者在5分鐘內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、防護(hù)措施啟動(dòng)、環(huán)境處置及上報(bào)流程，演練后通過復(fù)盤會(huì)分析薄弱環(huán)節(jié)，形成改進(jìn)清單。工勤人員（保潔、運(yùn)送）：重點(diǎn)強(qiáng)化“清潔與消毒的區(qū)別”“不同區(qū)域清潔工具專用”“醫(yī)療廢物泄漏應(yīng)急處置”等內(nèi)容，每月開展1次實(shí)操培訓(xùn)（如使用ATP熒光檢測儀驗(yàn)證清潔效果），每季度考核1次（內(nèi)容包括消毒液配制濃度、污染區(qū)域清潔順序），考核不合格者暫停上崗直至補(bǔ)考通過。三、精準(zhǔn)監(jiān)測與動(dòng)態(tài)預(yù)警依托醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS、院感監(jiān)測系統(tǒng)），建立“常規(guī)監(jiān)測+目標(biāo)性監(jiān)測+預(yù)警干預(yù)”三級(jí)監(jiān)測體系，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集、智能分析、精準(zhǔn)干預(yù)。常規(guī)監(jiān)測：每日采集手衛(wèi)生依從性（通過智能感應(yīng)手消儀記錄使用次數(shù)與操作次數(shù)）、環(huán)境表面微生物（每月對(duì)治療室臺(tái)面、床欄、門把手等5個(gè)高頻接觸點(diǎn)采樣，目標(biāo)菌落數(shù)≤5CFU/cm2）、消毒滅菌效果（每周檢測壓力蒸汽滅菌器生物指示劑，每季度檢測內(nèi)鏡洗消機(jī)化學(xué)指示卡）等10項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)，數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至院感監(jiān)測平臺(tái)，異常值（如手衛(wèi)生依從性＜90%）觸發(fā)短信預(yù)警至科室院感監(jiān)控員，24小時(shí)內(nèi)完成原因分析與整改反饋。目標(biāo)性監(jiān)測：聚焦3類高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域：①手術(shù)部位感染（SSI）：針對(duì)本科室開展的腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)等5類術(shù)式，監(jiān)測術(shù)前備皮方式（禁止剃毛，推廣剪毛或不處理）、圍術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)機(jī)（切皮前0.5-1小時(shí)給藥率目標(biāo)100%）、手術(shù)時(shí)間（＞3小時(shí)需追加抗菌藥物）等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，每月統(tǒng)計(jì)SSI發(fā)生率（目標(biāo)≤1.5%）；②ICU獲得性肺炎（VAP）：對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施“床頭抬高30°-45°”“口腔護(hù)理每6小時(shí)1次”“氣囊壓力維持25-30cmH?O”等集束化措施，每日評(píng)估脫機(jī)指征，監(jiān)測VAP發(fā)生率（目標(biāo)≤4‰）；③導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）：嚴(yán)格掌握置管指征（非必要不置管），置管后每日評(píng)估拔管時(shí)機(jī)（目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)拔管率≥80%），監(jiān)測CAUTI發(fā)生率（目標(biāo)≤2‰）。預(yù)警干預(yù)：建立“黃-橙-紅”三級(jí)預(yù)警機(jī)制。黃色預(yù)警（單項(xiàng)指標(biāo)連續(xù)3天不達(dá)標(biāo)）：由科室院感監(jiān)控員牽頭，24小時(shí)內(nèi)組織組內(nèi)討論，制定整改措施；橙色預(yù)警（兩項(xiàng)及以上指標(biāo)不達(dá)標(biāo)或單項(xiàng)指標(biāo)超標(biāo)50%）：科主任、護(hù)士長參與分析會(huì)，48小時(shí)內(nèi)調(diào)整流程（如增加手消儀布點(diǎn)、優(yōu)化清洗消毒排班）；紅色預(yù)警（發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)）：立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，30分鐘內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，2小時(shí)內(nèi)完成病例隔離、環(huán)境終末消毒及密切接觸者排查，48小時(shí)內(nèi)形成調(diào)查報(bào)告。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)與風(fēng)險(xiǎn)管控針對(duì)本科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)，鎖定5類高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)施“一環(huán)節(jié)一方案”精準(zhǔn)管控。1.手術(shù)部院感防控嚴(yán)格執(zhí)行“三查三對(duì)”制度：術(shù)前查患者皮膚準(zhǔn)備（無破損、無毛發(fā)殘留）、查器械滅菌標(biāo)識(shí)（化學(xué)指示卡變色達(dá)標(biāo)）、查人員手衛(wèi)生（快速手消后采樣檢測）；術(shù)中對(duì)無菌區(qū)域（手術(shù)臺(tái)邊緣以上、器械車平面以上）實(shí)施“雙人監(jiān)控”（主刀醫(yī)生與巡回護(hù)士），對(duì)連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間（≤30分鐘）進(jìn)行計(jì)時(shí)管理，確保上一臺(tái)術(shù)后環(huán)境清潔（含氯消毒液500mg/L擦拭）與空氣消毒（動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)持續(xù)運(yùn)行）完成；術(shù)后對(duì)手術(shù)器械分類處理（污染器械密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心，特殊感染器械標(biāo)注“朊病毒”“氣性壞疽”等標(biāo)識(shí)），對(duì)手術(shù)部位滲出液、敷料等感染性廢物采用“雙層黃色垃圾袋+鵝頸結(jié)封裝”。2.內(nèi)鏡室洗消管理優(yōu)化“預(yù)處理-清洗-消毒-干燥-存儲(chǔ)”全流程：預(yù)處理環(huán)節(jié)要求檢查后2分鐘內(nèi)用含酶洗液擦拭鏡身（避免黏液干涸）；清洗環(huán)節(jié)使用全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)，確保測漏（壓力≥30kPa，30秒內(nèi)壓力下降≤5kPa）、酶洗（2%多酶洗液，浸泡5分鐘）、漂洗（流動(dòng)水沖洗2分鐘）、終末漂洗（無菌水沖洗1分鐘）步驟規(guī)范；消毒環(huán)節(jié)根據(jù)內(nèi)鏡類型選擇2%戊二醛（浸泡20分鐘）或過氧乙酸（浸泡10分鐘），消毒后用75%乙醇干燥鏡身及管道；存儲(chǔ)環(huán)節(jié)將內(nèi)鏡懸掛于專用柜（鏡身無折疊、管道無扭曲），每日紫外線消毒30分鐘，每周對(duì)存儲(chǔ)環(huán)境空氣采樣（目標(biāo)菌落數(shù)≤4CFU/皿）。3.靜脈治療安全管理針對(duì)PICC置管、靜脈輸液等操作，推行“無菌屏障升級(jí)”：置管時(shí)鋪大無菌單（覆蓋患者全身及操作臺(tái)面），操作者戴無菌手套、口罩、帽子（必要時(shí)護(hù)目鏡）；輸液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“抽回血-沖管-給藥-封管”流程（使用10ml以上注射器，避免小劑量注射器導(dǎo)致導(dǎo)管損傷）；對(duì)多藥聯(lián)合輸注患者，每4小時(shí)檢查穿刺點(diǎn)（無紅腫、無滲液）及輸液通路（無回血、無堵塞），發(fā)現(xiàn)異常立即拔管并更換部位。4.多重耐藥菌（MDRO）防控建立“篩查-隔離-消毒-追蹤”閉環(huán)：對(duì)入院患者常規(guī)開展MDRO篩查（重點(diǎn)人群：ICU患者、長期住院者、使用廣譜抗菌藥物＞7天者），結(jié)果陽性立即標(biāo)注“接觸隔離”標(biāo)識(shí)（床頭卡、病歷夾、腕帶）；醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格手衛(wèi)生（皂液洗手+快速手消），操作時(shí)戴手套（必要時(shí)穿隔離衣），完成后及時(shí)更換防護(hù)用品；環(huán)境消毒采用含氯消毒液1000mg/L擦拭（每日2次，診療后即刻消毒），重點(diǎn)區(qū)域（如床頭柜、呼叫按鈕）增加至每日3次；每周對(duì)MDRO患者接觸的環(huán)境表面采樣（目標(biāo)陰性率100%），直至患者轉(zhuǎn)出或治愈。5.醫(yī)療廢物全流程管理規(guī)范“分類-收集-暫存-轉(zhuǎn)運(yùn)”四步驟：分類環(huán)節(jié)要求感染性廢物（使用后的棉簽、紗布）放入黃色垃圾袋，病理性廢物（手術(shù)切除組織）放入專用利器盒，藥物性廢物（過期藥品）單獨(dú)存放于紅色標(biāo)識(shí)柜；收集環(huán)節(jié)由專人（每日10:00、16:00）使用防滲漏推車收集，禁止超過包裝袋3/4滿；暫存環(huán)節(jié)設(shè)置專用暫存間（面積≥5㎡，有通風(fēng)、防鼠、防蚊設(shè)施），廢物在暫存間停留時(shí)間≤48小時(shí)；轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)與后勤部門簽訂交接單（記錄種類、重量、時(shí)間），雙方簽字確認(rèn)，杜絕“漏轉(zhuǎn)、錯(cuò)轉(zhuǎn)”現(xiàn)象。五、多維度協(xié)作與資源保障強(qiáng)化“科室-醫(yī)院-外部”三級(jí)協(xié)作機(jī)制，確保防控資源充足、信息共享順暢?？剖覂?nèi)協(xié)作：每月召開院感聯(lián)席會(huì)議（科主任、護(hù)士長、院感監(jiān)控員、醫(yī)生代表、護(hù)士代表、工勤代表參加），通報(bào)上月監(jiān)測數(shù)據(jù)（如手衛(wèi)生依從性92%、環(huán)境采樣合格率98%），討論突出問題（如某治療室臺(tái)面菌落數(shù)超標(biāo)），制定改進(jìn)措施（如增加該區(qū)域清潔頻次至每日3次）；每季度開展“醫(yī)護(hù)患三方溝通會(huì)”，向患者及家屬宣教院感防控知識(shí)（如探視時(shí)戴口罩、不觸碰醫(yī)療設(shè)備），收集意見建議（如病房手消儀位置不便），2周內(nèi)落實(shí)整改（調(diào)整手消儀高度至1.2米）。醫(yī)院內(nèi)協(xié)作：與消毒供應(yīng)中心建立“器械清洗質(zhì)量反饋機(jī)制”，對(duì)清洗不合格器械（如管腔殘留血跡）及時(shí)退回并記錄，每月匯總問題至設(shè)備科，推動(dòng)清洗設(shè)備升級(jí)（如增加超聲清洗功能）；與藥學(xué)部聯(lián)合開展“抗菌藥物合理使用培訓(xùn)”，每季度分析本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（目標(biāo)≤40DDD）、病原學(xué)送檢率（目標(biāo)≥60%），對(duì)超指征用藥醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)；與后勤保障部協(xié)同優(yōu)化環(huán)境清潔流程，針對(duì)“夜間病房清潔不徹底”問題，調(diào)整保潔排班（增加18:00-20:00班次），并配備可移動(dòng)紫外線消毒車，確保夜間診療環(huán)境安全。外部協(xié)作：關(guān)注國家、省級(jí)衛(wèi)生健康部門發(fā)布的院感防控新要求（如2026年可能出臺(tái)的《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控指南》），及時(shí)組織學(xué)習(xí)；與上級(jí)醫(yī)院感染管理科建立“疑難問題會(huì)診”通道，對(duì)不明原因感染病例、復(fù)雜MDRO防控方案等，邀請(qǐng)專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)或現(xiàn)場會(huì)診，提升防控水平。六、持續(xù)改進(jìn)與效果評(píng)價(jià)以PDCA循環(huán)為工具，建立“月度小結(jié)-季度評(píng)估-年度總結(jié)”評(píng)價(jià)體系。每月5日前召開院感分析會(huì)，對(duì)比上月指標(biāo)（如手衛(wèi)生依從性從85%提升至92%），分析改進(jìn)措施的有效性（如增加手消儀后依從性提高），對(duì)未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)（如內(nèi)鏡清洗不合格率仍為1%）制定新的改進(jìn)計(jì)劃（如增加洗消機(jī)維護(hù)頻次）；每季度末由醫(yī)院感染管理科對(duì)本科室進(jìn)行綜合考評(píng)（涵蓋制度執(zhí)行、培訓(xùn)效果、監(jiān)測數(shù)據(jù)、現(xiàn)場抽查），得分