第十章手術(shù)前后的處理手術(shù)是外科治療的組成部分和重要手段，也是取得治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但一次成功的手術(shù)，可以完全毀于術(shù)前準(zhǔn)備的微小疏忽和失敗于術(shù)后處理的不當(dāng)。因此，外科醫(yī)生要像認(rèn)真對(duì)待手術(shù)操作一樣，重視外科圍手術(shù)期的處理。第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備一、手術(shù)的類型：手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)的類型有密切關(guān)系。外科手術(shù)種類繁多，但就手術(shù)急緩的程度，大致可分為三大類。（一）擇期手術(shù)：大多數(shù)需要外科治療的病人,病情發(fā)展均較緩慢，短時(shí)期內(nèi)不會(huì)發(fā)生很大變化，手術(shù)的時(shí)間可選擇在病人的最佳狀態(tài)下進(jìn)行。如小兒麻痹后遺癥的矯正手術(shù)，可復(fù)性腹股溝疝的修補(bǔ)充和無并發(fā)癥的消化性潰瘍的胃大部切除術(shù)等，均屬于擇期性手術(shù)。這類手術(shù)的特點(diǎn)是術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的長(zhǎng)短不受疾病本身的限制，手術(shù)的遲早也不會(huì)影響治療的效果，手術(shù)可選擇在做好充分準(zhǔn)備和條件成熟的情況下進(jìn)行。（二）限制手術(shù)，有些疾病如惡性腫瘤，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等，手術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間不能任意延長(zhǎng)，否則會(huì)失去了手術(shù)的時(shí)機(jī)。為了取得較好的手術(shù)效果，要在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)有計(jì)劃地完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，及時(shí)完成手術(shù)，這類病的手術(shù)稱為限制性手術(shù)。（三）急癥手術(shù)：各種創(chuàng)傷，急性大出血和急腹癥等，屬于急癥手術(shù)。這類病人發(fā)病急，病情發(fā)展快，只能在一些必要環(huán)節(jié)上，分秒必爭(zhēng)地完成準(zhǔn)備工作，及時(shí)手術(shù)，否則將會(huì)延誤治療，造成嚴(yán)重后果。二、病人思想方面的準(zhǔn)備手術(shù)對(duì)病人是一極嚴(yán)重的心理應(yīng)激，多數(shù)病人懷有恐懼感。病人住院后，由于生活環(huán)境的改變，和工作、家庭聯(lián)系的暫時(shí)中斷，特別是對(duì)自身疾病的種種猜疑，病人的思想是很復(fù)雜的。對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)治療，懷著各種各樣顧慮：害麻醉不滿意而術(shù)中疼痛：擔(dān)心手術(shù)后不能堅(jiān)持工作和喪失勞動(dòng)力；對(duì)腫瘤根治性手術(shù)的效果悲觀失望等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和家屬、親友一起共同做過細(xì)的思想工作，有針對(duì)性解除病人的各種憂慮，增強(qiáng)病人與疾病斗爭(zhēng)的決心。同時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士要優(yōu)質(zhì)服務(wù)和滿腔熱忱，無微不致的關(guān)懷，使病人對(duì)手術(shù)充滿信心，讓病人從醫(yī)護(hù)人員的言行中，建立起對(duì)手術(shù)的安全感和必勝的信念。三、改善全身情況，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)的耐受能力。（一）病人耐受性的分級(jí)：根據(jù)病變程度、主要臟器功能狀態(tài)及全身健康情況，可將病人對(duì)手術(shù)的耐受性分成二類四級(jí)（見表1－23）表1－23病人耐受性的分類、分級(jí)病人情況一類二類Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)

外科疾病對(duì)機(jī)體的影響局限，無或極小較少，易糾正較明顯嚴(yán)重主要臟器的功能變化基本正常早期，代償期輕度，失代償期嚴(yán)重，失代償期全身健康狀況良好較好差極差術(shù)前準(zhǔn)備的要求勿需準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備準(zhǔn)備，糾正失償臟器的功能（二）各類不同級(jí)病人術(shù)前準(zhǔn)備的要求1．第一類病人：經(jīng)過一段時(shí)間一般準(zhǔn)備后即可進(jìn)行手術(shù)。2．第二類病人：耐受性差，需要對(duì)主要臟器的功能進(jìn)行認(rèn)真檢查，有針對(duì)性做好細(xì)致的特殊準(zhǔn)備后，才能考慮手術(shù)。如有必要，可分期手術(shù)，先采取簡(jiǎn)單地緊急措施（如止血、氣管切開、結(jié)腸造瘺等），暫時(shí)改善全身情況后，再?gòu)氐椎氖中g(shù)。關(guān)于主要臟器失代償狀態(tài)的術(shù)前準(zhǔn)備，將隨有關(guān)章節(jié)加以介紹。四、手術(shù)前的一般準(zhǔn)備（一）適應(yīng)性鍛煉：長(zhǎng)期吸煙者，住院后應(yīng)立即戒煙。要求特殊體位下手術(shù)的病人（如甲狀腺手術(shù)，術(shù)中取頭后仰、頸部過伸姿勢(shì)），術(shù)前2－3天應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。術(shù)后病情需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臥床大小便的練習(xí)。（二）飲食的管理：中小手術(shù)飲食一般不需嚴(yán)格限制，但必需在術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小時(shí)禁飲，以防麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐而誤吸入肺。胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前24－48小時(shí)開始改成流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時(shí)間還可提前。少數(shù)較復(fù)雜的手術(shù)如半肝切除，胰、十二指腸切除術(shù)和全胃切除術(shù)等，甚至要在術(shù)前3－5天開始進(jìn)行深靜脈營(yíng)養(yǎng)代替口服飲食。（三）腸道的處理：局麻下的一般手術(shù)，腸道勿需準(zhǔn)備。需要全麻和硬膜外麻醉者，手術(shù)前一日晚和手術(shù)當(dāng)日清晨各灌腸一次，排出積存的糞塊，可減輕術(shù)后的腹脹，并防止麻醉后肛門松馳糞便污染手術(shù)臺(tái)。肛門和直腸常規(guī)手術(shù)如痔切除等，應(yīng)進(jìn)行清潔灌腸，結(jié)、直腸的大手術(shù)（如直腸癌根治術(shù)），術(shù)前3－5天即開始每晚灌腸一次，并口服腸道抗菌藥物2－3天。（四）手術(shù)前用藥：體質(zhì)差伴營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)前數(shù)日可適當(dāng)輸入適量的白蛋白液、復(fù)方氨基酸等，并口服各種維生素。惡性腫瘤如胃癌、大腸癌病人可輔助以免疫治療，可選用特異性轉(zhuǎn)移因子，白細(xì)胞介素－2及干擾素等。手術(shù)復(fù)雜和時(shí)間較長(zhǎng)、或在感染區(qū)內(nèi)的手術(shù)，術(shù)前48小時(shí)開始預(yù)防性抗菌素的應(yīng)用，可使手術(shù)過程中血液內(nèi)和手術(shù)野內(nèi)保持一定濃度的抗菌素，對(duì)減少術(shù)后切口感染的發(fā)生率有一定作用。（五）手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：病情充許時(shí)，病人在手術(shù)前一日應(yīng)洗澡，洗頭和修剪指（趾）甲，并更換清潔的衣服，按各?？频囊筇耆ナ中g(shù)部位的毛發(fā)，清除皮膚污垢，范圍一般應(yīng)包括手術(shù)區(qū)周圍5－20公分，剃毛時(shí)應(yīng)避免損傷皮膚。備皮的時(shí)間，多數(shù)在手術(shù)前一日完成，部分骨、關(guān)節(jié)手術(shù)，無菌要求較嚴(yán)格，皮膚的準(zhǔn)備應(yīng)連續(xù)進(jìn)行三天。手術(shù)前日晚主管醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)檢查皮膚準(zhǔn)備情況，如發(fā)現(xiàn)切口附近皮膚有破損、毛囊炎，應(yīng)推遲手術(shù)日期。五、術(shù)前的特殊準(zhǔn)備：各主要臟器手術(shù)前的準(zhǔn)備，將在有關(guān)章節(jié)詳細(xì)介紹，現(xiàn)僅舉例予以說明。術(shù)前的慢性貧血，營(yíng)養(yǎng)不良的病人，應(yīng)給以高蛋白質(zhì)及高糖飲食，并補(bǔ)給各種維生素，必要時(shí)多次少量輸血或血漿。幽門梗阻的病人，常伴有較嚴(yán)重水與電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)加以糾正，同時(shí)每晚用溫鹽水洗胃一次，共3－5天，有利于胃粘膜炎癥與腫的改善。肝臟疾病的手術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)加強(qiáng)保肝措施，以增加肝糖元的儲(chǔ)備。嬰幼兒有些器官發(fā)育不完善，基礎(chǔ)代謝率高，糖原儲(chǔ)備量較少，而且總血容量明顯低于成年人。手術(shù)前應(yīng)特別注意水、電解質(zhì)失調(diào)的糾正；宜常規(guī)應(yīng)用的維生素K，以糾正術(shù)中的出血傾向；即使是短時(shí)間禁食，術(shù)前也應(yīng)靜脈滴注5－10％的葡萄糖溶液。老年人的重要生命器官逐漸出現(xiàn)退行性變，代償和應(yīng)激能力較差，消化和吸收功能日益減弱。另外，老年人常伴慢性心血管疾病和肺氣腫，對(duì)手術(shù)的耐受力相應(yīng)較弱。術(shù)前應(yīng)該特別注意改善心功和肺功，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，最大限度地增加手術(shù)的安全性。六、術(shù)前24小時(shí)內(nèi)的準(zhǔn)備：（一）查好血型及輸血前的交叉配合試驗(yàn)，并根據(jù)手術(shù)的需要提前向血庫(kù)預(yù)約一定數(shù)量的全血和血漿。（二）完成各項(xiàng)皮試：如奴弗卡因皮試及青霉素皮試，將皮試結(jié)果即時(shí)填寫在醫(yī)囑單上。（三）簽好手術(shù)同意書：主要臟器的手術(shù)，創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多的大手術(shù)，術(shù)前均需向家屬或單位交待清楚，并簽好手術(shù)同意書。（四）組織術(shù)前討論，制定手術(shù)方案：主要臟器折手術(shù)及病情危害的手術(shù)，應(yīng)組織有關(guān)人員參加討論，并作詳細(xì)記錄。（五）消化道手術(shù)，于手術(shù)日清晨放好胃腸減壓管。會(huì)陰及盆腔的手術(shù)，必要時(shí)術(shù)前插好導(dǎo)尿管（六）術(shù)中需要行放射線造影、特殊化驗(yàn)檢查和冰凍切片檢查時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日與有關(guān)科室取得聯(lián)系。（七）遵照麻醉醫(yī)師的術(shù)前醫(yī)囑，按時(shí)給藥。精神特別緊張的病人，術(shù)前30分鐘可給一次量的鎮(zhèn)靜藥。七、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備：除特別緊急的情況，如呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血等外，大多數(shù)急診室病人，仍應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間完成必要的準(zhǔn)備。首先在不延誤病情發(fā)展的前提下，進(jìn)行必要的調(diào)查研究，盡量作出正確的估計(jì)，擬訂出較為切合實(shí)際的手術(shù)方案。其次要立即建立通暢的靜脈通道，補(bǔ)充適量的液體和血液，如為不能控制的大出血，應(yīng)在快速輸血的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。伴有中毒性休克的病人，術(shù)前即應(yīng)開始抗感染治療，同時(shí)要糾正水、電解質(zhì)紊亂，迅速擴(kuò)容改善微循環(huán)的灌注，必要時(shí)輔助以升壓藥及利尿藥，待休克情況有所改善時(shí)，再行手術(shù)治療。第二節(jié)手術(shù)后處理一、手術(shù)后的一般處理（一）病人去手術(shù)室后：要整好床鋪，準(zhǔn)備好輸液架、胃腸減壓器、氧氣瓶及引流瓶等。少數(shù)病人尚需要準(zhǔn)備氣管切開包和吸痰器，以及專科所需的急救藥品和器材。（二）病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動(dòng)四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證癥人進(jìn)食和飲水，協(xié)助并及時(shí)處理病人的大小便。（三）嚴(yán)密觀察病情的變化：重危病人和主要臟器手術(shù)后，應(yīng)保持病室的安靜，按時(shí)觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準(zhǔn)確記錄排出量及其性質(zhì)。二、病人的體位手術(shù)后病人的臥床姿勢(shì)取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術(shù)后，應(yīng)平臥6小時(shí)，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術(shù)，如病情許可，常采用半側(cè)臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時(shí)，半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。顱腦手術(shù)后，以上身抬高15－30度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術(shù)后，常采用仰臥位或府臥位。三、飲食的管理一般中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格的限制。較大的手術(shù)，特別是食道和胃腸手術(shù)后，進(jìn)食的時(shí)間和飲食的種類取決于病變的性質(zhì)和手術(shù)的方式。由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的作用，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)病人食欲有所減退。另外，腹部手術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)需要24－48小時(shí)，病人已有正常排氣和排便后，才能開始進(jìn)食?？诜嬍车脑瓌t是先從容易消化吸收的流質(zhì)開始，逐步過渡到半流質(zhì)，最后恢復(fù)到正常的普通飲食。要素飲食已廣泛地應(yīng)用于臨床，它可提供足夠的熱量和蛋白質(zhì)，是胃腸道手術(shù)前后較為理想的飲食。嚴(yán)重的消化道外瘺和主要臟器的復(fù)雜手術(shù)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的要求較為嚴(yán)格，可在術(shù)前5－7天開始實(shí)施完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，以提供足夠的熱源和氮源，滿足病人正氮平衡的需要。四、輸液與輸血禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5％和10％的葡萄糖液補(bǔ)充。三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3－4克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺），應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。五、術(shù)后的早期活動(dòng)局麻下的一般性手術(shù)，只要病情充許，術(shù)后應(yīng)盡量早的開始活動(dòng)。重病人和大手術(shù)后的病人,次日即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下，作深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢的伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。無禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動(dòng)，時(shí)間可慢慢延長(zhǎng)。也可坐位時(shí)拍打病人背部，同時(shí)讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動(dòng)可改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復(fù)。六、各種管道的處理由于治療上的需要，手術(shù)后的病人常常帶有各種管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的時(shí)間不盡相同，個(gè)別管道可能是永久性的。因此，必需認(rèn)真管理，即要發(fā)揮各管道的治療作用，又要防止因管道所產(chǎn)生的并發(fā)癥。（一）胃腸減壓管上腹部手術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術(shù)后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時(shí)間。留管期間應(yīng)保持該管的通暢，確實(shí)起到減壓作用，同時(shí)每日準(zhǔn)確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無異常。胃腸減壓的目的是防止術(shù)后胃腸道過渡澎脹，減少對(duì)呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時(shí)間在非胃腸道的手術(shù)為24－48小時(shí)，胃腸道手術(shù)則3－7天不等，待病人能自行排氣或已大便時(shí)即可拔出。（二）留置導(dǎo)尿管肛門和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時(shí)間長(zhǎng)短不等，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)1－2周。留管期間應(yīng)記錄每日尿量，定時(shí)更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過早脫出。留置時(shí)間較長(zhǎng)的導(dǎo)尿管，應(yīng)用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試挾管，每4小時(shí)開放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。（三）營(yíng)養(yǎng)性造瘺等不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時(shí)，有時(shí)需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟象膠管。通過永久性造瘺灌注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如混合奶或要素飲食），延長(zhǎng)病人的生存期。應(yīng)防止造瘺管的脫出，灌注營(yíng)養(yǎng)液后，要適當(dāng)沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。（四）體腔與內(nèi)臟的引流管手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時(shí)更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時(shí)間差異較大，確實(shí)達(dá)到治療目的后，才能考慮拔管。關(guān)于拔管的方法、步驟及適應(yīng)證，可參考各有關(guān)章節(jié)。（五）深靜脈營(yíng)養(yǎng)管嚴(yán)防硅膠管的脫出和阻塞，及時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，每晚更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導(dǎo)管已完全阻塞，應(yīng)提前拔出導(dǎo)管。七、手術(shù)切口的處理（一）無感染的縫合切口：縫合切口無感染時(shí)應(yīng)按時(shí)折除縫合線，并根據(jù)切口愈合情況，按統(tǒng)一要求作出準(zhǔn)確的記錄。1．折線的時(shí)間：經(jīng)臨床觀察無任何感染跡象的切口，不應(yīng)隨意更換敷料。結(jié)合病人的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)部位和切口的大小等情況，決定縫線折除的時(shí)間。頭面部和頸部血運(yùn)豐富，切口愈合較快，術(shù)后4－5天即可折線；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10－14天；腹部的減張縫合線的折除時(shí)間不得少于兩周。較長(zhǎng)的腹部切口，可分次折線，或折除縫線后繼續(xù)用腹帶包扎1－2天。切口一旦發(fā)生感染，折線的時(shí)間應(yīng)該提前。2．切口的分類和愈合的記錄：根據(jù)手術(shù)中的無菌程度，通常將縫合的切口分為三類，分別用羅馬字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ來表示。而切口愈合的情況也分為三級(jí)，分別用甲、乙和丙來表示。每一個(gè)病人出院時(shí)都要對(duì)切口的愈合等級(jí)作出正確的記錄如Ⅰ·甲、Ⅰ·乙、Ⅱ·甲或Ⅲ·丙等。有關(guān)分類和分級(jí)條件歸納于（表1－24）及（表1－25）表1－24縫合切口分類切口基本條件手術(shù)舉例表示法無菌切口手術(shù)基本上在無菌情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù)Ⅰ類污染切口手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù)Ⅱ類感染切口內(nèi)臟化膿、壞死的手術(shù)腸壞死的腸切除術(shù)Ⅲ類表1－25切口愈合等級(jí)愈合等級(jí)愈合特點(diǎn)表示法甲級(jí)愈合切口愈合良好，無不良反就甲乙級(jí)愈合切口愈合欠佳，如有硬結(jié)、積液等，但未化膿乙丙級(jí)愈合切口化膿感染及切口裂開丙（二）引流切口的處理：部分手術(shù)為了防止術(shù)后切口內(nèi)積血或積液，術(shù)畢于切口內(nèi)留置有象皮條或細(xì)象皮管作為引流用，一般24－48小時(shí)后拔出。手術(shù)創(chuàng)面較大，滲出物較多時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但要經(jīng)常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔內(nèi)的香煙引流，從24小時(shí)后，逐日轉(zhuǎn)動(dòng)并拔出少許，直到全部拔完。（三）感染切口的處理：切口一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)折除縫線，敞開傷口充分引流。交換敷料時(shí)，要仔細(xì)清除異物和壞死組織，膿性分泌物應(yīng)作需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便能準(zhǔn)確的選用有效的抗菌素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長(zhǎng)，可爭(zhēng)取二期縫合，以縮短病程。八、手術(shù)后的對(duì)癥處理（一）切口疼痛，麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，約持續(xù)48－72小時(shí)。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)；會(huì)陰和肛門部的手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可，大手術(shù)后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，肛門手術(shù)后，應(yīng)4－6小時(shí)用止痛劑一次。手術(shù)后4－5天，切口疼痛逐漸加重時(shí)，應(yīng)想到切口感染的可能性。（二）惡心、嘔吐：手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過程中常見的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對(duì)性，如果無特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。（三）腹脹：腹部手術(shù)后胃腸道的蠕動(dòng)功能暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷愈大，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)。胃腸道蠕動(dòng)功能約在術(shù)后48－72小時(shí)逐漸恢復(fù)，大致經(jīng)過“無蠕動(dòng)期――不規(guī)律蠕動(dòng)期――規(guī)律蠕動(dòng)期”三個(gè)階段。胃腸蠕動(dòng)功能未能恢復(fù)之前，隨著每一次呼吸所咽下的空氣，在消化道內(nèi)大量積存是引起腹脹的主要原因。嚴(yán)重的胃腸脹氣可壓迫隔肌影響肺的膨脹，壓迫下腔靜脈使下肢血液回流受阻，增加了深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。同時(shí)，胃腸脹氣也使胃腸道本身的吻合口局部張力增大，對(duì)愈合有一定的影響。防治術(shù)后腹脹的主要措施是持續(xù)而有效的胃腸減壓，非胃腸道本身的手術(shù)，可肌注新的明0．5毫克，每四小時(shí)一次，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也可指導(dǎo)病人內(nèi)服中藥（大承氣湯）有助于較早的排氣和排便。（四）呃逆：手術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時(shí)性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對(duì)切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果，個(gè)別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個(gè)癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時(shí)可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。（五）排尿困難：多發(fā)生于肛門直腸和盆腔手術(shù)后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結(jié)果。少數(shù)病人由于不習(xí)慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無法排出。處理方法：病情充許時(shí)，可協(xié)助病人改變姿勢(shì)（或側(cè)臥或立位）后排尿，也可于膀胱區(qū)進(jìn)行理療、熱敷和按摩，以促進(jìn)排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注0．25毫克。一般措施無效時(shí)，應(yīng)在無菌操作下予以導(dǎo)尿，并留置尿管2－3天后拔除。第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治雖然外科技術(shù)已日致完善，大多數(shù)病手術(shù)后都可順利康復(fù)，重返各自的崗位，但仍有少數(shù)病人可發(fā)生各種不同的并發(fā)癥。從總體上可將術(shù)后并發(fā)癥化為兩大類：一類為一般性并發(fā)癥，即各?？剖中g(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染，出血和肺炎等；另一類為各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥，如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺。前者將在本節(jié)內(nèi)加以介紹，后者將在?？萍膊≈v解中進(jìn)行重點(diǎn)討論。一、手術(shù)后出血（一）病因與病理：手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（稱為原發(fā)性出血）和術(shù)后7－10天左右（稱為繼發(fā)性出血）。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，使創(chuàng)面出血暫時(shí)停止而使部分出血點(diǎn)被遺漏，這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂、可導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血。（二）臨床表現(xiàn)：原發(fā)性出血多開始于手術(shù)后的最初幾小時(shí)。表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為局部滲血多，并逐漸形成血腫，一般不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰囊血腫。但發(fā)生于甲狀腺術(shù)后的頸部血腫，可壓迫氣管引起呼吸困難，甚至可突然發(fā)生窒息。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克，雖然輸血補(bǔ)液處理，休克不見的好轉(zhuǎn)，甚至加重時(shí)表示內(nèi)出血量較大。術(shù)后1－2周內(nèi)，化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這些都是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn)。嚴(yán)重的出血可發(fā)展為出血性休克，后果較為嚴(yán)重。（三）防治措施：首先，手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢應(yīng)用鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后，再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并同時(shí)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備，如保守措施無效，應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止再度出血。二、肺不張與肺炎（一）病因與病理：手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見，原因是多方面的。長(zhǎng)期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。而術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床，使肺的擴(kuò)張受到影響。過于粘稠的分泌物無力咳出時(shí)，可阻塞小支氣管，所屬肺泡內(nèi)的空氣被完全吸收后，肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴(yán)重者有大塊肺組織萎陷，使縱隔拉向患側(cè)，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴(yán)重。（二）臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不張，可無任何自覺癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為術(shù)后2－3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增加等。患側(cè)肺叩診發(fā)實(shí)，呼吸音消失，有時(shí)呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，即可確診。（三）防治措施：預(yù)防的環(huán)節(jié)是：術(shù)前1－2周嚴(yán)格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，幫助病人咳嗽，排出粘痰；進(jìn)行有效的胃腸減壓，減少胃腸脹氣對(duì)呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關(guān)鍵，口服祛痰劑，定時(shí)作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰，或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重?；蚧杳圆∪?，因無法咳嗽，可考慮行氣管切開術(shù)。合并肺部感染時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。三、下肢深靜脈血栓形成（一）病因與病理：下肢深靜脈內(nèi)血栓形成的關(guān)因素有：術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術(shù)創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血流；盆腔和下腹部手術(shù)，可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成；嚴(yán)重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓好發(fā)于下肢的深靜脈內(nèi)，尤其是多見于左側(cè)腓腸肌靜脈叢內(nèi)，栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈內(nèi)。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動(dòng)脈栓塞。（二）臨床表現(xiàn)：一般無全身不適，初期局部體征也不明顯，隨后病人自覺小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。如果髂、股靜脈內(nèi)形成血栓，則整個(gè)下肢嚴(yán)腫水腫，皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛，淺靜脈常有代償性擴(kuò)張。血管造影可以確定病變的部位。（三）防治措施：手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)早期活動(dòng)，尤其是下肢的自動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，加速下肢靜脈的回流。低分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴，對(duì)容易發(fā)生靜脈栓塞的病人有一定預(yù)防作用。如證實(shí)為深靜脈血栓形成，應(yīng)臥床休息，抬高患肢，全身應(yīng)用抗菌素，局部理療，并早期應(yīng)用鏈激酶和尿激酶，對(duì)血栓的溶解有一定作用。四、急性胃擴(kuò)張（一）病因與病理：水電解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時(shí)大量氧氣灌入胃內(nèi)，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門痙攣，嚴(yán)重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴(kuò)張。發(fā)病后胃壁張力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解質(zhì)進(jìn)入胃內(nèi)，使胃容量迅速、急據(jù)增加，胃腔擴(kuò)大。（二）臨床表現(xiàn)：病人覺上腹飽脹和重物感，呈進(jìn)行性加重。頻繁、無力的嘔吐，每次嘔吐物的量很少，嘔吐后自覺癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽(yáng)性。嚴(yán)重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽(yáng)性。胃管減壓時(shí)，可吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。（三）防治措施：腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢，是預(yù)防急性胃擴(kuò)張的主要措施。治療的方法：立即更換口徑較大的胃管，徹底減壓，并持續(xù)3－4天，以保證胃壁張力的完全恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸入適量的全血或血漿。五、泌尿系感染（一）病因與病理：手術(shù)后泌尿系的任何部位均可并發(fā)感染，但以膀胱炎最為常見。各種原因所致的尿潴留，多次導(dǎo)尿和長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。導(dǎo)尿本身的刺激，也可引起尿道和尿道球腺的感染。（二）臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭兊哪虻栏腥?，主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛，排尿時(shí)尤為明顯尿道有膿性分泌物。膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征：尿頻、尿急和尿痛，有時(shí)伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。（三）防治措施：正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解莖藥物，可解除膀胱頸的痙攣，減輕疼痛，同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌素。六、切口感染和裂開（一）切口感染：1．病因與病理：切口感染的發(fā)生與病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)有一定關(guān)系。腹部切口感染的病源菌具有內(nèi)源性和混合性的特點(diǎn)，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來，腸道內(nèi)的無芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后7－10天，個(gè)別發(fā)生較晚，在3－4周后。2．臨床表現(xiàn)：手術(shù)后3－4天，已經(jīng)正常的體溫重新上升，應(yīng)首先想到切口的感染。如同時(shí)出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀,有時(shí)因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。3．防治措施：切口感染的預(yù)防應(yīng)遵循的原則是：（1）嚴(yán)格無菌操作技術(shù)；（2）廣譜抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用；（3）嚴(yán)重污染切口的延期縫合；（4）增強(qiáng)病人的抵抗力等。近年來采用術(shù)前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注或肛門內(nèi)應(yīng)用，較明顯地降低了腹部手術(shù)切口的感染率。感染的早期階段，及時(shí)進(jìn)行物理治療，促進(jìn)炎癥的吸收。切口已化膿時(shí)，應(yīng)立即折除縫合線，擴(kuò)開切口充分引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應(yīng)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為選用有效抗菌藥物提供依據(jù)。為縮短治療時(shí)間，可加強(qiáng)交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。（二）切口裂開1．病因與病理：切口裂開主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口。裂開的時(shí)間大多在術(shù)后1－2周左右，與下列因素有關(guān)：（1）年老體弱，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性貧血等，術(shù)后切口愈合不佳；（2）切口局部張力過大，切口的血腫和化膿感染；（3）縫線過細(xì)，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時(shí)腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。2．臨床表現(xiàn)：病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時(shí)甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴(yán)重時(shí)，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時(shí)可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類：（1）完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出；（2）部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內(nèi)臟外露。3．防治措施：糾正病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，老年病人切口采用減張縫合法，術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開的機(jī)會(huì)。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁，并加減張合線。

第四節(jié)外科病人的營(yíng)養(yǎng)近年來營(yíng)養(yǎng)學(xué)有了很大的發(fā)展，有關(guān)外科病人營(yíng)養(yǎng)的研究也取得了顯著的成果，完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)的廣泛應(yīng)用，要素飲食配方的不斷完善，不僅擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍，也為一些復(fù)雜病人的后期治療創(chuàng)造了有利條件。因此，應(yīng)該重視外科病人營(yíng)養(yǎng)的管理,并把它作為手術(shù)期中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行深入的研究。一、機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的正常需要正常人必須每天從食物中攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，用來保證機(jī)體的生長(zhǎng)和發(fā)育，補(bǔ)充代謝的消耗，增強(qiáng)抗病能力和延長(zhǎng)壽命。正常飲食中應(yīng)包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、無機(jī)鹽和水等六種營(yíng)養(yǎng)素。糖（碳水化合物）和脂肪主要提供熱原，蛋白質(zhì)主要提供氮源。正常成年人的基礎(chǔ)情況下，每日需要消耗的熱量約為1500－1800卡，隨著體力活動(dòng)強(qiáng)度的加大，需要的熱量也相應(yīng)增加。碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝后提供的熱量各占總熱量的百分率，分別為60－70％，20－25％和10－15％。（一）蛋白質(zhì)：食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)消化后，以氨基酸的形式被機(jī)體吸收。正常人每日每公斤體重需供給蛋白質(zhì)1－1．5克，其中三分之一來自動(dòng)物性食物。目前已知蛋白質(zhì)是由20多種不同氨基酸組成，其中八種是體內(nèi)不能合成的必需氨基酸，其余為非必需氨基酸。奶類、蛋白類和肉類中的某些蛋白質(zhì)和大豆中的球蛋白含有各種必需氨基酸，稱為“完全蛋白質(zhì)”。蛋白質(zhì)是人體各組織的重要組成部分。它的主要功能是：維持血紅蛋白和血漿蛋白的水平；參予組織、器官的更新和修復(fù)；構(gòu)成酶、激素和抗體，調(diào)節(jié)各種生理功能。蛋白質(zhì)中氮的含量約占16％，即每日6．25克蛋白質(zhì)含1克氮。通過測(cè)定24小時(shí)尿中的的含氮量，可以了解機(jī)體每日蛋白質(zhì)的消耗量。正常情況下成人每日尿中的排氮量為4克，相當(dāng)于25克蛋白質(zhì)，如果排出量低于攝入量，機(jī)體就處于正氮平衡狀態(tài)，反之稱為負(fù)氮平衡。（二）脂肪：食物中的脂肪以脂肪酸和脂類形或被吸收。脂肪吸收后，一部分提供熱量而消耗，另一部分以儲(chǔ)備脂肪形式儲(chǔ)存于皮下、腹腔、肌肉間隙和腎臟周圍，還有少數(shù)則以磷脂形式儲(chǔ)存于肝細(xì)胞中。每日脂肪的供應(yīng)量不能太多，正常成人每日脂肪總量不應(yīng)超過40－50克，攝入的脂肪，除供應(yīng)每日總熱量的20－25％外，其中的磷脂及膽固醇是腦神經(jīng)組織的組成部分，還可促進(jìn)一些脂溶性維生素（A、D、E各K）的吸收與利用。（三）碳水化合物：食物中的碳水化合物主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多種多糖形式存在，經(jīng)消化后吸收。體內(nèi)的碳水化合物，大部分氧化產(chǎn)熱，另一部分以糖元形式貯存于肌肉和肝細(xì)胞內(nèi)，還有少量存在于細(xì)胞外液中。體內(nèi)儲(chǔ)備的糖元量很少，總共約300克，僅能儲(chǔ)備的熱量約為1200卡，只夠消耗12小時(shí)。正常成人每日供給糖量為400－450克，如果食物中蛋白質(zhì)和脂肪的含量高，則糖的攝入量可相應(yīng)減少。相反，飲食中糖的供熱量充分時(shí)，有利于氨基酸合成蛋白質(zhì)，如由靜脈提供糖量100－150克時(shí)，可節(jié)省蛋白質(zhì)50－75克。碳水化合物除能提供熱量和節(jié)省蛋白質(zhì)外，糖和磷酸、鹼基組成的核糖核酸和脫氧核糖核酸是構(gòu)成細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核的重要成分。而糖和蛋白質(zhì)結(jié)合生成的糖蛋白是構(gòu)成軟骨、骨骼和角膜的組成部分。大量肝糖元的合成，能增強(qiáng)肝細(xì)胞的再生，促進(jìn)肝臟的代謝和解毒作用。(四)維生素：目前已知的維生素20多種，大多數(shù)不能在體內(nèi)合體，必需由食物提供。維生素可分為脂溶性和水溶性兩大類：前者有維生素A、D、E和K等；后者有維生素C和B族維生素。維生素不提供熱量，也不構(gòu)成組織，但在維持生長(zhǎng)發(fā)育和生理功能調(diào)節(jié)上起著重要作用。飲食正常和消化功能良好的病人，一般不會(huì)發(fā)生維生素缺乏。（五）礦物質(zhì)：食物中的礦物質(zhì)含量較豐富，它雖只占體重的4％，但都是機(jī)體的必需組成部分，除構(gòu)成人體骨骼和牙齒的原料外，不參予一些重要的生理功能。微量元素是礦物質(zhì)中很少的一部分，在體內(nèi)的含量甚微，用一般方法不能測(cè)量出來?，F(xiàn)已知鐵、碘、氟、鋅、銅、鈷、鉻、錳、鉬、硒、鎳、錫、硅和礬等14種微量元素，與機(jī)體關(guān)系密切，為人體必需的微量元素。微量無素沒有“庫(kù)存”，攝入不足對(duì)機(jī)體可產(chǎn)生一定影響。二、外科病人營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因（一）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足：大部分病人由于疾病本身的影響，手術(shù)前就存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙。發(fā)生的原因有：1．?dāng)z入和吸收不夠：急、慢性消化道梗阻時(shí)，營(yíng)養(yǎng)的攝入受到限制；胰腺和小腸的慢性炎癥，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)素的消化和吸收。2．消耗和喪失過多：惡性腫瘤和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥時(shí)，營(yíng)養(yǎng)消耗增加；消化道外瘺、慢性失血、大面積燒傷和嚴(yán)重感染時(shí)，引起大量營(yíng)養(yǎng)物不斷的丟失?？傊中g(shù)前應(yīng)對(duì)每個(gè)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況作了正確的判斷，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正。對(duì)住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況的估價(jià)，目前尚缺乏公認(rèn)的、方便而準(zhǔn)確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上可采用病人住院時(shí)和標(biāo)準(zhǔn)體重的比較法來判斷：如病后無水腫而體重丟失30％以上可認(rèn)為是重度營(yíng)養(yǎng)不良，丟失20％以上為相當(dāng)重或中度營(yíng)養(yǎng)不良。（二）手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失：手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，術(shù)中造成的組織損傷和失血，必然會(huì)引起蛋白質(zhì)的丟失。手術(shù)愈復(fù)雜，創(chuàng)傷就愈大丟失的蛋白質(zhì)就愈多，如甲狀腺次全切除術(shù)的平均丟失蛋白質(zhì)的量是75克，而乳腺癌根治術(shù)平均丟失蛋白質(zhì)的量為甲狀腺次全切除術(shù)的兩倍。手術(shù)后，機(jī)體內(nèi)的代謝立即處于分解期，蛋白質(zhì)分解加速，同時(shí)尿氮的排泄量明顯增加，即使給大量的蛋白質(zhì)，也不能改變病人的負(fù)氮平衡狀態(tài)。手術(shù)后負(fù)氮平衡持續(xù)的時(shí)間與手術(shù)的難度、時(shí)間和范圍有密切關(guān)系，一般為5－10天（表1－26）表2－26各類手術(shù)后的失氮量手術(shù)名稱平均失氮量（蛋白質(zhì)）持續(xù)時(shí)間乳癌根治術(shù)15克（94克）10日腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)18克（113克）10日穿孔性蘭尾炎切除術(shù)49克（306克）10日胃切除術(shù)54克（338克）5日迷切＋幽門成形術(shù)75克（469克）5日膽囊切除術(shù)114克（712克）10日潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)136克（850克）10日三、外科病人營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充途徑（一）經(jīng)消化道內(nèi)的補(bǔ)充：有口服和管飼兩種方法，飲食種類有普通飲食、管飼飲食和要素飲食三種。1．口服飲食：經(jīng)口腔攝取食物是最常用的方法，最經(jīng)濟(jì)、最方便，而且也是比較理想的方法。根據(jù)病情的需要，選用流汁、半流和軟食等普通飲食。進(jìn)食的量一不應(yīng)過分限制，病人食欲不佳時(shí)，可適當(dāng)改變膳食的花色品種和烹調(diào)技術(shù)，并加服一些對(duì)消化有幫助的藥物，應(yīng)鼓勵(lì)病人盡量多的攝取營(yíng)養(yǎng)。慢性疾病，還應(yīng)給以足夠的維生素和電解質(zhì)。2．管飼飲食：不能正常進(jìn)食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通過胃管、胃或空腸的造瘺管，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。目前常用的管飼飲食為流汁或半流質(zhì)的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白質(zhì)各35克，熱量共1015卡。每日全量分六次、定時(shí)灌入，兩次間隙適當(dāng)灌注少量其它液體。3．要素飲食：近年來臨床上已廣泛選用要素飲食作為口服和管飼的營(yíng)養(yǎng)液，效果滿意。要素飲食是一種化學(xué)成分比較衡定的粉沫狀無渣食物，經(jīng)復(fù)水后可形成液體式穩(wěn)定的懸乳液。該液以L－氨基酸作為氮源，葡萄糖、庶糖作為能源，并含有適量的脂肪、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較完善。目前常用的商品要素飲食大致分為兩大類：①低脂肪型要素飲食：脂肪含量?jī)H占0．8～2％；②高脂肪型要素飲食：脂肪含量占30％。要素飲食的最大優(yōu)點(diǎn)是能源和氮源物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是無渣飲食，可保持腸道的清潔，由于營(yíng)養(yǎng)素比較全面，適宜于各種胃腸道疾病，能迅速恢復(fù)正氮平衡。采用要素飲食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴(yán)重，但濃度過高，注入速度過快時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個(gè)別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可轉(zhuǎn)好。長(zhǎng)期應(yīng)用注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補(bǔ)充，以防止這些營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。（二）經(jīng)消化道外的補(bǔ)充：大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。1．淺靜脈途徑：通過周圍淺靜脈滴注提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。主要用于短期禁食的病人.，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質(zhì)。可供輸入的營(yíng)養(yǎng)液有以下數(shù)種：（1）5％或10％葡萄糖溶液：每1000毫升5％葡萄糖溶液可提供熱量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0．5克／小時(shí)／公斤，超過此水平則由尿排出。25－50％葡萄糖溶液雖可提供更多的熱量，但因濃度太高，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起靜脈炎。（2）蛋白質(zhì)類溶液：這類物質(zhì)包括血漿、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸類注射液等，能提供一定數(shù)量的蛋白質(zhì)。靠輸血漿或全血來補(bǔ)充蛋白質(zhì)的缺乏。既不經(jīng)濟(jì)，也不是有效有方法。5％水解蛋白溶液500毫升雖可提供蛋白質(zhì)25克（相當(dāng)于4克氮），但要完全利用這些蛋白質(zhì)，必需同時(shí)提供非蛋白質(zhì)熱量800卡（相當(dāng)于5％葡萄糖液4000毫升），另外靜脈滴注反應(yīng)也較大，目前已為復(fù)方氨基酸注射液代替。目前生產(chǎn)的商品氨基酸液為L(zhǎng)型復(fù)方結(jié)晶氨基酸液，含有14－18種氨基酸，但都包含有8種必需氨基酸。高支鏈氨基酸液中含有45％支鏈氨基酸，較常用的平衡氨基酸