五官科住院部制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及集團母公司《關(guān)于加強專項風險防控管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)準則及企業(yè)內(nèi)部管理要求制定，旨在規(guī)范五官科住院部診療、護理、運營等業(yè)務流程，防控醫(yī)療安全、運行風險，提升服務質(zhì)量與效率，滿足患者診療需求及行業(yè)監(jiān)管要求。第二條本制度適用于公司總部及下屬醫(yī)療機構(gòu)五官科住院部全體員工，包括但不限于醫(yī)師、護士、藥劑師、行政管理人員、后勤保障人員等，以及所有涉及住院部診療、護理、管理、服務的業(yè)務場景，如患者入院評估、診療方案制定、護理操作執(zhí)行、醫(yī)療文書管理、設備設施維護、信息系統(tǒng)使用等。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）XX專項管理：指針對醫(yī)療質(zhì)量安全、患者隱私保護、醫(yī)療費用管控、感染防控、信息安全等特定風險領域，開展的系統(tǒng)性識別、評估、防控、處置及持續(xù)改進活動。（二）XX風險：指在五官科住院部業(yè)務活動中可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、患者權(quán)益侵害、運營中斷、財務損失、法律糾紛等不良后果的不確定性事件，如診療錯誤、感染傳播、信息安全泄露、不合理醫(yī)療費用等。（三）XX合規(guī)：指五官科住院部各項業(yè)務活動嚴格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標準、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部管理制度要求，確保業(yè)務合法、合規(guī)、規(guī)范運行。第四條五官科住院部專項管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：確保管理范圍覆蓋所有診療、護理、管理、服務環(huán)節(jié)，無死角、無盲區(qū)。（二）責任到人：明確各層級、各崗位的管理職責，確保責任主體清晰、可追溯。（三）風險導向：聚焦高風險環(huán)節(jié)與領域，實施差異化管控措施，優(yōu)先防控重大風險。（四）持續(xù)改進：定期評估管理有效性，根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境變化及時優(yōu)化制度流程。（五）患者為本：以保障患者安全、提升服務體驗為根本目標，強化人文關(guān)懷。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人為本制度實施的第一責任人，對五官科住院部專項管理工作的全面性、合規(guī)性負總責；分管領導為直接責任人，負責具體組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查及考核評價，確保制度有效落地。第六條設立五官科住院部專項管理領導小組，由公司分管領導擔任組長，醫(yī)療質(zhì)量管理部、財務部、信息管理部、后勤保障部等相關(guān)部門負責人及住院部主任、護士長擔任成員，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項管理工作，對重大風險事件進行決策審批，定期聽取匯報并督促整改。第七條專項管理領導小組主要履行以下職責：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃：制定五官科住院部專項管理年度計劃，明確目標、任務及資源保障。（二）協(xié)調(diào)決策：對重大風險事件、復雜合規(guī)問題進行集體研判，作出決策審批。（三）監(jiān)督評價：定期檢查專項管理制度的執(zhí)行情況，對管理缺陷提出改進要求。第八條牽頭部門為醫(yī)療質(zhì)量管理部，負責統(tǒng)籌專項管理制度建設、風險識別、監(jiān)督考核、培訓宣貫等工作，制定并維護本制度，組織跨部門協(xié)作，確保管理要求落實到位。第九條專責部門包括財務部、信息管理部、后勤保障部等，分別負責以下職責：（一）財務部：審核醫(yī)療費用合理性，管控不合理支出，監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性。（二）信息管理部：保障信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，防控數(shù)據(jù)泄露、網(wǎng)絡攻擊等風險。（三）后勤保障部：維護醫(yī)療設備設施安全，落實感染防控物資管理要求。第十條業(yè)務部門/下屬單位為五官科住院部，負責落實本領域?qū)ｍ椆芾硪?，開展日常風險防控，包括但不限于：（一）醫(yī)師團隊：嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，規(guī)范用藥，避免過度醫(yī)療。（二）護士團隊：落實護理操作規(guī)程，加強患者身份核對，保障用藥安全。（三）行政管理人員：規(guī)范病歷管理、醫(yī)療文書書寫，配合專項檢查。第十一條基層執(zhí)行崗為一線醫(yī)護人員及行政助理等，應履行以下合規(guī)操作責任：（一）崗位合規(guī)承諾：簽署合規(guī)承諾書，明確自身崗位職責及違規(guī)后果。（二）風險上報義務：及時主動報告發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療差錯、安全隱患、合規(guī)問題等。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條診療流程管理：醫(yī)療文書記錄必須真實、準確、完整，不得涂改、偽造；醫(yī)師需規(guī)范開具醫(yī)囑，護士執(zhí)行前必須核對患者信息、用藥劑量、用法用量；手術(shù)患者需嚴格術(shù)前評估，落實知情同意制度。第十三條感染防控管理：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，病房每日消毒，醫(yī)療廢物分類處置；加強無菌操作培訓，定期開展環(huán)境微生物檢測。第十四條醫(yī)療設備設施管理：定期對聽力檢測儀、視力篩查儀、鼻內(nèi)鏡等設備進行維護保養(yǎng)，確保功能完好；故障設備及時報修，禁止違規(guī)使用。第十五條信息安全管理：患者信息采集、存儲、傳輸必須符合國家隱私保護要求，未經(jīng)授權(quán)不得泄露；信息系統(tǒng)操作需分級授權(quán)，定期更換密碼。第十六條醫(yī)療費用管控：規(guī)范診療項目收費，杜絕虛記、多記現(xiàn)象；醫(yī)保結(jié)算需符合政策規(guī)定，不得套取基金。第十七條患者權(quán)益保護：尊重患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)，禁止強迫診療、過度醫(yī)療；建立患者投訴處理機制，及時回應合理訴求。第十八條合同管理：與第三方供應商簽訂的醫(yī)療耗材、設備采購合同，需嚴格審核資質(zhì)、價格合理性，禁止利益輸送。第十九條感染防控重點防控點：（一）空氣傳播疾病防控：加強病房通風，必要時采取負壓隔離措施。（二）接觸傳播防控：嚴格手衛(wèi)生、個人防護用品使用。（三）醫(yī)療廢物管理：分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運，禁止不當處置。第四章專項管理運行機制第二十條制度動態(tài)更新機制：醫(yī)療質(zhì)量管理部每年牽頭評估制度適用性，根據(jù)法規(guī)變化、行業(yè)動態(tài)、業(yè)務調(diào)整及時修訂；重大修訂需報領導小組審議。第二十一條風險識別預警機制：每月開展專項風險排查，由住院部主任組織醫(yī)師、護士、藥師等進行自查，重大風險需提交領導小組研判，并發(fā)布預警通知。第二十二條合規(guī)審查機制：將專項審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：（一）新項目啟動前，需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理部審查批準。（二）合同簽訂前，需由法務或財務部門審核合規(guī)性。（三）醫(yī)療文書歸檔前，需經(jīng)護士長審核。實行“未經(jīng)審查不得實施”原則。第二十三條風險應對機制：（一）一般風險：由業(yè)務部門/下屬單位制定整改方案，醫(yī)療質(zhì)量管理部跟蹤落實。（二）重大風險：啟動應急預案，分管領導牽頭處置，跨部門協(xié)同配合，及時上報公司主要負責人。第二十四條責任追究機制：界定違規(guī)情形及處罰標準：（一）違反診療規(guī)范，造成不良后果的，追究醫(yī)師、護士責任，情節(jié)嚴重的給予紀律處分。（二）泄露患者信息，導致糾紛的，追究相關(guān)責任人，賠償損失并扣減績效。（三）套取醫(yī)?；穑瑯?gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。第二十五條評估改進機制：每年12月開展專項管理有效性評估，通過查閱資料、訪談員工、患者滿意度調(diào)查等方式收集數(shù)據(jù)，形成評估報告，提出優(yōu)化建議并納入次年計劃。第五章專項管理保障措施第二十六條組織保障：公司主要負責人、分管領導、住院部主任需定期研究專項管理事項，將管理要求納入部門會議議程。第二十七條考核激勵機制：將專項合規(guī)情況納入部門年度考核，優(yōu)秀部門予以獎勵，不達標部門取消評優(yōu)資格；個人違規(guī)計入績效考核，與獎金掛鉤。第二十八條培訓宣傳機制：（一）管理層：每年開展合規(guī)履職培訓，明確管理要求與責任。（二）一線員工：每季度開展操作規(guī)范培訓，重點強化診療、護理、用藥安全。（三）發(fā)布合規(guī)手冊，圖文并茂展示關(guān)鍵要求，便于員工學習。第二十九條信息化支撐：通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理，利用智能審核工具篩查不合理用藥；建設風險預警平臺，實時監(jiān)控異常事件。第三十條文化建設：（一）發(fā)布專項合規(guī)手冊，明確行為準則與違規(guī)后果。（二）組織全員簽署合規(guī)承諾書，營造“人人合規(guī)”氛圍。（三）設立合規(guī)舉報箱，鼓勵員工主動監(jiān)督。第三十一條報告制度：（一）風險事件上報：重大風險需在24小時內(nèi)上報至醫(yī)療質(zhì)量管理部，并抄送分管領導。（二）年度管理情況：