2025年主管護(hù)師考試案例分析與試題及答案患者張某，女，62歲，退休教師，于2024年12月10日10:30因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時(shí)”急診入院。患者晨起6:00無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴左上肢放射痛、惡心、大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后未緩解，疼痛持續(xù)加重，遂由家屬送醫(yī)。既往有“高血壓病”10年，最高血壓165/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；否認(rèn)冠心病、腦卒中病史，無吸煙史，偶飲酒（每月1-2次，每次約50ml紅酒）。查體：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率108次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖（10:40）：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。-心肌損傷標(biāo)志物（10:50）：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。-血?dú)夥治觯?1:00）：pH7.35，PaO?88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L。-隨機(jī)血糖：11.2mmol/L。診療經(jīng)過：入院后立即給予吸氧（4L/min）、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路；11:15急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）顯示前降支近段99%狹窄，植入支架1枚，術(shù)后返回CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。術(shù)后即刻心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段回落＞50%，心率88次/分，律齊；血壓135/85mmHg；hs-cTnI（術(shù)后2小時(shí)）8.9ng/ml（峰值）。試題部分1.結(jié)合案例，分析患者入院時(shí)的首要護(hù)理問題及依據(jù)。2.患者急診PCI術(shù)后返回CCU，需重點(diǎn)觀察哪些并發(fā)癥？請(qǐng)列出具體觀察指標(biāo)及護(hù)理措施。3.患者有糖尿病病史，術(shù)后血糖控制目標(biāo)及胰島素使用的注意事項(xiàng)有哪些？4.針對(duì)該患者的健康教育，需涵蓋哪些核心內(nèi)容？請(qǐng)分階段說明（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、出院前、出院后3個(gè)月）。5.患者術(shù)后第3天主訴“活動(dòng)后輕微胸悶”，護(hù)士應(yīng)如何評(píng)估并處理？答案解析1.首要護(hù)理問題及依據(jù)首要護(hù)理問題：急性疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷有關(guān)。依據(jù)：①患者主訴“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時(shí)”，符合急性心肌梗死（AMI）典型癥狀；②心電圖顯示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，提示前壁心肌缺血；③心肌損傷標(biāo)志物hs-cTnI顯著升高（5.2ng/ml），超過正常上限99百分位值（0.04ng/ml），確認(rèn)心肌壞死；④疼痛經(jīng)硝酸甘油緩解無效，符合AMI疼痛特點(diǎn)（區(qū)別于心絞痛）。2.PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理措施需重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥，具體指標(biāo)及措施如下：（1）支架內(nèi)血栓形成：-觀察指標(biāo)：胸痛復(fù)發(fā)（性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間）、心電圖ST段再次抬高、心率/心律變化（如室速、室顫）、血壓下降。-護(hù)理措施：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘詢問患者主觀感受，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段動(dòng)態(tài)變化；遵醫(yī)囑規(guī)范使用雙聯(lián)抗血小板藥物（如阿司匹林+替格瑞洛），確保用藥時(shí)間準(zhǔn)確，注意觀察有無出血傾向（牙齦出血、黑便、皮膚瘀斑）。（2）急性左心衰竭：-觀察指標(biāo)：呼吸頻率（＞24次/分）、血氧飽和度（＜95%）、肺部濕啰音（尤其肺底）、咳嗽（有無粉紅色泡沫痰）、尿量（＜0.5ml/kg/h）。-護(hù)理措施：保持床頭抬高15-30°，限制輸液速度（≤50ml/h）；監(jiān)測每小時(shí)尿量及24小時(shí)出入量；若出現(xiàn)呼吸急促，立即高流量吸氧（6-8L/min），必要時(shí)無創(chuàng)通氣；遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察利尿效果及電解質(zhì)變化（尤其血鉀）。（3）穿刺部位并發(fā)癥（橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈）：-觀察指標(biāo)：穿刺點(diǎn)滲血、血腫（直徑＞5cm為異常）、肢端皮膚溫度/顏色/毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒提示循環(huán)障礙）、橈動(dòng)脈搏動(dòng)（觸診或超聲檢查）。-護(hù)理措施：術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺者使用加壓止血器，每2小時(shí)遞減壓力（首次減壓1ml，共3次），避免過度壓迫導(dǎo)致肢體缺血；股動(dòng)脈穿刺者需絕對(duì)臥床6小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，避免彎曲；指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、排便，防止腹壓增高導(dǎo)致出血。（4）心律失常：-觀察指標(biāo)：心電監(jiān)護(hù)示波（重點(diǎn)關(guān)注室性早搏＞5次/分、RonT現(xiàn)象、房室傳導(dǎo)阻滯）、心率（＜50次/分或＞120次/分）、意識(shí)狀態(tài)（有無黑矇、暈厥）。-護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置心律失常報(bào)警閾值；備好除顫儀、阿托品、利多卡因等急救藥品；若出現(xiàn)室速/室顫，立即配合電除顫；緩慢型心律失常者，遵醫(yī)囑使用提升心率藥物（如異丙腎上腺素）。3.術(shù)后血糖控制目標(biāo)及胰島素使用注意事項(xiàng)（1）血糖控制目標(biāo)：根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2021版）》及術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)特點(diǎn)，術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)目標(biāo)為空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；病情穩(wěn)定后（術(shù)后3天）可調(diào)整為空腹5.6-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L。（2）胰島素使用注意事項(xiàng)：-劑量調(diào)整：術(shù)后早期因應(yīng)激反應(yīng)（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌增加）易出現(xiàn)高血糖，需根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果（每2-4小時(shí)測指尖血糖）調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）；-給藥方式：優(yōu)先選擇靜脈輸注（如小劑量胰島素持續(xù)泵入），便于快速調(diào)整；病情穩(wěn)定后可過渡至皮下注射（基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素）；-監(jiān)測重點(diǎn)：注意觀察低血糖癥狀（心悸、出汗、手抖、意識(shí)改變），尤其夜間（22:00-2:00）；-藥物協(xié)同：避免與β受體阻滯劑（如美托洛爾）聯(lián)用，因其可能掩蓋低血糖癥狀；-飲食配合：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），逐漸過渡至低鹽、低脂、糖尿病飲食（每日總熱量按理想體重計(jì)算：25-30kcal/kg），碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪＜30%。4.分階段健康教育核心內(nèi)容（1）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（CCU階段）：-絕對(duì)臥床意義：解釋術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需臥床休息（尤其股動(dòng)脈穿刺者需制動(dòng)），減少心肌耗氧，避免穿刺部位出血；-活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)床上被動(dòng)活動(dòng)（如足背伸屈運(yùn)動(dòng)），預(yù)防深靜脈血栓；-用藥教育：說明雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林、替格瑞洛）需長期服用（至少12個(gè)月），不可自行停藥；解釋他汀類藥物（如阿托伐他?。┑恼{(diào)脂、穩(wěn)定斑塊作用；-癥狀識(shí)別：告知若再次出現(xiàn)胸痛（＞15分鐘不緩解）、呼吸困難、大汗等，需立即呼叫護(hù)士；-排便指導(dǎo)：指導(dǎo)使用便器床上排便，避免用力屏氣（可預(yù)防性使用緩瀉劑如乳果糖）。（2）出院前（術(shù)后5-7天，普通病房階段）：-運(yùn)動(dòng)康復(fù)：制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如術(shù)后2周內(nèi)以室內(nèi)步行為主，每次5-10分鐘，每日3次；術(shù)后4周可增加到每次15-20分鐘，心率不超過（220-年齡）×60%）；-飲食管理：強(qiáng)調(diào)低鹽（＜5g/d）、低脂（膽固醇＜300mg/d）、低升糖指數(shù)飲食（如粗雜糧替代精米白面），限制飲酒（男性＜25g酒精/d，女性＜15g）；-血糖/血壓監(jiān)測：指導(dǎo)每日固定時(shí)間監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（記錄日志），每周至少3天監(jiān)測晨起血壓（靜息狀態(tài)下）；-心理支持：評(píng)估患者焦慮/抑郁狀態(tài)（如使用GAD-7、PHQ-9量表），鼓勵(lì)家屬陪伴，必要時(shí)轉(zhuǎn)診心理科；-隨訪計(jì)劃：明確出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)查時(shí)間（需復(fù)查心電圖、心臟超聲、血脂、血糖、肝腎功能）。（3）出院后3個(gè)月（家庭康復(fù)階段）：-運(yùn)動(dòng)進(jìn)階：在心臟康復(fù)中心指導(dǎo)下進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET），逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（如從步行過渡到慢跑、游泳），避免競技性運(yùn)動(dòng)；-藥物調(diào)整：若需調(diào)整抗血小板、降糖或降壓藥物，需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估（不可自行增減劑量）；-危險(xiǎn)因素控制：強(qiáng)調(diào)戒煙（若有吸煙史）、控制體重（BMI18.5-23.9kg/m2）、腰圍（女性＜85cm）；-急救準(zhǔn)備：指導(dǎo)家屬掌握心肺復(fù)蘇（CPR）基本技能，家中備硝酸甘油（避光保存，6個(gè)月更換1次），外出時(shí)隨身攜帶急救卡（注明姓名、疾病史、用藥情況、家屬聯(lián)系方式）。5.術(shù)后第3天活動(dòng)后胸悶的評(píng)估與處理（1）評(píng)估內(nèi)容：-癥狀特點(diǎn)：詢問胸悶部位（是否與術(shù)前胸痛一致）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)秒/分鐘/＞15分鐘）、誘發(fā)因素（活動(dòng)量、情緒）、緩解方式（休息/含服硝酸甘油）；-生命體征：測量心率（是否＞100次/分）、血壓（是否＞140/90mmHg）、血氧飽和度（是否＜95%）；-輔助檢查：立即復(fù)查心電圖（對(duì)比術(shù)前、術(shù)后及入院時(shí)心電圖，觀察ST段是否再次抬高），急查hs-cTnI（排除再梗死）；-其他因素：評(píng)估是否存在肺部感染（咳嗽、咳痰）、貧血（面色蒼白、乏力）、心功能不全（夜間陣發(fā)性呼吸困難）。（2）處理措施：-立即停止活動(dòng)，協(xié)助取半臥位，吸氧（2-4L/min）；-若心電圖無ST段抬高、hs-cTnI未升高