2025年主管護(hù)師考試精彩案例試題及答案患者王某，男，45歲，因“持續(xù)性上腹痛12小時(shí)，加重伴嘔吐4小時(shí)”急診入院。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；3天前曾與朋友聚餐，飲酒約200ml并進(jìn)食大量油膩食物。入院時(shí)神志清楚，痛苦面容，主訴上腹部刀割樣疼痛，向腰背部放射，蜷曲位稍緩解；嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，嘔吐后腹痛無(wú)緩解。體格檢查：T38.9℃，P122次/分，R26次/分，BP88/52mmHg；SpO?92%（未吸氧）；身高175cm，體重82kg（BMI26.7kg/m2）。皮膚濕冷，臍周及左側(cè)腰背部皮膚可見(jiàn)散在瘀斑（Grey-Turner征陽(yáng)性）；全腹膨隆，腹肌緊張，上腹部壓痛（+++）、反跳痛（++），肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音1次/分。輔助檢查：-血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，NEUT%89.2%，Hb142g/L，PLT98×10?/L；-血生化：血淀粉酶1280U/L（正常30-110U/L），脂肪酶2100U/L（正常13-60U/L），ALT125U/L，AST98U/L，總膽紅素35μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素22μmol/L；血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），BUN10.2mmol/L；血鈣1.92mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），空腹血糖8.9mmol/L；CRP156mg/L（正常＜10mg/L）；-凝血功能：PT16.2秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-37秒），D-二聚體1.8μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；-動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?78mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??18mmol/L，BE-5mmol/L；-腹部增強(qiáng)CT：胰腺體積明顯增大，周圍脂肪間隙模糊，可見(jiàn)大量滲出液，左腎前筋膜增厚，腹腔及盆腔見(jiàn)液性暗區(qū)（CT分級(jí)D級(jí)）；-腹腔穿刺：抽出淡紅色渾濁液體，淀粉酶測(cè)定5800U/L。入院診斷：急性重癥胰腺炎（SAP）；腹腔間隔室綜合征（ACS）待排；多器官功能障礙綜合征（MODS）早期（循環(huán)、呼吸、腎）。案例試題1.結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，列出護(hù)士對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的6項(xiàng)內(nèi)容，并說(shuō)明每項(xiàng)評(píng)估的臨床意義。2.該患者目前首優(yōu)的護(hù)理診斷是什么？請(qǐng)闡述診斷依據(jù)及對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。3.患者入院后醫(yī)囑予“持續(xù)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)+每小時(shí)尿量監(jiān)測(cè)”，請(qǐng)說(shuō)明護(hù)士執(zhí)行該醫(yī)囑時(shí)的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及異常值的臨床提示。4.患者入院12小時(shí)后出現(xiàn)腹脹進(jìn)行性加重，伴呼吸困難（R30次/分，SpO?88%），請(qǐng)分析可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)士需立即采取的觀察與干預(yù)措施。5.患者經(jīng)治療72小時(shí)后生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg，HR96次/分，R22次/分，SpO?95%），血淀粉酶降至520U/L，醫(yī)生擬啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。請(qǐng)列出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前的評(píng)估內(nèi)容及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)。6.患者住院2周后病情好轉(zhuǎn)準(zhǔn)備出院，責(zé)任護(hù)士需為其制定出院指導(dǎo)方案。請(qǐng)從疾病認(rèn)知、生活方式、用藥管理、復(fù)診計(jì)劃4個(gè)方面詳細(xì)說(shuō)明指導(dǎo)內(nèi)容。試題答案1.護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)及臨床意義（1）誘因與癥狀演變：評(píng)估發(fā)病前飲食（飲酒、高脂飲食）、既往膽囊結(jié)石史，明確急性胰腺炎的誘發(fā)因素；記錄腹痛性質(zhì)（持續(xù)性刀割樣）、放射部位（腰背部）、嘔吐特點(diǎn)（與進(jìn)食無(wú)關(guān)，嘔吐后無(wú)緩解），與輕癥胰腺炎鑒別，提示重癥傾向。（2）生命體征與循環(huán)狀態(tài)：監(jiān)測(cè)T38.9℃（提示感染或炎癥反應(yīng)）、P122次/分（代償性增快）、BP88/52mmHg（低血壓）、皮膚濕冷（外周灌注不足），早期識(shí)別低血容量性休克或MODS。（3）腹部體征：全腹膨隆、腹肌緊張、壓痛反跳痛（+++）提示胰腺及周圍組織壞死、腹腔感染；腸鳴音1次/分（腸麻痹）、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（腹腔大量滲液），評(píng)估病情嚴(yán)重程度及ACS風(fēng)險(xiǎn)。（4）皮膚黏膜表現(xiàn)：Grey-Turner征陽(yáng)性（胰酶滲出致皮下脂肪壞死、毛細(xì)血管破裂），是SAP的典型體征，提示病情危重。（5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血淀粉酶/脂肪酶顯著升高（確認(rèn)胰腺炎）；血鈣1.92mmol/L（＜2.0mmol/L提示預(yù)后差）；CRP156mg/L（反映炎癥反應(yīng)強(qiáng)度）；血肌酐升高（提示腎損傷）；D-二聚體升高（提示高凝狀態(tài)或微血栓形成）。（6）氧合與酸堿平衡：血?dú)夥治鰌H7.32（酸中毒）、PaO?78mmHg（低氧血癥），提示早期呼吸功能障礙，需警惕ARDS。2.首優(yōu)護(hù)理診斷及措施首優(yōu)護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：低血容量性休克與胰腺及周圍組織大量滲出、嘔吐致體液丟失有關(guān)。診斷依據(jù)：①BP88/52mmHg（低于正常）；②心率122次/分（代償性增快）；③皮膚濕冷（外周循環(huán)灌注不足）；④血肌酐135μmol/L（腎前性損傷早期表現(xiàn)）；⑤腹腔大量滲液（CT提示腹腔積液）。護(hù)理措施：（1）快速建立2條以上靜脈通路（建議中心靜脈置管），遵醫(yī)囑補(bǔ)液（晶體液+膠體液），目標(biāo)維持CVP8-12cmH?O、尿量≥0.5ml/(kg·h)（該患者尿量應(yīng)≥41ml/h）。（2）持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（每15-30分鐘1次），觀察意識(shí)、皮膚溫度、甲床充盈時(shí)間（正常＜2秒），若出現(xiàn)意識(shí)模糊、甲床充盈時(shí)間＞3秒，立即報(bào)告醫(yī)生。（3）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（包括嘔吐量、腹腔引流量、尿量），入量需覆蓋生理需要量（約2500ml）+額外丟失量（腹腔滲液、嘔吐）。（4）遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），若CVP＜5cmH?O提示血容量不足，需加快補(bǔ)液；若CVP＞15cmH?O伴呼吸困難，警惕心功能不全或肺水腫。3.CVP與尿量監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及異常提示監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：（1）CVP監(jiān)測(cè)：①確保測(cè)壓管零點(diǎn)與右心房同一水平（平臥位時(shí)腋中線第4肋間）；②測(cè)壓前排除管道內(nèi)空氣，避免咳嗽、躁動(dòng)等影響；③每小時(shí)記錄CVP值，結(jié)合血壓、尿量綜合分析。（2）尿量監(jiān)測(cè)：①使用精密尿袋，每小時(shí)記錄尿量（精確到ml）；②觀察尿液顏色（深黃提示濃縮，醬油色提示溶血或肌損傷）；③若使用利尿劑，需標(biāo)注用藥時(shí)間及劑量。異常值臨床提示：-CVP＜5cmH?O+BP↓：血容量嚴(yán)重不足，需快速補(bǔ)液；-CVP＞15cmH?O+BP↑：心功能不全或補(bǔ)液過(guò)量；-尿量＜0.5ml/(kg·h)（該患者＜41ml/h）：提示腎灌注不足（早期休克）或急性腎損傷；-尿量＞300ml/h（持續(xù)2小時(shí)以上）：警惕糖尿病酮癥（患者空腹血糖8.9mmol/L需關(guān)注）或利尿劑過(guò)量。4.腹脹加重伴呼吸困難的分析與干預(yù)可能并發(fā)癥：腹腔間隔室綜合征（ACS）。依據(jù)：SAP患者腹腔大量滲液（CT提示腹腔積液）、腹脹進(jìn)行性加重，壓迫膈肌導(dǎo)致呼吸困難（R增快、SpO?下降）。觀察與干預(yù)措施：（1）觀察：①每4小時(shí)測(cè)量腹圍（平臍水平），記錄腹脹程度；②監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓（間接反映腹內(nèi)壓，正常5-7mmHg，≥12mmHg為腹內(nèi)壓升高，≥20mmHg伴器官功能障礙可診斷ACS）；③觀察呼吸頻率、SpO?、血?dú)庾兓≒aO?持續(xù)下降提示膈肌上抬影響肺通氣）；④檢查腸鳴音（持續(xù)減弱或消失提示腸麻痹加重）。（2）干預(yù)：①取半臥位（抬高床頭30°），減輕膈肌壓迫；②禁食、胃腸減壓（保持胃管通暢，觀察引流液顏色、量）；③遵醫(yī)囑使用生長(zhǎng)抑素（減少胰液分泌）、蛋白酶抑制劑（烏司他?。?；④若腹內(nèi)壓≥25mmHg且出現(xiàn)少尿（尿量＜0.3ml/kg·h）或PaO?＜60mmHg，立即準(zhǔn)備腹腔穿刺引流或手術(shù)減壓；⑤維持有效循環(huán)（避免過(guò)度補(bǔ)液加重腹腔水腫）。5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前評(píng)估及護(hù)理要點(diǎn)實(shí)施前評(píng)估內(nèi)容：（1）胃腸功能：腸鳴音是否恢復(fù)（至少2次/分）、有無(wú)腹脹（腹圍較前縮?。?、肛門是否排氣；（2）血流動(dòng)力學(xué)：血壓穩(wěn)定（BP≥90/60mmHg）、心率＜100次/分、CVP8-12cmH?O；（3）胰腺炎癥指標(biāo)：血淀粉酶較峰值下降50%以上（該患者降至520U/L符合）、CRP趨勢(shì)性下降；（4）其他器官功能：尿量≥0.5ml/(kg·h)、PaO?≥60mmHg（吸氧狀態(tài)下）、血肌酐未繼續(xù)升高。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)：（1）途徑選擇：首選空腸營(yíng)養(yǎng)管（經(jīng)鼻空腸置管），避免胃潴留刺激胰液分泌；置管后通過(guò)X線或注入空氣聽診確認(rèn)位置（空腸內(nèi)）。（2）起始時(shí)機(jī)與速度：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)（符合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則），初始速度10-20ml/h，使用短肽類要素膳（如瑞代），溫度37-40℃（避免冷刺激）。（3）耐受性監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)回抽胃/空腸殘留液，若殘留量＞100ml（空腸）或＞200ml（胃），暫?；驕p慢速度；觀察有無(wú)腹脹、腹瀉（若腹瀉＞3次/日，考慮乳糖不耐受，更換無(wú)乳糖制劑）。（4）并發(fā)癥預(yù)防：①管道護(hù)理：每日清潔鼻腔，妥善固定（標(biāo)記體外長(zhǎng)度），避免移位；②誤吸預(yù)防：抬高床頭30°，輸注后保持半臥位30分鐘；③代謝監(jiān)測(cè)：每3天查電解質(zhì)（尤其血鉀、血磷）、血糖（患者空腹血糖8.9mmol/L，需警惕高血糖，必要時(shí)加用胰島素）。6.出院指導(dǎo)方案（1）疾病認(rèn)知：①講解急性重癥胰腺炎的誘因（膽囊結(jié)石、高脂飲食、飲酒）及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（約15%-20%）；②強(qiáng)調(diào)膽囊結(jié)石是本次發(fā)病的重要病因，需至肝膽外科就診評(píng)估手術(shù)切除膽囊的必要性（如反復(fù)發(fā)作膽源性胰腺炎，建議腹腔鏡膽囊切除）。（2）生活方式：①飲食：嚴(yán)格低脂飲食（每日脂肪攝入＜40g），避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品；規(guī)律進(jìn)餐（少量多餐，每日5-6餐），避免暴飲暴食；②戒酒：絕對(duì)禁止飲酒（包括啤酒、紅酒）；③運(yùn)動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、舉重），可選擇散步、太極拳，逐步增加活動(dòng)量；④體重管理：目標(biāo)BMI18.5-24kg/m2（該患者目前26.7kg/m2，需減重5-8kg）。（3）用藥管理：①胰酶替代治療：若出現(xiàn)脂肪瀉（大便油膩、惡臭），需長(zhǎng)期口服胰酶制劑（如慷彼申），餐中服用；②控制基礎(chǔ)疾病：定期監(jiān)測(cè)血糖