中醫(yī)診室制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)診療規(guī)范及公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)防控的內(nèi)部規(guī)定制定，旨在規(guī)范中醫(yī)診室運(yùn)營管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)效能，滿足患者健康管理需求。第二條本制度適用于公司所有中醫(yī)診室及其下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括但不限于門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)。涉及中醫(yī)診療服務(wù)的所有業(yè)務(wù)場景，如常見病中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)、診療設(shè)備使用等，均須嚴(yán)格遵循本制度執(zhí)行。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）中醫(yī)診療專項(xiàng)管理：指針對中醫(yī)診室醫(yī)療服務(wù)全流程實(shí)施的制度約束、風(fēng)險(xiǎn)管控與質(zhì)量監(jiān)督活動(dòng)，涵蓋人員資質(zhì)、診療規(guī)范、設(shè)備管理、用藥安全等核心要素。（二）診療合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：指因診療行為違反中醫(yī)理論規(guī)范、診療流程缺失或超資質(zhì)執(zhí)業(yè)等情形引發(fā)的法律責(zé)任、醫(yī)療糾紛或患者安全事件。（三）合規(guī)診療要求：指中醫(yī)診室必須遵循的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)部規(guī)范，包括但不限于醫(yī)師處方權(quán)管理、病歷書寫規(guī)范、消毒隔離制度等。第四條中醫(yī)診療專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：診療服務(wù)各環(huán)節(jié)均須納入制度管控范圍，確保無死角、無漏洞；（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)管理人員、技術(shù)人員及服務(wù)人員的職責(zé)邊界，實(shí)施簽字負(fù)責(zé)制；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：重點(diǎn)防控高風(fēng)險(xiǎn)診療環(huán)節(jié)，如中藥配方顆粒使用、針灸操作等，強(qiáng)化過程監(jiān)督；（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評(píng)估診療質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)控制效果，優(yōu)化制度流程，適應(yīng)行業(yè)發(fā)展趨勢。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司法定代表人為公司中醫(yī)診療專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對中醫(yī)診室整體合規(guī)性負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的高級(jí)管理人員為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌組織制度落實(shí)與風(fēng)險(xiǎn)處置。第六條設(shè)立中醫(yī)診療專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理部、藥學(xué)部及各診室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：（一）統(tǒng)籌制定與修訂中醫(yī)診療管理制度；（二）協(xié)調(diào)跨部門診療糾紛處置與重大風(fēng)險(xiǎn)事件；（三）審批高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目的開展方案；（四）季度召開專項(xiàng)會(huì)議，通報(bào)管理情況。第七條成立醫(yī)務(wù)部為中醫(yī)診療專項(xiàng)管理的牽頭部門，主要職責(zé)為：（一）建設(shè)診療標(biāo)準(zhǔn)體系，定期組織中醫(yī)師技能培訓(xùn)；（二）主導(dǎo)季度專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，發(fā)布診療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；（三）監(jiān)督病歷書寫與診療行為規(guī)范，實(shí)施案例剖析；（四）匯總管理數(shù)據(jù)，形成年度分析報(bào)告。第八條質(zhì)量管理部為專責(zé)監(jiān)督部門，承擔(dān)以下職能：（一）審核診療流程合規(guī)性，如辨證論治邏輯完整性；（二）抽檢診療記錄與用藥合理性，抽查比例不低于20%；（三）評(píng)估中醫(yī)適宜技術(shù)推廣效果，優(yōu)化服務(wù)流程；（四）出具專項(xiàng)合規(guī)評(píng)價(jià)報(bào)告，提出改進(jìn)建議。第九條各中醫(yī)診室及下屬科室為業(yè)務(wù)執(zhí)行主體，需落實(shí)：（一）落實(shí)醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制，實(shí)行“一人一患一診室”制度；（二）中藥房嚴(yán)格執(zhí)行處方審核與調(diào)配規(guī)范；（三）針灸科建立操作雙人確認(rèn)機(jī)制；（四）定期開展診療設(shè)備維護(hù)記錄核查。第十條基層執(zhí)行崗位人員須履行以下合規(guī)義務(wù)：（一）醫(yī)師須嚴(yán)格遵守中醫(yī)“四診合參”原則，禁超范圍執(zhí)業(yè)；（二）護(hù)士需核對中藥飲片批次與煎煮質(zhì)量；（三）藥技人員不得擅自修改電子處方信息；（四）發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為須立即向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，并做好現(xiàn)場取證。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條人員資質(zhì)管理中醫(yī)醫(yī)師須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且注冊范圍為中醫(yī)專業(yè)，針灸師需完成專項(xiàng)培訓(xùn)考核。實(shí)行崗前宣誓制度，簽署《中醫(yī)診療合規(guī)承諾書》。第十二條診療流程規(guī)范（一）常見病診療須遵循中醫(yī)“三審四診”方法，建立主訴與辨證記錄模板；（二）慢性病管理需實(shí)行復(fù)診追蹤制度，每季度匯總病情變化；（三）特殊診療項(xiàng)目（如火罐、推拿）須評(píng)估患者禁忌證。第十三條用藥安全管控（一）中藥飲片調(diào)配須核對藥味、劑量，差錯(cuò)率控制在0.5‰以內(nèi)；（二）中藥配方顆粒使用須嚴(yán)格審核適應(yīng)癥，建立不良反應(yīng)監(jiān)測檔案；（三）禁止超劑量開具“三味藥”以下的中成藥。第十四條病歷管理標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)病歷須包含四診摘要、方劑組成與加減依據(jù)；（二）電子病歷需設(shè)置“辨證要點(diǎn)”必填項(xiàng)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)診療邏輯；（三）封存紙質(zhì)病歷須符合“三防”要求，保管期限不低于三年。第十五條診療設(shè)備管理（一）針灸針具須實(shí)行“一人一針一用”制度，滅菌周期不超過14天；（二）中藥煎煮設(shè)備須定期校驗(yàn)溫度參數(shù)，記錄運(yùn)行日志；（三）紅外線治療儀等非接觸式設(shè)備需建立使用前清潔流程。第十六條消毒隔離措施（一）診室每日消毒時(shí)間不少于2小時(shí)，紫外線燈照射30分鐘；（二）中藥煎煮間地面需保持1米寬濕式清潔帶；（三）一次性耗材需通過雙人核對入庫，使用后立即銷毀。第十七條風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)（一）中藥不良反應(yīng)須建立“即時(shí)記錄-24小時(shí)隨訪”機(jī)制；（二）針灸操作需避開重要神經(jīng)血管，建立“風(fēng)險(xiǎn)告知-操作確認(rèn)”雙簽字；（三）夏季易發(fā)暑濕病區(qū)須儲(chǔ)備藿香正氣水等應(yīng)急藥品。第十八條特殊患者診療（一）兒童、孕產(chǎn)婦等特殊群體須由副高以上職稱醫(yī)師主診；（二）中藥處方需標(biāo)注“遵醫(yī)囑”警示，煎煮方法須單獨(dú)備注；（三）禁忌證患者需簽訂《中醫(yī)診療風(fēng)險(xiǎn)告知書》。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部每年?duì)款^修訂中醫(yī)診療規(guī)范，于3月前完成草案；（二）每季度根據(jù)《中醫(yī)藥法》修訂情況同步調(diào)整制度條款；（三）重大診療技術(shù)突破須啟動(dòng)專項(xiàng)論證，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部每月組織“辨證錯(cuò)誤”“用藥差錯(cuò)”案例復(fù)盤；（二）建立診療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，高風(fēng)險(xiǎn)科室須每月提交改進(jìn)計(jì)劃；（三）通過患者滿意度抽樣調(diào)查，預(yù)警服務(wù)體驗(yàn)下降問題。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制（一）新項(xiàng)目開展需通過“方案論證-小范圍試點(diǎn)-擴(kuò)大應(yīng)用”三階段審查；（二）醫(yī)師處方權(quán)變更須提交近期診療數(shù)據(jù)核查報(bào)告；（三）違反核心條款（如辨證缺失）的診療記錄不予醫(yī)保結(jié)算。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由診室負(fù)責(zé)人即時(shí)處置，醫(yī)務(wù)部備案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如群體性過敏事件）需啟動(dòng)“雙人上報(bào)-緊急處置-全網(wǎng)通報(bào)”流程；（三）每季度組織跨科室風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同演練，模擬突發(fā)癥狀患者救治。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制（一）違反診療規(guī)范導(dǎo)致糾紛的，醫(yī)師承擔(dān)50%以上責(zé)任，科室主任承擔(dān)連帶責(zé)任；（二）發(fā)生中藥調(diào)配差錯(cuò)的，藥技人員記過處分，藥房主任降級(jí)；（三）年度合規(guī)考核不合格的科室，取消評(píng)優(yōu)資格，主管醫(yī)師暫停處方權(quán)。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制（一）每半年開展診療效果評(píng)估，中醫(yī)臨床路徑覆蓋率達(dá)到70%以上；（二）通過患者回訪問卷，診療滿意度低于85%的科室需重新培訓(xùn)；（三）將制度執(zhí)行效果納入科室年度考核指標(biāo)，權(quán)重不低于15%。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障（一）公司法定代表人每半年聽取一次專項(xiàng)工作匯報(bào)；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)開展季度巡查，重點(diǎn)檢查診療記錄與設(shè)備使用情況；（三）醫(yī)務(wù)部設(shè)立專項(xiàng)管理辦公室，配備2名專職監(jiān)督員。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制（一）中醫(yī)診療合規(guī)情況納入科室年度考核的“基礎(chǔ)項(xiàng)”；（二）連續(xù)兩年排名第一的診室獲得10萬元專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，用于設(shè)備升級(jí)；（三）醫(yī)師違規(guī)次數(shù)與績效浮動(dòng)掛鉤，實(shí)行“一票否決制”。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）新入職醫(yī)師須通過120學(xué)時(shí)的中醫(yī)理論考核，合格后方可接診；（二）每月舉辦“經(jīng)典方劑”案例講座，鼓勵(lì)醫(yī)師參加省級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議；（三）診室墻張貼“辨證論治”核心原則圖示，設(shè)置電子屏滾動(dòng)播放警示語。第二十八條信息化支撐（一）開發(fā)中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)，內(nèi)置辨證邏輯校驗(yàn)?zāi)K；（二）通過掃碼槍實(shí)現(xiàn)中藥飲片調(diào)配自動(dòng)核對；（三）建立診療風(fēng)險(xiǎn)AI預(yù)警模型，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。第二十九條文化建設(shè)（一）每年6月舉辦“中醫(yī)適宜技術(shù)”競賽，優(yōu)秀案例匯編成冊；（二）簽訂全員《中醫(yī)診療合規(guī)承諾書》，存入個(gè)人檔案；（三）設(shè)立“合規(guī)之星”月度評(píng)選，納入個(gè)人年度評(píng)優(yōu)依據(jù)。第三十條報(bào)告制度（一）風(fēng)險(xiǎn)事件須24小時(shí)內(nèi)報(bào)送醫(yī)務(wù)部，重大事件即時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度管理報(bào)告需包含“合