2025年主管護(hù)師(中級)經(jīng)典例題帶答案詳解(精練)一、內(nèi)科護(hù)理案例分析題患者，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥；糖尿病病史8年，皮下注射胰島素控制血糖（空腹血糖7-9mmol/L）。查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP165/95mmHg；半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下3cm，質(zhì)軟，壓痛（+）；雙下肢凹陷性水腫（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300pg/ml），血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L；心電圖示竇性心動(dòng)過速，左心室肥大；心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，左心室舒張末期內(nèi)徑65mm。問題1：該患者目前最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？答案：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級）。解析：診斷依據(jù)包括：①病史：高血壓、糖尿病病史，長期胸悶氣促（慢性心衰基礎(chǔ)）；②癥狀：活動(dòng)后氣促加重、雙下肢水腫（體循環(huán)淤血）；③體征：半臥位（強(qiáng)迫體位）、頸靜脈怒張（右心衰竭）、雙肺濕啰音（肺淤血）、肝大、下肢水腫（體循環(huán)淤血）；④輔助檢查：NT-proBNP顯著升高（心衰特異性指標(biāo)）、LVEF降低（＜40%提示收縮性心衰）、左心室擴(kuò)大（結(jié)構(gòu)重構(gòu)）。問題2：針對該患者的低鉀血癥（3.2mmol/L），護(hù)理措施應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？答案：①監(jiān)測血鉀：每4-6小時(shí)復(fù)查血鉀，直至正常范圍（3.5-5.0mmol/L）；②補(bǔ)鉀護(hù)理：口服補(bǔ)鉀優(yōu)先（10%氯化鉀溶液10-20mltid），若需靜脈補(bǔ)鉀，濃度≤3g/L（0.3%），速度≤1.5g/h（10mmol/h），避免外滲；③動(dòng)態(tài)觀察心電圖：低鉀易導(dǎo)致室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯，重點(diǎn)監(jiān)測T波低平、U波出現(xiàn)；④病因干預(yù)：患者使用利尿劑（如呋塞米）是低鉀主因，需評估利尿劑劑量，必要時(shí)聯(lián)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）；⑤飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)攝入香蕉、橙子、土豆等高鉀食物。問題3：患者入院后醫(yī)囑予毛花苷丙（西地蘭）0.2mg靜脈注射，護(hù)士需重點(diǎn)觀察哪些藥物反應(yīng)？答案：①心律失常：洋地黃中毒最常見表現(xiàn)為室性早搏（二聯(lián)律）、房室傳導(dǎo)阻滯，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；②胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐（需與心衰本身癥狀鑒別）；③視覺異常：黃視、綠視（特異性表現(xiàn)）；④血藥濃度監(jiān)測：治療窗窄（0.8-2.0ng/ml），需關(guān)注腎功能（患者糖尿病可能合并腎損傷，影響藥物代謝）；⑤血鉀水平：低鉀會(huì)增加洋地黃毒性，需同步糾正低鉀。二、外科護(hù)理案例分析題患者，女性，52歲，因“上腹部疼痛2周，加重伴嘔吐3天”入院。既往有“胃潰瘍”病史10年，未規(guī)律治療。胃鏡提示胃竇部潰瘍（直徑2.5cm），病理未見癌細(xì)胞。行“胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式吻合）”，術(shù)后第5天，患者主訴右上腹持續(xù)性疼痛，體溫38.9℃，腹腔引流管引出約200ml黃色渾濁液體，含少量食物殘?jiān)?；查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛（+），腸鳴音弱。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%。問題1：該患者術(shù)后最可能發(fā)生的并發(fā)癥是什么？需與哪些并發(fā)癥鑒別？答案：最可能為吻合口瘺。需與以下并發(fā)癥鑒別：①腹腔感染：多表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，但引流液無食物殘?jiān)?；②十二指腸殘端破裂（畢Ⅱ式術(shù)后特有）：多發(fā)生于術(shù)后2-3天，腹痛更劇烈，引流液含膽汁；③腸瘺：多因吻合口缺血或縫合不當(dāng)，需結(jié)合影像學(xué)（如泛影葡胺造影）明確瘺口位置。問題2：針對該并發(fā)癥，首要的護(hù)理措施是什么？請簡述后續(xù)處理原則。答案：首要措施：立即禁食、胃腸減壓（減少消化液漏出），保持腹腔引流管通暢（記錄引流液量、性質(zhì)）。后續(xù)處理原則：①抗感染：根據(jù)藥敏結(jié)果使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑）；②營養(yǎng)支持：首選腸外營養(yǎng)（TPN），待瘺口縮小后逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸造瘺或鼻空腸管）；③維持水電解質(zhì)平衡：監(jiān)測血鈉、鉀、氯，補(bǔ)充丟失的消化液（含大量HCO??，易導(dǎo)致代謝性酸中毒）；④瘺口護(hù)理：保持周圍皮膚清潔干燥，涂抹氧化鋅軟膏預(yù)防皮炎；⑤手術(shù)干預(yù)：若保守治療無效（瘺口＞2cm、持續(xù)引流＞4周），需二次手術(shù)修補(bǔ)或引流。三、婦產(chǎn)科護(hù)理案例分析題孕婦，28歲，G2P0，孕34?3周，因“頭痛、視物模糊2天”急診入院。既往體健，孕20周起規(guī)律產(chǎn)檢，孕28周時(shí)血壓135/85mmHg，尿蛋白（-）；入院時(shí)BP165/110mmHg，尿蛋白（+++），隨機(jī)血糖5.8mmol/L；眼底檢查示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣；胎心監(jiān)護(hù)：基線145次/分，無減速。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需完善哪些輔助檢查？答案：重度子癇前期（妊娠期高血壓疾?。?。需完善檢查：①24小時(shí)尿蛋白定量（≥5g可確診重度）；②肝腎功能（ALT、AST、血肌酐）；③凝血功能（PLT、D-二聚體，警惕HELLP綜合征）；④胎兒超聲（評估胎兒生長發(fā)育、臍動(dòng)脈S/D比值）；⑤心電圖（排除心肌損傷）。問題2：醫(yī)囑予25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml靜脈推注（15分鐘），后以2g/h靜脈滴注維持。護(hù)士需重點(diǎn)監(jiān)測哪些指標(biāo)？答案：①呼吸頻率：硫酸鎂中毒首先抑制呼吸，需每小時(shí)監(jiān)測，＜16次/分需停藥；②膝腱反射：反射消失是中毒早期表現(xiàn)，需每2小時(shí)檢查；③尿量：每小時(shí)≥25ml（24小時(shí)≥600ml），否則鎂離子排泄障礙；④血鎂濃度：治療濃度1.8-3.0mmol/L，＞3.5mmol/L出現(xiàn)中毒（表現(xiàn)為呼吸抑制、心率減慢）；⑤備鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10ml，一旦出現(xiàn)中毒立即靜脈推注（3分鐘以上）；⑥胎心及宮縮：硫酸鎂可抑制宮縮，但過量可能導(dǎo)致胎兒呼吸抑制，需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。四、兒科護(hù)理案例分析題患兒，男，3天，因“皮膚黃染2天”入院。系G1P1，胎齡35?2周（早產(chǎn)），出生體重2100g，無窒息史；生后12小時(shí)出現(xiàn)皮膚黃染，進(jìn)展較快。查體：T36.8℃，P142次/分，R45次/分；全身皮膚重度黃染（顏面、軀干、四肢均明顯），鞏膜黃染（++），心肺無異常，肝肋下2cm，質(zhì)軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽紅素（TSB）320μmol/L（足月兒＜221μmol/L，早產(chǎn)兒＜257μmol/L為正常），直接膽紅素15μmol/L；血型：A型，母血型O型；Coombs試驗(yàn)（+）。問題1：該患兒黃疸的最可能原因是什么？其發(fā)病機(jī)制是什么？答案：新生兒ABO溶血?。庖咝匀苎渣S疸）。發(fā)病機(jī)制：母親O型血（含抗A、抗B抗體），患兒A型血（紅細(xì)胞表面有A抗原），母體內(nèi)IgG類抗A抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細(xì)胞A抗原結(jié)合，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，膽紅素生成增加（超過肝臟代謝能力）。問題2：針對該患兒的光療護(hù)理，需重點(diǎn)注意哪些事項(xiàng)？答案：①光療前準(zhǔn)備：清潔皮膚（去除油垢，增加光吸收），剪短指甲（防抓傷），用黑色眼罩保護(hù)雙眼（防視網(wǎng)膜損傷），會(huì)陰、肛門用尿布遮蓋（防生殖器損傷）；②光療中監(jiān)測：每2-4小時(shí)測體溫（藍(lán)光可致發(fā)熱或低體溫，維持36-37℃），每4-6小時(shí)復(fù)查TSB（評估療效）；③觀察不良反應(yīng)：皮疹（光敏感）、腹瀉（膽綠素排泄增加）、青銅癥（結(jié)合膽紅素＞68μmol/L時(shí)禁用光療）；④補(bǔ)液管理：光療時(shí)不顯性失水增加（約30%），需額外補(bǔ)充10-20ml/(kg·d)；⑤光療時(shí)間：持續(xù)或間歇照射（重癥需24小時(shí)，一般12-24小時(shí)），總時(shí)間不超過4天；⑥停療標(biāo)準(zhǔn)：TSB降至171μmol/L（早產(chǎn)兒）或137μmol/L（極低出生體重兒）以下可考慮停止。五、護(hù)理管理簡答題某醫(yī)院護(hù)理部計(jì)劃開展“靜脈輸液安全”專項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)，擬采用PDCA循環(huán)管理。請簡述PDCA各階段在該項(xiàng)目中的具體應(yīng)用。答案：-計(jì)劃（Plan）階段：①現(xiàn)狀分析：通過病歷抽查、護(hù)士訪談、不良事件上報(bào)系統(tǒng)，收集近1年靜脈輸液相關(guān)問題（如藥液外滲、配伍禁忌、穿刺失?。虎谀繕?biāo)設(shè)定：降低輸液外滲率至＜0.5%（基線為1.2%），提高配伍禁忌識(shí)別準(zhǔn)確率至95%以上；③原因分析：運(yùn)用魚骨圖分析，確定主要原因（護(hù)士培訓(xùn)不足、藥品配伍表更新不及時(shí)、穿刺工具選擇不當(dāng)）；④制定措施：修訂《靜脈輸液操作規(guī)范》，增加高滲藥物（如20%甘露醇）的輸注要求；每季度更新《藥品配伍禁忌表》（電子版可掃碼查詢）；開展“靜脈治療專科護(hù)士”分層培訓(xùn)（N1-N4級護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容差異化）。-執(zhí)行（Do）階段：①培訓(xùn)實(shí)施：組織全院護(hù)士參加線上+線下培訓(xùn)（理論2學(xué)時(shí)，操作3學(xué)時(shí)），考核合格后上崗；②試點(diǎn)運(yùn)行：選擇3個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室（ICU、急診、腫瘤內(nèi)科）先行實(shí)施新規(guī)范，收集反饋；③記錄數(shù)據(jù)：使用電子系統(tǒng)每日統(tǒng)計(jì)輸液外滲例數(shù)、配伍禁忌漏判例數(shù)，建立數(shù)據(jù)庫。-檢查（Check）階段：①效果評價(jià)：3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)目標(biāo)指標(biāo)（外滲率0.42%，配伍禁忌識(shí)別準(zhǔn)確率96%），達(dá)標(biāo)；②問題追蹤：分析未完全達(dá)