病例對照研究

casecontrolstudy1第1頁病例對照研究是分析流行病學研究方法中最基本、最主要研究方法。需時短，得結論快，用于初步探討和驗證疾病危險原因方法簡單，應用廣泛。2第2頁病例對照經(jīng)典案例反應停與嬰兒海豹肢畸形；母親妊娠期服用己烯雌酚與年輕女性陰道腺癌；

早產兒吸入高濃度氧與晶狀體纖維組織增生癥。

3第3頁（年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚關系）

研究背景

研究步驟

研究結果實例4第4頁乙烯雌酚陰道腺癌5第5頁研究背景

美國波士頓Vincent紀念醫(yī)院婦產科醫(yī)生Herbst在發(fā)覺，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌2%，陰道腺癌僅占陰道癌5%～10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年紀均大于25歲，而這7例全在15歲～22歲之間。6第6頁Herbst對陰道腺癌危險原因進行探索7例病人加上另一個醫(yī)院１例陰道腺癌患者作為病例組

每個病人配4個對照，共32個對照

調查員用標準調查表對病例、對照與她們母親進行了調查，經(jīng)統(tǒng)計學處理后主要結果見表1研究步驟7第7頁表1陰道腺癌病例與對照母親主要暴露原因比較研究結果8第8頁研究結果在比較原因中，只有三個原因有顯著差異母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有后兩個原因存在才使用己烯雌酚治療做出結論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們在子宮中女兒以后發(fā)生陰道腺癌危險性增加9第9頁本章主要內容第一節(jié)概述第二節(jié)設計和實施第三節(jié)數(shù)據(jù)資料整理與分析第四節(jié)病例對照研究優(yōu)缺點10第10頁第一節(jié)、概述一、定義

選擇患有特定疾病人群作為病例組，未患這種疾病人群作為對照組，調查兩組人群過去暴露與某種（一些）可疑危險原因情況及程度，經(jīng)過比較兩組暴露率，以判斷暴露原因是否與疾病有統(tǒng)計學關聯(lián)及關聯(lián)程度大小一個觀察性研究方法。11第11頁暴露

研究對象曾經(jīng)接觸過一些原因，或具備一些特征，或處于某種狀態(tài)，這些原因或狀態(tài)即為暴露原因，它能夠是有害，也能夠是有益，也叫研究變量通常把造成疾病事件增加暴露原因稱為危險原因（或致病原因）

把造成疾病事件降低暴露原因稱為保護原因。12第12頁

圖1病例對照研究原理示意圖調查方向：搜集回顧性資料

比較人數(shù)暴露疾病病例對照+－+－acbd起點13第13頁二、特點1.屬于觀察性研究方法2.設置對照組3.觀察方向由“果”及“因”4.難以證實因果關系14第14頁三、類型匹配（matching）：即要求對照組在一些原因或特征上與病例組保持相同。匹配目標：排除匹配原因對研究結果干擾。普通與疾病及所懷疑病因原因都有聯(lián)絡原因，可能是混雜原因，可選為匹配原因。所選匹配變量作用不能評價，所以欲分析其作用變量不能匹配，不然會造成匹配過頭。15第15頁兩種情況不能匹配1.研究原因與疾病病因鏈中中間變量如：研究吸煙與心血管疾病，吸煙對血脂有影響，血脂與心血管疾病有病因聯(lián)絡，不能將血脂水平匹配2.只與研究原因相關而與疾病無關原因不能匹配如：避孕藥使用與宗教信仰相關，假如宗教信仰與研究疾病無關，在研究使用避孕藥與疾病病例對照研究中不能按宗教信仰匹配。匹配過分（overmatching）：就是把非混雜原因而可能是危險原因原因進行了匹配，造成該原因不能分析。16第16頁三、類型一）病例與對照不匹配二）病例與對照匹配三）巢式病例對照研究四）病例隊列研究五）病例交叉設計六）病例時間對照設計17第17頁一）病例與對照不匹配

又稱成組比較法，在病例和對照人群中分別選取一定數(shù)量研究對象，要求對照數(shù)量等于或多于病例數(shù)量。多用于疾病暴發(fā)調查。18第18頁二）病例與對照匹配1.成組匹配（又稱頻數(shù)匹配）匹配原因所占百分比在對照組與病例組一致2.個體匹配

給每一個病例選擇一個或幾個對照，配成對（pair）或配成伍，使對照在一些原因或特征（如年紀、性別等）方面與其相配病例相同或基本相同。百分比普通為1:1，也能夠1:2，甚至1:3或1:4，最多不超出1:4。多用于罕見病研究。19第19頁三）巢式病例對照研究按隊列研究方式進行，搜集每個隊列組員暴露信息及相關混雜原因，確定隨訪期內發(fā)生病例作為病例組，對照來自同一隊列，然后進行病例對照研究20第20頁資料起源：葉冬青.巢式病例對照研究設計及分析[J]疾病控制雜志，，5（1）：68實例21第21頁四）病例隊列研究原理研究開始時在隊列中隨機選取一組樣本作為對照，觀察結束時，隊列中出現(xiàn)被研究疾病全部病例作為病例組。特點能夠同時研究幾個疾病，不一樣疾病有不一樣病例組，對照組是同一組隨機樣本。22第22頁(1)對照是在基線隊列中隨機選取，不與病例進行匹配。(2)對照是在病例發(fā)生之前就已經(jīng)選定，而巢式病例對照研究，選擇對照是在病例發(fā)生之后進行。(3)能夠同時研究幾個疾病，不一樣疾病有不一樣病例組，但對照組都是同一組隨機樣本。病例隊列研究與巢式病例對照研究不一樣之處于于：23第23頁五）病例交叉設計原理：假如暴露與某急性事件相關，那么在事件發(fā)生前較短一段時間（危險期）內，暴露發(fā)生應比事件發(fā)生前較遠一段時間（對照期）內更頻繁。病例交叉設計研究對象包含病例和對照兩個部分，但兩部分信息均來自于同一個體。其中，“病例部分”被定義為危險期，該期是疾病或事件發(fā)生前一段時間；“對照部分”為對照期，該期是指危險期外特定一段時間。研究就是對個體危險期和對照期內暴露信息（如服藥、運動等）進行比較24第24頁六）病例時間對照設計該方法是在Maclure提出病例交叉設計基礎上結合傳統(tǒng)病例對照研究設計一個方法。在藥品流行病學研究中，傳統(tǒng)病例對照研究往往不能完全控制疾病嚴重程度造成混雜。此時，病例本身作為對照就能夠克服這個問題，因而Maclure提出了病例交叉設計。然而，病例交叉設計僅適合用于效應短暫研究，不適合用于隨時間推移，暴露可能會改變情況。25第25頁1.探索疾病可疑危險原因；2.檢驗病因假說；3.提供深入研究線索。四、用途26第26頁一、提出假設二、選擇適宜研究類型三、研究對象起源與選擇四、樣本含量預計五、獲取研究原因信息六、資料搜集第二節(jié)設計與實施27第27頁在廣泛查閱文件及原先研究基礎上，提出本研究假設一、提出假設28第28頁1.廣泛地探索疾病危險因子——不匹配，成組匹配。2.罕見病——個體匹配。二、選擇適宜研究類型29第29頁

基本標準

代表性

病例能代表總體病例對照能代表產生病例總體人群或源人群可比性

兩組主要特征方面無顯著差異三、研究對象起源與選擇30第30頁

病例選擇1.要求

對疾病要求對病例其它特征要求2.起源醫(yī)院住院或門診病例(醫(yī)院為基礎）總體人群中全部病例或者隨機樣本人群中全部病例（小區(qū)為基礎）31第31頁3.病例類型新發(fā)病例、現(xiàn)患病例和死亡病例32第32頁對照選擇1.要求

候選對象必須來自產生病例總體對照一旦發(fā)生所研究疾病便成為病例組研究對象

2.起源醫(yī)院中其它疾病病人（對照組病人與病例組病因原因無關或無聯(lián)絡）研究總體人群或抽樣人群中含有代表性非病例病例親屬、鄰居、同事、同學等33第33頁1.相關參數(shù)2.預計方法3.舉例四、樣本含量預計34第34頁對照組暴露率（P0

）比值比（oddsratio,OR）α值把握度1-β1.相關參數(shù)35第35頁2.方法36第36頁3.例子例15.1擬進行口服避孕藥與腦卒中關系病例對照研究。據(jù)調查，該地域婦女口服避孕藥暴露率為15%，文件報道口服避孕藥與腦卒中OR為2.5，設α=0.05，β=0.10，計算樣本量。37第37頁例15.2某學者用1:1匹配病例對照研究方法探討某地45歲以上人群高血壓等原因與腦卒中關系，設α=0.05，β=0.10，據(jù)資料報道，該地45歲以上人群高血壓患病率為20%，OR為2.5，計算樣本含量M。38第38頁

暴露原因應是懷疑與所研究疾病有可能發(fā)生聯(lián)絡原因：1、變量選擇2、變量要求3、變量測量五、獲取研究原因信息39第39頁1.資料起源2.暴露原因搜集六、資料搜集40第40頁醫(yī)院病案統(tǒng)計，疾病登記匯報等摘錄檢測病人標本或病人環(huán)境取得大多需要對病例或對照問詢調查中取得1.資料起源41第41頁主要依靠調查表在現(xiàn)場搜集資料。標準調查表設計需要各教授參加討論選擇客觀指標調查員要經(jīng)過嚴格培訓監(jiān)督與審查

2.暴露原因搜集42第42頁一、資料整理第三節(jié)數(shù)據(jù)資料整理與分析1.調查搜集資料要進行核查、檢錯、驗收、歸檔；2.將原始資料進行分組、歸納、編碼，輸入計算機，利用適當軟件統(tǒng)計分析。43第43頁二、數(shù)據(jù)分析1.描述性分析

（1）描述研究對象普通特征（2）均衡性檢驗2.統(tǒng)計性推斷(1)非匹配不分層資料分析

1）將資料整理成四格表44第44頁資料按每個原因分別整理成以下四格表表15-2病例對照研究(不匹配不分層）資料整理表暴露史或特征病例對照累計有aba+b=n1無cdc+d=n0累計a+c=m1b+d=m0n45第45頁2)比較兩組暴露率：當n≥40且T≥5時。當n≥40且1≤T<5時。46第46頁3）推斷暴露與疾病關聯(lián)強度病例對照研究無法計算RR。比值比（OR）：又稱優(yōu)勢比，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)比值。比值是指某事物發(fā)生概率是不發(fā)生概率之比。OR＝ad/bc47第47頁OR含義與RR一樣，優(yōu)勢比反應暴露者患某種疾病危險性是無暴露者多少倍

假如能滿足2個條件①所研究疾病發(fā)病率（死亡率）很低②病例對照研究中所選擇研究對象代表性好OR≈RR48第48頁OR95%可信區(qū)間：OR值是總體人群點預計值，因為存在抽樣誤差，應按一定概率預計總體人群或源人群OR范圍，即OR可信區(qū)間。計算方法：Miettinen法49第49頁4)得出結論：有沒有聯(lián)絡，聯(lián)絡強度。例15.3表15-6是高中學生父母拒絕型養(yǎng)育方式與兒女人格偏離關系病例對照資料分析表15-6父母養(yǎng)育方式與人格偏離病例對照研究父母養(yǎng)育方式人格偏離病例對照累計拒絕型22241263非拒絕型311594905累計533635116850第50頁1）將資料整理成四格表（已整理）2）比較兩組暴露率：3）計算暴露與疾病關聯(lián)強度OR=a/c:b/d=ad/bc=(222*594)/(41*311)=10.344)得出結論：由以上結果可知，父母拒絕型養(yǎng)育方式兒女發(fā)生人格偏離危險性為非拒絕型養(yǎng)育方式10.34倍；父母拒絕型養(yǎng)育方式是高中生人格偏離可疑危險原因。51第51頁2.非匹配分層資料分析1)分層資料整理表15-7病例對照研究分層資料整理表暴露或特征i層發(fā)病情況累計病例對照有aibin1i無cidin0i累計m1im0it1i52第52頁2)計算各層OR3)進行齊性檢驗4)計算總OR和總卡方值5)預計總OR可信區(qū)間53第53頁以15-6資料為例，考慮到父母關系與父母養(yǎng)育方式相關，與人格偏離相關，可能是一個混雜原因，顧可按父母關系分層。1)分層資料整理表15-8按父母關系分層結果和睦不和睦拒絕型非拒絕型累計拒絕型非拒絕型累計病例103186289

96105201對照26472498

1495109累計129658787

11020031054第54頁2)計算各層OROR1＝10.05；OR2=6.20兩層OR值均小于分層前OR值深入分析在非暴露組父母關系與人格偏離關聯(lián)表15-9父母關系與人格偏離關聯(lián)

和睦不和睦累計病例105186291對照95472567累計200658858卡方=40.185039OR=2.804753855第55頁再分析對照組中父母關系與父母拒絕型養(yǎng)育方式關聯(lián)表15.10父母關系與父母養(yǎng)育方式關聯(lián)

和睦不和睦累計拒絕142640不拒絕95472567累計109498607卡方=8.44249OR=2.675356第56頁3）進行齊性檢驗w1=17.9645w2=9.81399lnOR1=2.30786lnOR2=1.82521卡方=1.4785357第57頁4)計算總OR和總卡方值ORMH＝8.38X2MH＝156.09ORMH95％CI：6.00~11.705)預計總OR可信區(qū)間58第58頁混雜與效應修飾59第59頁混雜與效應修飾區(qū)分60第60頁61第61頁3.分級資料分析1）資料整理2）卡方檢驗3)計算各級OR值：4）得出結論暴露分級

01234……累計病例a0(=c)a1a2a3a4……n1對照b0(=d)b1b2b3b4……n0累計m0m1m2m3m4……n62第62頁1956年Doll和Hill開展了男性吸煙與肺癌關系病例對照研究男性每日吸煙支數(shù)與肺癌關系

每日吸煙支數(shù)

01-5-15-累計病例2(c)33(a1)250(a2)364(a3)649(n1)