2025年主管護(hù)師考試發(fā)現(xiàn)問題試題及答案案例一：ICU機械通氣患者護(hù)理問題分析患者張某，男，68歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入ICU，行氣管插管機械通氣治療第5天。查體：T38.5℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SPO?95%（FiO?40%）?？谇豢梢娚倭堪咨置谖铮瑲夤懿骞芄潭◣С睗?，聽診雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。查閱護(hù)理記錄：近3日口腔護(hù)理執(zhí)行時間分別為8:00、16:00（僅用生理鹽水棉球擦拭）；體位記錄顯示“平臥位為主，床頭抬高約15°”；氣囊壓力監(jiān)測記錄為“6:00、18:00各1次，數(shù)值22-25cmH?O”；痰液性狀記錄為“黃色黏稠，每日量約50ml”。問題識別：1.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防措施落實不到位：口腔護(hù)理頻次不足（機械通氣患者應(yīng)每2-4小時評估口腔，至少每6小時規(guī)范清潔）、清潔方法不規(guī)范（未使用氯己定含漱液或擦拭）；2.體位管理不符合要求：床頭抬高未達(dá)到30-45°（指南推薦機械通氣患者常規(guī)保持30-45°半臥位以減少誤吸風(fēng)險）；3.氣囊壓力監(jiān)測間隔過長：推薦每4小時監(jiān)測1次（持續(xù)監(jiān)測更佳），當(dāng)前每12小時監(jiān)測可能導(dǎo)致壓力波動未及時糾正（正常范圍20-30cmH?O，低于20cmH?O易發(fā)生誤吸）；4.痰液管理不規(guī)范：黃色黏稠痰提示感染風(fēng)險，但護(hù)理記錄未體現(xiàn)痰液引流效果評估（如吸痰前后血氧變化、氣道阻力監(jiān)測）。原因分析：1.護(hù)理人員對VAP核心預(yù)防措施認(rèn)知不足：未掌握口腔護(hù)理的頻次、工具選擇（應(yīng)使用軟毛牙刷+氯己定）及體位要求的循證依據(jù)；2.流程執(zhí)行缺乏監(jiān)督：科室未建立機械通氣患者專項護(hù)理核查表，導(dǎo)致關(guān)鍵措施遺漏；3.評估工具與設(shè)備配備不足：缺乏持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測儀，依賴人工定時測量易受排班影響；4.培訓(xùn)針對性弱：近期未開展機械通氣護(hù)理專項培訓(xùn)，低年資護(hù)士對VAP高危因素識別能力不足。改進(jìn)措施：1.落實VAP預(yù)防核心策略：-口腔護(hù)理：每6小時使用0.12%氯己定溶液擦拭口腔（昏迷患者用棉球+注射器沖洗，清醒患者鼓勵含漱），每日至少2次軟毛牙刷清潔；-體位管理：使用床頭角度測量儀，確保機械通氣患者持續(xù)保持30-45°半臥位（除非有禁忌證），記錄調(diào)整時間及角度；-氣囊壓力監(jiān)測：配備持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測儀，維持壓力25-30cmH?O，每4小時人工復(fù)核1次并記錄；2.優(yōu)化護(hù)理流程：制定《機械通氣患者護(hù)理核查表》，包含口腔護(hù)理、體位、氣囊壓力、痰液性狀等10項指標(biāo)，每班交接時雙人核對；3.加強培訓(xùn)與考核：組織VAP預(yù)防指南解讀培訓(xùn)（重點講解循證依據(jù)），對N1-N2級護(hù)士進(jìn)行操作考核（口腔護(hù)理、體位調(diào)整、氣囊測壓）；4.動態(tài)監(jiān)測感染指標(biāo)：聯(lián)合呼吸治療師每日評估痰液性狀、量及氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），異常時及時送檢痰培養(yǎng)。案例二：外科術(shù)后患者疼痛管理問題分析患者李某，女，42歲，因“腹腔鏡膽囊切除術(shù)后24小時”轉(zhuǎn)入普通病房。主訴：“切口疼痛評分6分（NRS），咳嗽或翻身時加重”。護(hù)理記錄顯示：術(shù)后6小時給予帕瑞昔布40mg靜注，術(shù)后12小時再次給予40mg，當(dāng)前距末次給藥已12小時，未再用藥。查體：患者蜷臥，呼吸淺快（22次/分），切口敷料干燥無滲液，腸鳴音2次/分。詢問得知：患者因擔(dān)心“止痛藥成癮”拒絕使用阿片類藥物，護(hù)士未進(jìn)一步解釋。問題識別：1.疼痛評估不全面：僅記錄靜態(tài)疼痛評分（NRS6分），未評估動態(tài)疼痛（咳嗽、翻身時）及伴隨癥狀（呼吸淺快提示疼痛抑制呼吸）；2.鎮(zhèn)痛方案不合理：帕瑞昔布為非甾體抗炎藥（NSAIDs），單次給藥作用時間6-12小時，術(shù)后24小時僅用2次，未達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛效果；3.患者教育缺失：未針對“止痛藥成癮”誤區(qū)進(jìn)行科普，導(dǎo)致患者拒絕更有效的鎮(zhèn)痛方案（如弱阿片類藥物）；4.多模式鎮(zhèn)痛未落實：未聯(lián)合使用局部浸潤麻醉（如切口周圍羅哌卡因封閉）或非藥物鎮(zhèn)痛（如經(jīng)皮電刺激、放松訓(xùn)練）。原因分析：1.護(hù)士疼痛評估能力不足：未掌握動態(tài)疼痛評估方法（如“移動時疼痛評分”），對疼痛伴隨癥狀（呼吸、活動受限）的關(guān)聯(lián)性認(rèn)識不足；2.鎮(zhèn)痛藥物選擇單一：依賴NSAIDs，未根據(jù)手術(shù)類型（腹腔鏡雖微創(chuàng)但可能存在肩背痛）和患者需求調(diào)整方案；3.醫(yī)患溝通技巧欠缺：未使用“疼痛不會成癮（普通患者成癮率＜0.1%）”“良好鎮(zhèn)痛利于康復(fù)”等循證信息進(jìn)行有效宣教；4.多學(xué)科協(xié)作機制未建立：未與麻醉科、外科醫(yī)生共同制定個體化鎮(zhèn)痛方案，護(hù)理僅執(zhí)行醫(yī)囑而缺乏主動干預(yù)。改進(jìn)措施：1.規(guī)范疼痛評估流程：-使用“靜態(tài)-動態(tài)”雙維度評估（靜臥時NRS評分+咳嗽/翻身時NRS評分），記錄疼痛對睡眠、活動、呼吸的影響；-每2小時評估1次（術(shù)后24小時內(nèi)），疼痛≥4分時立即報告醫(yī)生；2.優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案：-聯(lián)合用藥：NSAIDs（帕瑞昔布）+弱阿片類（曲馬多50mg口服），必要時加用局部利多卡因貼劑；-非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者使用腹式呼吸法（雙手按壓切口減輕震動）、經(jīng)皮電刺激儀（設(shè)置頻率100Hz，強度耐受范圍）；3.加強患者教育：-用通俗語言解釋“術(shù)后疼痛控制目標(biāo)（NRS≤3分）”“阿片類藥物短期使用成癮風(fēng)險極低”，提供書面宣教材料（附疼痛管理問答）；-鼓勵患者主動報告疼痛變化（如“疼痛加重時請立即按呼叫鈴”）；4.建立多學(xué)科鎮(zhèn)痛協(xié)作組：由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士組成，術(shù)后24小時內(nèi)每日早交班討論疼痛控制效果，調(diào)整方案（如是否啟用患者自控鎮(zhèn)痛泵）。案例三：科室護(hù)理不良事件管理問題分析某三級醫(yī)院普外科近3個月上報護(hù)理不良事件12例，其中給藥錯誤4例（2例漏服降壓藥，1例錯輸抗生素，1例胰島素劑量錯誤）、跌倒/墜床3例（均為術(shù)后第1日患者）、管路滑脫2例（胃管、導(dǎo)尿管各1例）、標(biāo)本漏送3例。查閱不良事件報告表發(fā)現(xiàn)：7例報告描述模糊（如“未嚴(yán)格核對”），5例未分析根本原因（僅寫“護(hù)士粗心”）；科室質(zhì)控會議記錄顯示：僅2次討論不良事件，整改措施為“加強核對”“提高責(zé)任心”，無具體落實方案。問題識別：1.不良事件上報質(zhì)量低：描述缺乏細(xì)節(jié)（如給藥錯誤未記錄具體時間、藥品名稱、核對步驟），根本原因分析（RCA）未開展；2.高風(fēng)險環(huán)節(jié)防控失效：給藥、患者活動（術(shù)后早期）、管路固定、標(biāo)本采集均為普外科高風(fēng)險環(huán)節(jié)，但未針對性制定預(yù)防措施；3.整改措施空泛：未結(jié)合事件特點制定可量化的改進(jìn)方案（如“加強核對”未明確核對流程優(yōu)化點）；4.護(hù)士風(fēng)險意識薄弱：對“術(shù)后患者首次下床跌倒高風(fēng)險”“多藥聯(lián)合時給藥順序”等潛在風(fēng)險識別不足。原因分析：1.不良事件上報培訓(xùn)不足：護(hù)士未掌握“SBAR”（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）報告格式，對RCA工具（如魚骨圖、根本原因5問法）使用不熟練；2.高風(fēng)險環(huán)節(jié)流程缺陷：-給藥流程：未執(zhí)行“雙人核對+智能掃碼”（僅單人核對）；-患者活動管理：未制定“術(shù)后首次下床評估表”（如肌力、血壓、疼痛評分）；-管路固定：未使用防脫專用膠布（僅普通膠布），未對患者進(jìn)行管路保護(hù)宣教；3.質(zhì)控管理流于形式：科室質(zhì)控小組未定期分析事件趨勢（如給藥錯誤集中在中班），未將整改措施納入護(hù)理質(zhì)量考核；4.新護(hù)士帶教不到位：12例事件中，7例涉及N1級護(hù)士（工作＜1年），帶教老師未重點培訓(xùn)高風(fēng)險操作。改進(jìn)措施：1.提升不良事件上報質(zhì)量：-培訓(xùn)“SBAR”報告模板（如：“15:00給患者王某輸注頭孢哌酮時，未核對電子醫(yī)囑，誤將床號23輸為25床”）；-強制開展RCA分析：每例事件由質(zhì)控小組使用“5問法”追溯根本原因（如“為何錯輸抗生素？→未掃碼核對→掃碼設(shè)備故障未報修→設(shè)備維護(hù)流程缺失”）；2.優(yōu)化高風(fēng)險環(huán)節(jié)流程：-給藥安全：實施“雙人核對+智能掃碼”（未掃碼無法執(zhí)行），中班增加1名備班護(hù)士協(xié)助核對；-防跌倒：制定《術(shù)后首次下床評估表》（評估內(nèi)容：疼痛評分≤3分、血壓≥90/60mmHg、肌力≥3級），評估通過后由護(hù)士陪同下床；-管路固定：胃管使用“高舉平臺法”固定（膠布呈“Ω”形），導(dǎo)尿管使用防脫固定帶（標(biāo)識固定時間），對患者宣教“勿自行拔管”；-標(biāo)本管理：建立“標(biāo)本采集-轉(zhuǎn)運-接收”閉環(huán)登記本，責(zé)任護(hù)士與護(hù)工雙人簽字確認(rèn)；3.強化質(zhì)控與考核：-每月召開不良事件分析會（使用帕累托圖分析高頻事件），整改措施明確“責(zé)任人+完成時間+評價標(biāo)準(zhǔn)”（如“1個月內(nèi)完成掃碼設(shè)備維修，護(hù)士考核掃碼正確