中醫(yī)科醫(yī)師制度中醫(yī)科醫(yī)師制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等行業(yè)法律法規(guī)及企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定制定，旨在規(guī)范中醫(yī)科醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，尤其適用于中醫(yī)科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)管理、診療行為規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防控及績(jī)效考核等相關(guān)工作。適用范圍涵蓋中醫(yī)科門診、住院診療、中醫(yī)特色治療、健康管理、科研教學(xué)等所有醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“中醫(yī)科專項(xiàng)管理”指針對(duì)中醫(yī)科醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中的診療行為、風(fēng)險(xiǎn)防控、合規(guī)管理、質(zhì)量控制等實(shí)施的全流程系統(tǒng)性管理活動(dòng)。（二）“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”指中醫(yī)科醫(yī)師在診療過(guò)程中可能對(duì)患者造成傷害、延誤治療或引發(fā)醫(yī)療糾紛的潛在因素，包括技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)、溝通風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“合規(guī)管理”指中醫(yī)科醫(yī)師及相關(guān)部門嚴(yán)格按照法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)內(nèi)部制度要求開展診療活動(dòng)，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。第四條中醫(yī)科專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則，確保所有診療環(huán)節(jié)納入管理范圍；（二）責(zé)任到人原則，明確各層級(jí)管理及執(zhí)行主體的職責(zé)；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，優(yōu)先防控重大及高頻風(fēng)險(xiǎn)；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，動(dòng)態(tài)優(yōu)化管理機(jī)制及流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本單位中醫(yī)科專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對(duì)中醫(yī)科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為及風(fēng)險(xiǎn)防控負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理的組織協(xié)調(diào)與日常監(jiān)督。第六條設(shè)立中醫(yī)科專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)部、人力資源部、合規(guī)部、信息部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及中醫(yī)科主任。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)中醫(yī)科專項(xiàng)管理工作，制定管理策略，審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案，并定期開展監(jiān)督評(píng)價(jià)。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌制定中醫(yī)科專項(xiàng)管理制度及實(shí)施方案；（二）協(xié)調(diào)跨部門資源，解決管理中的重大問(wèn)題；（三）對(duì)專項(xiàng)管理決策進(jìn)行審批，確保符合法律法規(guī)及企業(yè)要求；（四）定期聽取專項(xiàng)管理報(bào)告，評(píng)估管理成效。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）負(fù)責(zé)中醫(yī)科專項(xiàng)管理的組織建設(shè)，主要職責(zé)包括：（一）制定專項(xiàng)管理制度及操作規(guī)范，并監(jiān)督執(zhí)行；（二）組織開展中醫(yī)科醫(yī)師專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，識(shí)別關(guān)鍵管控點(diǎn)；（三）建立合規(guī)審查機(jī)制，將專項(xiàng)審查嵌入診療流程；（四）定期開展專項(xiàng)培訓(xùn)，提升醫(yī)師合規(guī)意識(shí)及操作能力。第九條專責(zé)部門（合規(guī)部）負(fù)責(zé)中醫(yī)科專項(xiàng)管理的合規(guī)審核與風(fēng)險(xiǎn)處置，主要職責(zé)包括：（一）審核中醫(yī)科診療方案、用藥處方、診療記錄等合規(guī)性；（二）優(yōu)化診療流程，減少操作風(fēng)險(xiǎn)及糾紛隱患；（三）對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查，提出處罰建議；（四）組織專項(xiàng)合規(guī)檢查，評(píng)估管理漏洞。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位（中醫(yī)科）負(fù)責(zé)落實(shí)專項(xiàng)管理要求，主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)；（二）開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)異常情況；（三）加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，提升醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合規(guī)水平；（四）配合上級(jí)部門開展專項(xiàng)檢查及整改工作。第十一條基層執(zhí)行崗（中醫(yī)科醫(yī)師）應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確自身執(zhí)業(yè)義務(wù)；（二）主動(dòng)上報(bào)診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及違規(guī)行為；（三）嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，杜絕“過(guò)度診療”“虛假宣傳”等行為；（四）配合開展合規(guī)培訓(xùn)，提升自身合規(guī)素養(yǎng)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條診療行為規(guī)范管理。中醫(yī)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《中醫(yī)診療規(guī)范》開展診療活動(dòng)，確保：（一）問(wèn)診記錄完整、客觀，反映患者真實(shí)病情；（二）辨證論治準(zhǔn)確，避免主觀臆斷或敷衍診療；（三）處方用藥符合中醫(yī)理論，嚴(yán)禁濫用西藥或違規(guī)使用中藥；（四）診療過(guò)程中充分告知風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者知情同意權(quán)。禁止性行為：嚴(yán)禁無(wú)指征開具中藥處方、違規(guī)使用抗生素、誘導(dǎo)患者重復(fù)就診等行為。重點(diǎn)防控點(diǎn)：用藥合理性、診療記錄完整性、患者溝通有效性。第十三條中醫(yī)藥質(zhì)量管理。中醫(yī)科應(yīng)建立中醫(yī)藥質(zhì)量管理體系，確保：（一）中藥飲片、中成藥來(lái)源合法，儲(chǔ)存條件符合規(guī)范；（二）中醫(yī)特色治療（如針灸、推拿、拔罐）操作安全，避免燙傷、感染等風(fēng)險(xiǎn)；（三）中醫(yī)理療設(shè)備定期維護(hù)，確保運(yùn)行安全；（四）病歷管理規(guī)范，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)、完整。禁止性行為：嚴(yán)禁使用假冒偽劣中藥、超范圍開展中醫(yī)治療項(xiàng)目等行為。重點(diǎn)防控點(diǎn)：中藥質(zhì)量管理、特色治療操作規(guī)范、病歷系統(tǒng)安全。第十四條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控。中醫(yī)科應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，重點(diǎn)管理以下環(huán)節(jié)：（一）過(guò)敏體質(zhì)患者用藥前需詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，避免“對(duì)藥”；（二）特殊診療（如穴位注射、火針）需評(píng)估患者耐受性，嚴(yán)禁盲目操作；（三）中藥煎煮過(guò)程規(guī)范，確保藥效及安全；（四）中醫(yī)外治法（如熏蒸、藥浴）需控制溫度及時(shí)間，防止?fàn)C傷。重點(diǎn)防控點(diǎn)：過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)、操作安全風(fēng)險(xiǎn)、中藥煎煮質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。第十五條患者權(quán)益保護(hù)。中醫(yī)科醫(yī)師應(yīng)依法保障患者權(quán)益，包括：（一）診療過(guò)程中充分溝通，避免信息不對(duì)稱；（二）患者隱私嚴(yán)格保密，病歷資料管理符合規(guī)范；（三）醫(yī)療費(fèi)用透明，杜絕“隱形收費(fèi)”；（四）患者投訴及時(shí)處理，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。禁止性行為：嚴(yán)禁泄露患者隱私、強(qiáng)制推銷診療項(xiàng)目等行為。重點(diǎn)防控點(diǎn)：隱私保護(hù)、費(fèi)用透明度、投訴處理機(jī)制。第十六條科研教學(xué)管理。中醫(yī)科開展科研及教學(xué)活動(dòng)應(yīng)遵守以下要求：（一）科研項(xiàng)目符合倫理要求，患者參與前需簽署知情同意書；（二）臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)、完整，嚴(yán)禁偽造或篡改；（三）教學(xué)過(guò)程中規(guī)范傳授中醫(yī)理論及操作技能，杜絕誤導(dǎo)學(xué)生；（四）科研成果需經(jīng)審核，嚴(yán)禁學(xué)術(shù)不端行為。禁止性行為：嚴(yán)禁以科研名義牟利、擅自發(fā)布未審核的科研成果等行為。重點(diǎn)防控點(diǎn)：科研倫理、數(shù)據(jù)真實(shí)性、教學(xué)規(guī)范性。第十七條中醫(yī)特色服務(wù)管理。中醫(yī)科提供特色服務(wù)（如養(yǎng)生指導(dǎo)、體質(zhì)辨識(shí)）應(yīng)確保：（一）服務(wù)內(nèi)容科學(xué)合理，避免夸大功效；（二）服務(wù)流程規(guī)范，避免過(guò)度服務(wù)或無(wú)效服務(wù)；（三）服務(wù)人員持證上崗，具備相應(yīng)資質(zhì)；（四）服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制完善，及時(shí)收集患者反饋。禁止性行為：嚴(yán)禁虛假宣傳中醫(yī)療效、強(qiáng)制消費(fèi)等行為。重點(diǎn)防控點(diǎn)：服務(wù)規(guī)范性、宣傳合規(guī)性、評(píng)價(jià)有效性。第十八條醫(yī)療糾紛處理。中醫(yī)科應(yīng)建立醫(yī)療糾紛預(yù)防及處理機(jī)制，要求：（一）診療過(guò)程中及時(shí)記錄溝通情況，減少爭(zhēng)議隱患；（二）患者不滿時(shí)耐心解釋，避免沖突升級(jí)；（三）糾紛發(fā)生時(shí)主動(dòng)配合調(diào)查，依法依規(guī)解決；（四）定期分析糾紛原因，優(yōu)化診療流程。重點(diǎn)防控點(diǎn)：溝通技巧、糾紛預(yù)防、依法處置。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制。醫(yī)務(wù)部應(yīng)每年評(píng)估中醫(yī)科專項(xiàng)管理制度的有效性，根據(jù)以下因素及時(shí)修訂：（一）國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的變更；（二）企業(yè)內(nèi)部管理政策的調(diào)整；（三）中醫(yī)科業(yè)務(wù)范圍的拓展；（四）管理實(shí)踐中的問(wèn)題反饋。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制。醫(yī)務(wù)部及合規(guī)部應(yīng)定期開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，流程如下：（一）每季度組織中醫(yī)科醫(yī)師梳理診療流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（二）對(duì)高頻風(fēng)險(xiǎn)（如中藥質(zhì)量問(wèn)題、針灸操作風(fēng)險(xiǎn)）進(jìn)行分級(jí)評(píng)估；（三）發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知，明確防控措施及責(zé)任部門；（四）建立風(fēng)險(xiǎn)臺(tái)賬，跟蹤整改情況。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制。中醫(yī)科專項(xiàng)管理審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（一）新開展診療項(xiàng)目前需經(jīng)醫(yī)務(wù)部及合規(guī)部審查；（二）中藥采購(gòu)、使用環(huán)節(jié)需符合采購(gòu)合規(guī)要求；（三）科研項(xiàng)目實(shí)施前需經(jīng)倫理委員會(huì)審查；（四）重大醫(yī)療糾紛需啟動(dòng)專項(xiàng)合規(guī)調(diào)查。規(guī)定：“未經(jīng)合規(guī)審查的診療行為、采購(gòu)行為、科研活動(dòng)一律不得實(shí)施?！钡诙l風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制。中醫(yī)科專項(xiàng)管理風(fēng)險(xiǎn)分為一般風(fēng)險(xiǎn)與重大風(fēng)險(xiǎn)，處置流程如下：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由中醫(yī)科自行整改，醫(yī)務(wù)部監(jiān)督；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)需上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置中需明確責(zé)任部門、處置時(shí)限及協(xié)同要求；（四）風(fēng)險(xiǎn)事件處置完畢后需提交報(bào)告，評(píng)估改進(jìn)效果。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制。中醫(yī)科醫(yī)師違規(guī)行為按以下標(biāo)準(zhǔn)處罰：（一）違反診療規(guī)范導(dǎo)致輕微后果的，予以警告或罰款；（二）造成患者傷害的，視情節(jié)輕重給予暫停執(zhí)業(yè)、降級(jí)或紀(jì)律處分；（三）嚴(yán)重違規(guī)行為（如學(xué)術(shù)不端、利益輸送）將移交司法機(jī)關(guān)處理；（四）處罰結(jié)果與績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制。醫(yī)務(wù)部及合規(guī)部每年對(duì)中醫(yī)科專項(xiàng)管理體系進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：（一）制度執(zhí)行情況，檢查是否“有令不行”；（二）風(fēng)險(xiǎn)防控效果，統(tǒng)計(jì)違規(guī)事件發(fā)生率；（三）患者滿意度，收集患者對(duì)診療合規(guī)性的反饋；（四）管理漏洞，優(yōu)化流程或補(bǔ)充制度。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障。公司領(lǐng)導(dǎo)班子需定期聽取中醫(yī)科專項(xiàng)管理匯報(bào)，確保：（一）分管領(lǐng)導(dǎo)每季度至少召開一次專項(xiàng)會(huì)議；（二）醫(yī)務(wù)部、合規(guī)部等部門協(xié)同推進(jìn)管理工作；（三）中醫(yī)科主任承擔(dān)科室管理主體責(zé)任。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制。中醫(yī)科專項(xiàng)合規(guī)情況納入以下考核：（一）醫(yī)師年度考核中設(shè)置“合規(guī)操作”指標(biāo)，占比不低于20%；（二）科室績(jī)效與患者滿意度、糾紛率直接掛鉤；（三）合規(guī)表現(xiàn)突出的醫(yī)師予以表彰，違規(guī)者取消評(píng)優(yōu)資格。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制。公司分層級(jí)開展專項(xiàng)培訓(xùn)，包括：（一）管理層培訓(xùn)：分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)合規(guī)管理政策；（二）科室培訓(xùn)：中醫(yī)科醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)診療規(guī)范及風(fēng)險(xiǎn)防控；（三）新員工培訓(xùn)：崗前考核包含合規(guī)知識(shí)內(nèi)容；（四）宣傳材料：制作中醫(yī)科專項(xiàng)合規(guī)手冊(cè)，張貼合規(guī)提示。第二十八條信息化支撐。通過(guò)信息化系統(tǒng)強(qiáng)化管理，包括：（一）電子病歷系統(tǒng)嵌入合規(guī)校驗(yàn)功能，如用藥合理性自動(dòng)審核；（二）采購(gòu)系統(tǒng)記錄中藥供應(yīng)商資質(zhì)，實(shí)現(xiàn)溯源管理；（三）風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控平臺(tái)實(shí)時(shí)跟蹤違規(guī)行為，自動(dòng)預(yù)警；（四）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析模塊定期生成合規(guī)報(bào)告。第二十九條文化建設(shè)。通過(guò)以下措施營(yíng)造合規(guī)氛圍：（一）發(fā)布中醫(yī)科合規(guī)手冊(cè)，明確醫(yī)師執(zhí)業(yè)紅線；（二）組織簽訂合規(guī)承諾書，醫(yī)師簽署個(gè)人責(zé)任書；（三）設(shè)立合規(guī)宣傳欄，案例警示違規(guī)后果；（四）開展合規(guī)主題活動(dòng)，如“合規(guī)月”“合規(guī)故事分享會(huì)”。第三十條報(bào)告制度。中醫(yī)科專項(xiàng)管理報(bào)告要求如下：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：發(fā)生違規(guī)行為后2小時(shí)內(nèi)