骨折概論（一）主要內(nèi)容骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位骨折的臨床表現(xiàn)骨折的并發(fā)癥骨折的愈合過程影響骨折愈合的因素骨折的急救骨折的治療原則開放性骨折的處理開放性關(guān)節(jié)損傷的處理預(yù)備知識(shí)人體的骨骼共206塊，約占體重的1/5。骨的形態(tài)可分為四類：長(zhǎng)骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨。骨的結(jié)構(gòu)可分為:骨質(zhì)、骨髓和骨膜。第一節(jié)骨折的定義成因分類骨折段的移位骨折的定義骨的完整性和連續(xù)性中斷時(shí)稱骨折。骨折的成因骨骼疾病創(chuàng)傷直接暴力間接暴力積累性勞損直接暴力骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。特點(diǎn)：多為橫骨折或粉碎骨折，軟組織損傷重，開放性骨折多見，雙骨骨折時(shí)骨折線在同一平面。間接暴力暴力通過傳導(dǎo)，杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。特點(diǎn)：多為斜骨折或螺旋骨折,軟組織損傷輕，閉合性骨折多見,雙骨骨折時(shí)骨折線不在同一平面。積累性勞損長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接傷力集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折，稱為疲勞性骨折。特點(diǎn)：骨折無移位，愈合慢。骨折的分類

(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性

1．閉合性骨折(closedfracture)骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通2．開放性骨折(openfracture)骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外。第二種分類方法根據(jù)骨折的程度及形態(tài)分類1、不完全骨折(1)裂縫骨折(2)青枝骨折2、完全骨折(1)橫骨折(2)斜骨折(3)螺旋骨折(4)粉碎骨折(5)嵌插骨折(6)壓縮骨折(7)骨骺分離

橫骨折斜骨折螺旋骨折

粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折

骨骺損傷第三種分類方法根據(jù)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性分類穩(wěn)定骨折：裂縫骨折，青枝骨折，嵌插骨折，橫骨折。不穩(wěn)定骨折：斜骨折，螺旋骨折，粉碎骨折。骨折段的移位發(fā)生原因：暴力，重力，肌牽拉力，搬運(yùn)不當(dāng)。移位的種類1、成角移位2、側(cè)方移位3、縮短移位4、分離移位5、旋轉(zhuǎn)移位造成各種不同移位的影響因素①外界暴力的性質(zhì)，大小和作用方向。②肌肉的牽拉。不同骨折部位，肌肉起止點(diǎn)不同，肌肉牽拉造成不同方向移位。③骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉，可致骨折分離移位。④不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)X線檢查1、休克2、發(fā)熱1、骨折的一般表現(xiàn)(1)疼痛與壓痛(2)局部腫脹與瘀斑(3)功能障礙2、骨折的專有體征(1)畸形(2)反?；顒?dòng)(3)骨擦音或骨擦感

(一)全身表現(xiàn)1．休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。2．發(fā)熱:骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱，不超過38℃。

(二)局部表現(xiàn)1．骨折的一般表現(xiàn)局部疼痛、腫脹和功能障礙。2．骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸。(2)異常活動(dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。

骨折的x線檢查

X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行x線拍片檢查，可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的x線片。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥（一）早期并發(fā)癥1.休克2.脂肪栓塞3.內(nèi)臟損傷4.重要周圍組織損傷（1）重要?jiǎng)用}損傷（2）周圍神經(jīng)損傷（3）脊髓損傷5.骨筋膜室綜合征（二）晚期并發(fā)癥1.墜積性肺炎2.褥瘡3.下肢深靜脈血栓形成4.感染5.損傷性骨化6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7.關(guān)節(jié)僵硬8.急性骨萎縮9.缺血性骨壞死10.缺血性肌攣縮

1．休克嚴(yán)重創(chuàng)傷，骨折引起大出血或重要器官損傷所致。

2．脂肪栓塞綜合征發(fā)生于成人，是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。(1)肝、脾破裂(2)肺損傷(3)膀胱和尿道損傷(4)直腸損傷

3．重要內(nèi)臟器官損傷

4．重要周圍組織損傷(1)重要血管損傷

(2)周圍神經(jīng)損傷

(3)脊髓損傷5．骨筋膜室綜合征

(osteofascialcompartmentsyndrome)

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度:前臂8.7kPa(65mmHg)小腿7.3kPa(55mmHg)可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。5．骨筋膜室綜合征

(osteofascialcompartmentsyndrome)

骨筋膜室綜合征根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時(shí)處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。②缺血性肌攣縮——較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。②壞疽——廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。治療早期廣泛筋膜減壓已廣泛壞死、全身中毒癥狀嚴(yán)重截肢

(二)晚期并發(fā)癥

1．墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮(acuteboneatrophy)9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮1．墜積性肺炎主要發(fā)生于因骨折長(zhǎng)期臥床不起的病人，特別是老年、體弱和伴有慢性病的患者，有時(shí)可因此而危及病人生命。應(yīng)鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行功能鍛煉，及早下床活動(dòng)。

2．褥瘡嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折，長(zhǎng)期臥床不起，身體骨突起處受壓，局部血循環(huán)障礙，易形成褥瘡。常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。特別是截癱病人，由于失神經(jīng)支配，缺乏感覺和局部血循環(huán)更差，不僅更易發(fā)生褥瘡，而且發(fā)生后難以治愈，常成為全身感染的來源。3．下肢深靜脈血栓形成多見于骨盆骨折或下肢骨折，下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，靜脈血流緩慢，加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉。4．感染開放性骨折，特別是污染較重或伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷者，若清創(chuàng)不徹底，壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳，可發(fā)生感染。處理不當(dāng)可致化膿性骨髓炎。5．損傷性骨化又稱骨化性肌炎。由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴(kuò)大，機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。特別多見于肘關(guān)節(jié)，如肱骨髁上骨折，反復(fù)暴力復(fù)位或骨折后肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限而進(jìn)行的強(qiáng)力反復(fù)牽拉所致。

6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面遭到破壞，又未能準(zhǔn)確復(fù)位，骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。7．關(guān)節(jié)僵硬即指患肢長(zhǎng)時(shí)間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連，并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌攣縮，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。

8．急性骨萎縮損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松，亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良。好發(fā)于手、足骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致，隨鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)而加劇，局部有燒灼感。早期皮溫升高，水腫及汗毛、指甲生長(zhǎng)加快，隨之皮溫低、多汗、皮膚光滑，汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、略呈青紫達(dá)數(shù)月之久。9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮是骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。是骨筋膜室綜合癥處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果，它可由骨折和軟組織損傷直接所致，更常見的是骨折處理不當(dāng)所造成，特別是外固定過緊。提高對(duì)骨筋膜室綜合征的認(rèn)識(shí)并及時(shí)予以正確處理是防止缺血性肌攣縮發(fā)生的關(guān)鍵。典型的畸形是爪形手和足。第四節(jié)骨折愈合過程血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛和縱向叩擊痛。局部無異?；顒?dòng)。X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂通過，骨折線模糊。拆除外固定后，上肢平舉一公斤重物超過一分鐘；下肢不扶拐，可平地連續(xù)步行超過三分鐘，且不少于三十步。連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。