血透室病歷書(shū)寫(xiě)及管理規(guī)定病歷書(shū)寫(xiě)基本要求內(nèi)容真實(shí)：血透室病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情、透析治療過(guò)程及相關(guān)醫(yī)療信息。杜絕主觀臆斷、虛構(gòu)或篡改病歷內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員在記錄患者情況時(shí)，要以親眼所見(jiàn)、親耳所聞和檢查所得的結(jié)果為依據(jù)，對(duì)于患者的癥狀描述、生命體征數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，都必須如實(shí)記錄。例如，在記錄患者的血壓值時(shí)，要準(zhǔn)確到具體的數(shù)值，不能因?yàn)榛颊哐獕翰▌?dòng)較大而隨意取一個(gè)中間值記錄。項(xiàng)目齊全：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)涵蓋患者的基本信息、診斷、病情評(píng)估、透析治療方案、并發(fā)癥處理等各個(gè)方面，確保病歷內(nèi)容完整?；拘畔ɑ颊咝彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話等，這些信息對(duì)于在緊急情況下聯(lián)系患者家屬以及進(jìn)行患者跟蹤管理非常重要。診斷部分不僅要記錄患者的基礎(chǔ)疾病，如慢性腎衰竭、糖尿病等，還要明確并發(fā)的其他疾病，如高血壓、貧血等。病情評(píng)估要詳細(xì)記錄患者的一般狀況、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，以便為制定合理的透析治療方案提供依據(jù)。格式規(guī)范：嚴(yán)格按照統(tǒng)一的格式和要求進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，保證病歷的規(guī)范性和一致性。病歷中各部分內(nèi)容的排版要整齊，字跡要清晰，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和計(jì)量單位。例如，在記錄患者的體重時(shí)，應(yīng)使用“kg”作為計(jì)量單位；在描述藥物劑量時(shí)，要準(zhǔn)確使用“mg”“g”等單位。對(duì)于病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等不同類(lèi)型的病歷文檔，要按照既定的格式進(jìn)行填寫(xiě)，避免出現(xiàn)混亂。表述準(zhǔn)確：文字表述要清晰、易懂，避免使用模糊、歧義的詞匯和語(yǔ)句。在描述患者的癥狀時(shí)，要使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“呼吸困難”“腹痛”“水腫”等，而不是使用“喘氣不舒服”“肚子痛”“身上腫”等口語(yǔ)化表述。在記錄透析治療參數(shù)時(shí)，如血流量、透析液流速、超濾量等，要精確到具體的數(shù)值，并注明單位，確保其他醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確理解和執(zhí)行。記錄及時(shí)：及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，特別是對(duì)于患者的病情變化、新的檢查結(jié)果、治療措施的調(diào)整等，要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行記錄。例如，在患者透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓、失衡綜合征等并發(fā)癥時(shí)，要立即記錄患者的癥狀表現(xiàn)、處理措施及處理后的反應(yīng)。對(duì)于新的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、腎功能等，要在收到結(jié)果后的24小時(shí)內(nèi)將其記錄在病歷中，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求首次透析記錄一般項(xiàng)目：詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話、身份證號(hào)碼等基本信息，以及患者的醫(yī)保類(lèi)型和就診卡號(hào)。準(zhǔn)確填寫(xiě)這些信息有助于醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行管理和追蹤，同時(shí)也方便在必要時(shí)與患者或其家屬進(jìn)行溝通。例如，當(dāng)醫(yī)院需要通知患者進(jìn)行定期復(fù)查時(shí)，可以通過(guò)聯(lián)系電話及時(shí)聯(lián)系到患者。病史采集：全面采集患者的現(xiàn)病史，包括發(fā)病的時(shí)間、癥狀、病情發(fā)展過(guò)程以及既往的治療情況等。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的既往史，如是否患有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，是否有輸血史、過(guò)敏史等。了解患者的家族史，如家族中是否有遺傳性腎臟疾病等。對(duì)于有外傷史的患者，要記錄外傷的時(shí)間、部位和治療情況。例如，對(duì)于一位慢性腎衰竭患者，要詢(xún)問(wèn)其從何時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)乏力、食欲不振等癥狀，是否接受過(guò)藥物治療，治療效果如何等。體格檢查：系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查，記錄患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等；一般狀況，如神志、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、發(fā)育情況等；皮膚和黏膜的情況，如是否有蒼白、黃染、水腫等；頭頸部檢查，包括頭顱、五官、頸部血管等；胸部檢查，如心肺聽(tīng)診情況；腹部檢查，包括肝脾大小、有無(wú)壓痛、腸鳴音等；四肢和脊柱的檢查情況。體格檢查的結(jié)果能夠?yàn)獒t(yī)生判斷患者的病情提供重要的依據(jù)。例如，通過(guò)測(cè)量患者的血壓，可以了解患者是否存在高血壓，這對(duì)于制定透析治療方案和選擇合適的降壓藥物非常重要。實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄患者入院時(shí)的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查（如腎功能、肝功能、電解質(zhì)、血脂等）、凝血功能檢查、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等。這些檢查結(jié)果對(duì)于評(píng)估患者的病情、制定透析治療方案以及預(yù)防交叉感染都具有重要意義。例如，通過(guò)檢查患者的血常規(guī)，可以了解患者的貧血程度，從而決定是否需要補(bǔ)充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物進(jìn)行治療。診斷：根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，做出明確的診斷。診斷要包括基礎(chǔ)疾病診斷和并發(fā)癥診斷，如慢性腎衰竭（尿毒癥期）、腎性貧血、高血壓病3級(jí)（極高危組）等。準(zhǔn)確的診斷是制定合理治療方案的前提，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)診斷結(jié)果為患者選擇合適的透析方式、調(diào)整透析治療參數(shù)和進(jìn)行并發(fā)癥的防治。透析治療方案：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的透析治療方案。包括透析方式的選擇（如血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)等），透析頻率，每次透析的時(shí)間，透析器的選擇，抗凝劑的種類(lèi)和用量，血流量、透析液流速、超濾量等透析參數(shù)的設(shè)定。例如，對(duì)于一位老年患者，可能選擇血液濾過(guò)的透析方式，透析頻率為每周2次，每次透析4小時(shí)，使用低通量透析器，采用無(wú)肝素透析或小劑量低分子肝素抗凝，設(shè)定合適的血流量和超濾量，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。簽名：首次透析記錄完成后，應(yīng)由負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名，并注明記錄日期和時(shí)間。簽名表示醫(yī)師對(duì)記錄內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，同時(shí)也便于在醫(yī)療糾紛等情況下進(jìn)行責(zé)任追溯。透析記錄透析前記錄：每次透析前，記錄患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等；體重；飲食和睡眠情況；有無(wú)不適癥狀。了解患者的藥物使用情況，包括是否按時(shí)服用降壓藥、降糖藥等。評(píng)估患者的血管通路情況，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的雜音和震顫是否正常，中心靜脈導(dǎo)管是否通暢、有無(wú)感染等。對(duì)于患者透析前的情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，有助于調(diào)整透析治療參數(shù)，保證透析治療的安全和有效性。例如，如果患者透析前血壓過(guò)高，醫(yī)護(hù)人員可以適當(dāng)調(diào)整超濾量或增加降壓藥物的劑量。透析過(guò)程記錄：記錄透析治療的開(kāi)始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間，透析過(guò)程中的各項(xiàng)參數(shù)，如血流量、透析液流速、超濾量、跨膜壓等。觀察并記錄患者在透析過(guò)程中的癥狀，如是否出現(xiàn)低血壓、失衡綜合征、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，以及出現(xiàn)這些癥狀的時(shí)間和處理措施。例如，如果患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，要記錄低血壓發(fā)生的時(shí)間、血壓值、采取的處理措施（如調(diào)整超濾速度、給予補(bǔ)液等）以及處理后的血壓變化情況。同時(shí)，記錄透析過(guò)程中機(jī)器的運(yùn)行情況，如是否出現(xiàn)報(bào)警、報(bào)警的原因和處理結(jié)果等。透析后記錄：記錄透析結(jié)束時(shí)患者的生命體征、體重，與透析前進(jìn)行對(duì)比，了解患者透析后的改善情況。詢(xún)問(wèn)患者透析后的不適癥狀，如是否仍有乏力、頭暈等。評(píng)估患者血管通路的情況，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位是否有出血、血腫等，中心靜脈導(dǎo)管是否固定良好。對(duì)于透析后患者的情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，有助于評(píng)估透析治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的問(wèn)題。例如，如果患者透析后體重下降不明顯，可能需要調(diào)整下次透析的超濾量。病程記錄日常病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師每日或根據(jù)患者病情變化進(jìn)行記錄。記錄患者的病情變化，如癥狀是否緩解、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化等；透析治療方案的調(diào)整情況，如透析頻率、透析參數(shù)、抗凝劑用量等的調(diào)整原因和依據(jù)；并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展和處理情況。例如，如果患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)了新的并發(fā)癥，如失衡綜合征，要記錄并發(fā)癥的癥狀表現(xiàn)、處理措施以及處理后的效果。同時(shí)，記錄患者的心理狀態(tài)和飲食、睡眠等生活情況的變化。對(duì)于病情復(fù)雜或有特殊情況的患者，要增加記錄的頻率。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師定期查房，對(duì)患者的病情和治療方案進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。記錄上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)，包括對(duì)診斷的修正、治療方案的調(diào)整建議、對(duì)并發(fā)癥的處理意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄體現(xiàn)了醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師之間的業(yè)務(wù)交流和指導(dǎo)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。例如，上級(jí)醫(yī)師可能根據(jù)患者的病情變化，建議調(diào)整透析頻率或更換透析器的型號(hào)。疑難病例討論記錄：對(duì)于診斷不明確或治療效果不佳的疑難病例，組織相關(guān)科室的專(zhuān)家進(jìn)行討論。記錄討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、病例匯報(bào)情況、各位專(zhuān)家的發(fā)言意見(jiàn)和最終的討論結(jié)論。疑難病例討論記錄能夠集思廣益，為患者的診斷和治療提供多方面的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高。例如，在討論一位慢性腎衰竭合并嚴(yán)重貧血的患者時(shí)，專(zhuān)家們可能會(huì)對(duì)貧血的原因進(jìn)行深入分析，提出不同的治療方案和建議。會(huì)診記錄：當(dāng)患者的病情需要其他科室的協(xié)助診斷或治療時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān)科室的專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診。記錄會(huì)診的申請(qǐng)時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師的姓名和科室、會(huì)診意見(jiàn)和建議。會(huì)診記錄體現(xiàn)了醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)療模式，有助于提高患者的診治水平。例如，當(dāng)一位血液透析患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥時(shí)，邀請(qǐng)心內(nèi)科專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，心內(nèi)科專(zhuān)家可能會(huì)對(duì)患者的心血管疾病進(jìn)行評(píng)估，并提出相應(yīng)的治療方案。醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑：記錄患者在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑，如透析治療方案（透析頻率、透析參數(shù)等）、藥物治療（如降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑等的使用方法和劑量）、飲食和護(hù)理要求等。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容要明確、具體，便于護(hù)士執(zhí)行。例如，長(zhǎng)期醫(yī)囑中要明確規(guī)定透析治療的時(shí)間和頻率，如“每周一、三、五進(jìn)行血液透析，每次4小時(shí)”。臨時(shí)醫(yī)囑：記錄臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，如臨時(shí)的檢查項(xiàng)目（如腎功能復(fù)查、血常規(guī)檢查等）、臨時(shí)使用的藥物（如急救藥物、對(duì)癥治療藥物等）、特殊的治療措施等。臨時(shí)醫(yī)囑要有明確的執(zhí)行時(shí)間，護(hù)士要及時(shí)執(zhí)行并在醫(yī)囑單上簽名。例如，當(dāng)患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓時(shí)，醫(yī)生下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑“靜脈滴注生理鹽水500ml”，護(hù)士要按照醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行，并記錄執(zhí)行的時(shí)間。病歷管理病歷保存：血透室病歷應(yīng)按照醫(yī)院的病歷管理制度進(jìn)行妥善保存。病歷保存的時(shí)間應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的要求，一般不少于15年。建立專(zhuān)門(mén)的病歷檔案柜或病歷管理系統(tǒng)，對(duì)病歷進(jìn)行分類(lèi)存放，便于查找和管理。病歷保存環(huán)境要保持干燥、通風(fēng)，防止病歷受潮、發(fā)霉、損壞。對(duì)于電子病歷，要定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。病歷借閱和復(fù)印：嚴(yán)格控制病歷的借閱和復(fù)印，遵循醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和程序。內(nèi)部人員因醫(yī)療需要借閱病歷，需填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還。患者或其家屬需要復(fù)印病歷，要提供有效的身份證明和相關(guān)證明材料，按照規(guī)定的程序辦理復(fù)印手續(xù)。復(fù)印病歷的內(nèi)容要符合國(guó)家法律法規(guī)的要求，一般包括患者的門(mén)（急）診病歷、住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。病歷的借閱和復(fù)印過(guò)程要進(jìn)行詳細(xì)記錄，確保病歷的安全和合規(guī)使用。病歷質(zhì)量監(jiān)控：建立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對(duì)血透室病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。監(jiān)控小組由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員組成。制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。檢查的方式可以采用定期抽查和不定期專(zhuān)項(xiàng)檢查相結(jié)合的方法。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給病歷書(shū)寫(xiě)人員，并督促其進(jìn)行整改。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的病歷書(shū)寫(xiě)人員進(jìn)行批評(píng)和培訓(xùn)。通過(guò)病歷質(zhì)量監(jiān)控，不斷提高血透室病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。電子病歷管理：隨著信息技術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)院采用了電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)要具備完善的安全機(jī)制，確保病歷信息的安全和保密。設(shè)置不同的用戶(hù)權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)和修改病歷信息。對(duì)電子病歷的