2025年主管護(hù)師考試解決方案試題及答案患者男性，68歲，有高血壓病史15年，慢性心力衰竭病史5年，規(guī)律服用“厄貝沙坦150mgqd、美托洛爾25mgbid、呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd”。因“活動(dòng)后氣促加重伴雙下肢水腫1周，夜間不能平臥2天”入院。查體：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：BNP4500pg/mL（正常<100pg/mL），血K?3.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血Na?132mmol/L（正常135-145mmol/L）；超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%（正常≥50%）。問題1：該患者目前存在哪些主要護(hù)理問題？請(qǐng)列出3個(gè)以上并說明依據(jù)。答案：①氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：活動(dòng)后氣促、夜間不能平臥、雙肺底濕啰音、口唇發(fā)紺）；②體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性）；③潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）：與長期使用排鉀利尿劑（呋塞米）有關(guān)（依據(jù)：血K?3.2mmol/L）；④活動(dòng)無耐力：與心排血量下降導(dǎo)致組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：活動(dòng)后氣促加重）。問題2：患者入院后出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，HR125次/分，R32次/分，BP160/100mmHg，此時(shí)應(yīng)立即采取哪些關(guān)鍵護(hù)理措施？答案：①體位：協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②氧療：高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內(nèi)加入20%-30%乙醇，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力；③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑快速靜脈注射呋塞米40mg（注意監(jiān)測尿量及電解質(zhì)），緩慢靜脈推注毛花苷丙0.2mg（監(jiān)測心率，若HR<60次/分或出現(xiàn)心律失常立即停藥），靜脈滴注硝普鈉（需避光，從小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)整滴速）；④監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、意識(shí)、尿量及痰液性質(zhì)，記錄24小時(shí)出入量；⑤心理護(hù)理：安撫患者情緒，減輕焦慮，避免因緊張加重心臟負(fù)擔(dān)。問題3：針對(duì)患者目前低鉀血癥（血K?3.2mmol/L），護(hù)理上需重點(diǎn)觀察哪些指標(biāo)？補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？答案：觀察指標(biāo)：①心電圖變化（如T波低平、U波出現(xiàn)）；②神經(jīng)肌肉癥狀（如乏力、腹脹、腱反射減弱）；③呼吸及循環(huán)功能（如呼吸肌無力導(dǎo)致的呼吸困難、心律失常）。補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：①濃度：靜脈補(bǔ)鉀濃度不超過0.3%（即1000ml液體中加入10%氯化鉀不超過30ml）；②速度：成人靜脈滴注速度不超過20mmol/h（約1.5g/h）；③總量：每日補(bǔ)鉀量一般為40-80mmol（約3-6g），嚴(yán)重缺鉀者可增至80-100mmol，但需監(jiān)測血鉀及心電圖；④途徑：能口服者優(yōu)先口服補(bǔ)鉀（如氯化鉀緩釋片），靜脈補(bǔ)鉀需選擇粗大靜脈，避免外滲導(dǎo)致靜脈炎；⑤見尿補(bǔ)鉀：尿量>40ml/h或>500ml/d方可補(bǔ)鉀。問題4：患者病情穩(wěn)定后準(zhǔn)備出院，需對(duì)其進(jìn)行哪些針對(duì)性健康教育？答案：①用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，不可自行增減或停用利尿劑、β受體阻滯劑等藥物；告知呋塞米、螺內(nèi)酯的常見副作用（如低鉀、高鉀）及識(shí)別方法（如乏力、腹脹），出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)；②飲食管理：限鹽（每日<5g），限水（每日入量≈前1日尿量+500ml），避免腌制食品、罐頭等高鈉食物；適當(dāng)增加含鉀食物（如香蕉、橘子、菠菜）；③活動(dòng)與休息：避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以步行為主，活動(dòng)量以不引起氣促、乏力為度；保證每日8-10小時(shí)睡眠，避免勞累；④自我監(jiān)測：每日晨起空腹、排尿后測量體重（若3天內(nèi)體重增加>2kg，提示水鈉潴留，需就醫(yī)）；記錄每日尿量（若尿量突然減少<400ml/d，需警惕腎功能不全）；⑤癥狀識(shí)別：若出現(xiàn)氣促加重、夜間不能平臥、下肢水腫加劇、乏力明顯等，提示心衰復(fù)發(fā)，應(yīng)立即就診；⑥定期隨訪：出院后1-2周復(fù)查BNP、電解質(zhì)、心電圖，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。患者女性，42歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛24小時(shí)”診斷為“急性闌尾炎穿孔”，急診行闌尾切除術(shù)+腹腔引流術(shù)。術(shù)后第5天，患者訴腹脹、惡心，未解大便；體溫38.9℃，心率112次/分，血壓90/60mmHg；引流管引出大量黃色渾濁液體（每日約400ml），有糞臭味；皮膚彈性差，口唇干燥，全腹壓痛（+），反跳痛（±）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉130mmol/L，血鉀3.0mmol/L，HCO??20mmol/L（正常22-27mmol/L），白細(xì)胞18×10?/L（正常4-10×10?/L），C反應(yīng)蛋白120mg/L（正常<10mg/L）。問題1：該患者目前存在哪些水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂？請(qǐng)說明判斷依據(jù)。答案：①低滲性脫水：依據(jù)為血鈉130mmol/L（<135mmol/L），伴皮膚彈性差、口唇干燥、血壓降低（90/60mmHg）；②低鉀血癥：依據(jù)為血鉀3.0mmol/L（<3.5mmol/L）；③代謝性酸中毒：依據(jù)為HCO??20mmol/L（<22mmol/L），結(jié)合腹脹、惡心（酸中毒可抑制胃腸道功能）。問題2：針對(duì)腸瘺的局部護(hù)理，應(yīng)采取哪些關(guān)鍵措施？答案：①保持引流通暢：定期擠壓引流管，避免折疊、扭曲，必要時(shí)用0.9%氯化鈉溶液低壓沖洗（每次5-10ml）；②觀察引流液：記錄每日引流量、顏色、性質(zhì)（如出現(xiàn)血性液或引流量突然減少，警惕腹腔內(nèi)出血或堵管）；③保護(hù)瘺口周圍皮膚：用生理鹽水清潔瘺口周圍后，涂抹氧化鋅軟膏或皮膚保護(hù)膜，外接造口袋收集漏出液，避免消化液腐蝕皮膚；④體位：取半臥位，利用重力作用使漏出液積聚于盆腔，減少對(duì)膈肌的刺激，同時(shí)利于引流。問題3：為該患者制定營養(yǎng)支持方案時(shí)，需遵循哪些原則？具體措施有哪些？答案：原則：早期以腸外營養(yǎng)（PN）為主，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），維持正氮平衡，促進(jìn)瘺口愈合。具體措施：①腸外營養(yǎng)：術(shù)后早期（1-2周）給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），能量供給25-30kcal/(kg·d)，其中葡萄糖占50%-60%，脂肪乳占30%-40%，氨基酸1.2-1.5g/(kg·d)；補(bǔ)充維生素（如維生素C、B族）及微量元素（如鋅、硒）；監(jiān)測血糖（維持7-10mmol/L）、血脂、肝腎功能；②腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)患者腸鳴音恢復(fù)、腹脹減輕、引流液減少（<200ml/d）時(shí)，可嘗試經(jīng)空腸造瘺管或鼻空腸管給予EN。初始用等滲營養(yǎng)液（如短肽型制劑），從50ml/h開始，逐漸增加至100-125ml/h，濃度從1/2稀釋液過渡到全濃度；③飲食過渡：腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好后，逐步添加少量流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），避免產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆類），待瘺口閉合后恢復(fù)正常飲食。問題4：需重點(diǎn)觀察哪些并發(fā)癥？如何早期識(shí)別？答案：①腹腔感染：觀察體溫（若持續(xù)>38.5℃或下降后復(fù)升）、腹痛是否加劇、引流液是否變?yōu)槟撔曰蛴谐粑叮粡?fù)查白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白（若持續(xù)升高提示感染未控制）；②多器官功能障礙（MODS）：監(jiān)測尿量（<0.5ml/(kg·h)提示腎功能損傷）、呼吸頻率（>20次/分或PaO?<60mmHg提示肺功能損傷）、意識(shí)狀態(tài)（嗜睡或煩躁提示腦功能損傷）；③電解質(zhì)紊亂加重：定期復(fù)查血鈉、血鉀（如血鈉<125mmol/L可出現(xiàn)腦水腫，血鉀<2.5mmol/L可致心律失常）；④切口感染：觀察切口有無紅腫、滲液，觸診有無波動(dòng)感（必要時(shí)行超聲檢查）?；颊吲裕?8歲，G1P0，孕34周，因“頭痛、視物模糊3天”入院。既往體健，孕期未規(guī)律產(chǎn)檢。入院查體：BP165/110mmHg，心率92次/分，雙下肢水腫（+++）；宮高32cm，腹圍105cm，胎心率145次/分；尿蛋白（+++），隨機(jī)血糖5.8mmol/L，血小板105×10?/L（正常100-300×10?/L），ALT45U/L（正常0-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常44-97μmol/L）。問題1：該患者目前的病情分級(jí)是什么？判斷依據(jù)有哪些？答案：病情分級(jí)為“重度子癇前期”。判斷依據(jù)：①血壓≥160/110mmHg（收縮壓165mmHg，舒張壓110mmHg）；②尿蛋白≥++（尿蛋白+++）；③伴隨自覺癥狀（頭痛、視物模糊）；④存在靶器官損害（血小板105×10?/L接近下限，ALT升高提示肝功能異常）。問題2：醫(yī)囑予25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml靜脈慢推（10分鐘以上），后續(xù)以25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml靜脈滴注（1-2g/h）。使用硫酸鎂時(shí)需重點(diǎn)監(jiān)測哪些指標(biāo)？答案：①膝腱反射：必須存在（消失提示血鎂濃度過高）；②呼吸頻率：≥16次/分（呼吸抑制是硫酸鎂中毒的嚴(yán)重表現(xiàn)）；③尿量：≥25ml/h或≥600ml/24h（尿量減少提示腎功能受損，鎂離子排泄障礙）；④血鎂濃度：治療有效濃度為1.8-3.0mmol/L，中毒濃度>3.5mmol/L（需定期檢測，尤其腎功能不全者）；⑤備10%葡萄糖酸鈣：若出現(xiàn)中毒癥狀（如呼吸抑制、心率減慢），立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml（10分鐘以上）拮抗。問題3：針對(duì)子癇前期，需采取哪些護(hù)理措施預(yù)防子癇發(fā)作？答案：①環(huán)境管理：安置患者于單人暗室，減少聲光刺激（拉窗簾、降低說話音量），避免誘發(fā)抽搐；②休息與體位：取左側(cè)臥位，增加子宮胎盤血流；每日保證10小時(shí)睡眠，避免長時(shí)間站立；③病情監(jiān)測：每4小時(shí)測量血壓（必要時(shí)持續(xù)監(jiān)測），觀察頭痛、視物模糊等癥狀是否加重；每日測量體重（若體重增加>0.9kg/周或2.7kg/月，提示水腫加重）；④胎兒監(jiān)護(hù)：每日數(shù)胎動(dòng)（正常3-5次/小時(shí)），定期行胎心監(jiān)護(hù)（NST），若出現(xiàn)晚期減速或變異減速提示胎兒窘迫；⑤飲食護(hù)理：保證蛋白質(zhì)攝入（1.5-2g/(kg·d)），不限鹽（但避免高鹽飲食），每日飲水量1500-2000ml；⑥心理護(hù)理：解釋病情及治療目的，緩解患者焦慮，避免因情緒波動(dòng)導(dǎo)致血壓升高。問題4：若患者突然出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性抽搐，持續(xù)約1分鐘，應(yīng)立即采取哪些急救措施？答案：①保持呼吸道通暢：立即取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物；放置開口器或壓舌板（用紗布包裹），防止舌咬傷；②控制抽搐：遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg（2-3分鐘內(nèi)），或硫酸鎂2g靜脈慢推（5分鐘以上）；③吸氧：給予高流量吸氧（6-8L/min），維持SPO?≥95%；④監(jiān)測生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、心率、呼吸及抽搐持續(xù)時(shí)間、頻率；⑤終止妊娠準(zhǔn)備：抽搐控制后，若孕周≥34周或胎兒已成熟，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)終止妊娠；⑥記錄：詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作時(shí)間、表現(xiàn)及處理措施。患兒男，2歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，氣促2天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃）、咳嗽（單聲咳，無痰），當(dāng)?shù)卦\所予“頭孢克肟”口服，癥狀無緩解。2天前出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后加重，伴食欲下降、煩躁。查體：T38.5℃，P180次/分，R50次/分，BP85/50mmHg；口周發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+）；雙肺可聞及密集細(xì)濕啰音；心音低鈍，律齊，無雜音；肝肋下3cm，質(zhì)軟，邊緣鈍；四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒（正常<2秒）。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC16×10?/L，中性粒細(xì)胞75%；胸片示雙肺中下野斑片狀陰影；心電圖示竇性心動(dòng)過速，ST段壓低；血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaO?55mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?40mmHg，HCO??18mmol/L。問題1：該患兒合并心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？請(qǐng)列出4項(xiàng)以上。答案：①心率增快：嬰幼兒心率>160次/分（患兒P180次/分）；②呼吸增快：嬰幼兒呼吸>40次/分（患兒R50次/分）；③肝大：肝肋下>3cm（患兒肝肋下3cm）；④心音改變：心音低鈍；⑤循環(huán)不良：四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（4秒）；⑥發(fā)紺：口周發(fā)紺（缺氧及心排血量減少導(dǎo)致）。問題2：針對(duì)心力衰竭，應(yīng)立即采取哪些急救護(hù)理措施？答案：①體位：取半臥位（抬高床頭15-30°），減少回心血量；②氧療：鼻導(dǎo)管吸氧（0.5-1L/min）或面罩吸氧（2-4L/min），維持SPO?92%-95%（避免氧濃度過高導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變）；③鎮(zhèn)靜：煩躁者遵醫(yī)囑予地西泮0.1-0.3mg/kg靜脈注射（緩慢）或苯巴比妥5-8mg/kg肌內(nèi)注射，減少耗氧量；④利尿：呋塞米1-2mg/kg靜脈注射（5-10分鐘內(nèi)），觀察尿量（目標(biāo)尿量1-2ml/(kg·h)）；⑤正性肌力藥物：毛花苷丙（西地蘭）首劑0.01-0.015mg/kg靜脈注射，余量分2次，間隔4-6小時(shí)（總量不超過0.03-0.04mg/kg）；⑥控制輸液：嚴(yán)格限制輸液速度（5ml/(kg·h)以內(nèi)），避免加重心臟負(fù)擔(dān)；⑦監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄生命體征、SPO?、尿量及肝大小變化。問題3：該患兒血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ撸≒aO?<60mmHg），氧療時(shí)需注意哪些事項(xiàng)？答案：①氧濃度：初始予低濃度吸氧（鼻導(dǎo)管0.5-1L/min，面罩2-4L/min），維持SPO?92%-95%；避免長時(shí)間高濃度吸氧（>60%），防止氧中毒（如支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變）；②濕化：氧氣需經(jīng)濕化瓶濕化（水溫32-35℃），避免干燥氣體刺激呼吸道；③觀察：吸氧后若氣促、發(fā)紺無緩解，或SPO?持續(xù)<90%，需考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機(jī)械通氣；④停氧：病情好轉(zhuǎn)后，逐漸降低氧流量，避免突然停氧導(dǎo)致反跳性低氧。問題4：如何判斷該患兒輸液量是否合適？答案：①尿量：嬰幼兒正常尿量1-2ml/(kg·h)（患兒體重約12kg，目標(biāo)尿量12-24ml/h）；若尿量<1ml/(kg·h)提示液體不足，>3ml/(kg·h)提示液體過多；②生命體征：心率、呼吸頻率下降（目標(biāo)HR<140次/分，R<40次/分），血壓穩(wěn)定（收縮壓≥年齡×2+70=2×2+70=74mmHg，患兒BP85/50mmHg在正常范圍）；③循環(huán)狀態(tài)：四肢轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<2秒；④體征變化：肝縮?。繕?biāo)肝肋下<2cm），水腫減輕；⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鈉、血鉀維持正常范圍，血?dú)夥治鰌H、PaO?、HCO??恢復(fù)正常。某三甲醫(yī)院心內(nèi)科病房，夜班護(hù)士（工作3年，獨(dú)立值班）在23:00為患者進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，將2床患者（診斷：急性心肌梗死，醫(yī)囑：硝酸甘油5mg+0.9%氯化鈉50ml泵入）的藥液錯(cuò)輸給3床患者（診斷：不穩(wěn)定型心絞痛，醫(yī)囑：替羅非班12.5mg+0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注）。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即停止輸液，剩余藥液約40ml未輸入。3床患者未出現(xiàn)胸痛加重、血壓下降等異常表現(xiàn)，監(jiān)測HR78次/分，BP120/75mmHg（基礎(chǔ)血壓125/80mmHg）。問題1：該護(hù)理不良事件的分級(jí)是什么？判斷依據(jù)是什么？答案：分級(jí)為“Ⅱ級(jí)（未造成后果的事件）”。判斷依據(jù)：根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，不良事件未對(duì)患者造成人身損害（3床患者未出現(xiàn)胸痛、血壓異常等癥狀），無不良后果。問題2：作為科室護(hù)士長，接到報(bào)告后應(yīng)立即采取哪些處理措施？答案：①現(xiàn)場處理：安撫患者及家屬，解釋事件經(jīng)過，取得理解；監(jiān)測患者生命體征（每15分鐘1次，持續(xù)2小時(shí)），觀察有無不適癥狀；②上報(bào)流程：30分鐘內(nèi)口頭報(bào)告科主任、護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》（內(nèi)容包括事件經(jīng)過、處理措施、患者轉(zhuǎn)歸）；③保存證據(jù)：保留剩余藥液、輸液器及泵入裝置，送藥學(xué)部核查；④人員處理：與值班