保險補償制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國合同法》等相關(guān)國家法律法規(guī)，參照行業(yè)通行準(zhǔn)則及集團母公司關(guān)于風(fēng)險管理、合規(guī)經(jīng)營的管理規(guī)定，結(jié)合企業(yè)實際發(fā)展需求，為有效防控保險補償領(lǐng)域?qū)ｍ楋L(fēng)險，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，提升管理效能，特制定本制度。本制度旨在明確保險補償工作的政策依據(jù)、適用范圍、核心術(shù)語及管理原則，為企業(yè)相關(guān)活動提供制度保障。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋保險補償業(yè)務(wù)的全部環(huán)節(jié)，包括但不限于保險索賠、理賠審核、費用結(jié)算、爭議處理等場景。各部門及員工在履行職責(zé)過程中，應(yīng)嚴格遵守本制度規(guī)定，確保保險補償工作的合法合規(guī)。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）“XX專項管理”指針對保險補償領(lǐng)域開展的系統(tǒng)性風(fēng)險識別、管控、處置及持續(xù)改進活動，包括但不限于政策解讀、流程優(yōu)化、風(fēng)險預(yù)警、責(zé)任追究等管理措施。（二）“XX風(fēng)險”指在保險補償過程中可能引發(fā)經(jīng)濟損失、法律糾紛或聲譽損害的潛在不確定性因素，如信息不對稱、流程漏洞、決策失誤等。（三）“XX合規(guī)”指保險補償業(yè)務(wù)活動符合國家法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及企業(yè)內(nèi)部管理制度要求，確保業(yè)務(wù)操作的合法性與合理性。第四條保險補償專項管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則：確保保險補償工作的各環(huán)節(jié)、各層級均納入管理體系，實現(xiàn)風(fēng)險防控?zé)o死角。（二）“責(zé)任到人”原則：明確各級管理人員及崗位的職責(zé)分工，確保風(fēng)險管控責(zé)任落實到具體人員。（三）“風(fēng)險導(dǎo)向”原則：以風(fēng)險防控為核心，重點關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，實施差異化管控措施。（四）“持續(xù)改進”原則：定期評估管理效果，優(yōu)化制度流程，提升管理效能。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負責(zé)人為公司保險補償專項管理的第一責(zé)任人，對專項管理工作的總體有效性負總責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負責(zé)具體組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督考核及問題處置。第六條公司設(shè)立保險補償專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，相關(guān)部門負責(zé)人參與組成。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)保險補償專項管理工作，制定重大風(fēng)險處置方案，審批關(guān)鍵制度修訂，并定期聽取工作匯報。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃保險補償專項管理制度體系，明確管理目標(biāo)與方向；（二）協(xié)調(diào)解決跨部門管理難題，確保制度執(zhí)行的一致性；（三）對重大風(fēng)險事件進行決策審批，監(jiān)督整改落實情況；（四）定期開展管理效果評估，優(yōu)化制度流程。第八條牽頭部門為財務(wù)部，負責(zé)統(tǒng)籌保險補償專項管理制度建設(shè)，牽頭開展風(fēng)險識別、監(jiān)督考核及培訓(xùn)宣貫工作。牽頭部門主要職責(zé)包括：（一）制定并修訂保險補償管理制度，確保其與法規(guī)政策同步更新；（二）組織定期風(fēng)險排查，建立風(fēng)險臺賬，跟蹤整改動態(tài)；（三）開展全員培訓(xùn)，提升員工合規(guī)意識；（四）匯總分析管理數(shù)據(jù)，提出優(yōu)化建議。第九條專責(zé)部門為風(fēng)險控制部，負責(zé)保險補償領(lǐng)域的業(yè)務(wù)合規(guī)審核、流程優(yōu)化及風(fēng)險處置。專責(zé)部門主要職責(zé)包括：（一）審核保險索賠材料的合規(guī)性，識別潛在風(fēng)險點；（二）優(yōu)化理賠審核流程，提升工作效率；（三）參與重大風(fēng)險事件的處置，提出解決方案；（四）定期發(fā)布合規(guī)提示，防范同類問題重復(fù)發(fā)生。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位負責(zé)落實本領(lǐng)域保險補償專項管理要求，開展日常風(fēng)險防控。主要職責(zé)包括：（一）按照制度規(guī)定執(zhí)行保險索賠、理賠等工作；（二）建立內(nèi)部風(fēng)險防控機制，及時上報異常情況；（三）配合牽頭部門及專責(zé)部門開展檢查、整改工作；（四）加強員工培訓(xùn)，確保操作規(guī)范。第十一條基層執(zhí)行崗位員工應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人責(zé)任；（二）嚴格按照制度流程操作，拒絕違規(guī)指令；（三）主動上報發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險隱患，協(xié)助問題整改；（四）參與合規(guī)培訓(xùn)，提升風(fēng)險識別能力。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條保險索賠材料審核環(huán)節(jié)：業(yè)務(wù)部門在提交索賠申請前，必須核實索賠材料的完整性、真實性及合規(guī)性，重點檢查合同條款、損失證明、第三方確認等關(guān)鍵要素。禁止提供虛假材料或隱瞞重要信息，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將追究相關(guān)責(zé)任。第十三條理賠審核流程規(guī)范：專責(zé)部門需在收到索賠申請后X日內(nèi)完成審核，重點關(guān)注保險責(zé)任范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)及費用明細。審核通過后，方可提交財務(wù)部門辦理結(jié)算；若存在爭議，應(yīng)暫緩處理并啟動復(fù)核程序。第十四條費用結(jié)算權(quán)限管理：財務(wù)部門根據(jù)審批權(quán)限規(guī)定，對理賠費用進行分級審核，一般費用由部門負責(zé)人審批，重大費用需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)。嚴禁超權(quán)限審批或擅自調(diào)整結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。第十五條關(guān)聯(lián)交易監(jiān)控：保險補償業(yè)務(wù)中涉及關(guān)聯(lián)交易的，必須進行利益沖突評估，確保交易公平透明。禁止利用關(guān)聯(lián)關(guān)系謀取不正當(dāng)利益，一經(jīng)查實將嚴肅處理。第十六條違規(guī)轉(zhuǎn)包防范：嚴禁將保險索賠、理賠等核心業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給第三方機構(gòu)，確需合作的，應(yīng)選擇具備資質(zhì)的供應(yīng)商，并簽訂合規(guī)協(xié)議。第十七條信息安全保護：保險補償業(yè)務(wù)涉及客戶隱私及商業(yè)機密的，必須采取加密存儲、訪問控制等措施，防止信息泄露。員工離職后，需按規(guī)定銷毀相關(guān)資料。第十八條異議處理機制：若索賠申請被拒，業(yè)務(wù)部門應(yīng)在X日內(nèi)向?qū)Ｘ?zé)部門申訴，專責(zé)部門需在X日內(nèi)作出答復(fù)。重大爭議應(yīng)提交領(lǐng)導(dǎo)小組裁決，確保處理結(jié)果公平合理。第十九條重大風(fēng)險防控：針對自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等重大事件引發(fā)的保險索賠，應(yīng)建立快速響應(yīng)機制，確保及時處理，避免損失擴大。第四章專項管理運行機制第十二條制度動態(tài)更新機制：牽頭部門應(yīng)每年對制度進行評估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及風(fēng)險動態(tài)，及時修訂制度內(nèi)容。重大修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批，并發(fā)布更新通知。第十三條風(fēng)險識別預(yù)警機制：各部門需定期開展專項風(fēng)險排查，專責(zé)部門匯總分析后，對高風(fēng)險環(huán)節(jié)發(fā)布預(yù)警通知，并提出防控建議。第十四條合規(guī)審查機制：保險補償業(yè)務(wù)必須嵌入合規(guī)審查流程，包括但不限于業(yè)務(wù)決策、合同簽訂、項目啟動等關(guān)鍵節(jié)點。未經(jīng)審查的，不得實施。第十五條風(fēng)險應(yīng)對機制：一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門自行處置，重大風(fēng)險需啟動應(yīng)急預(yù)案，領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)資源，確保問題及時解決。第十六條責(zé)任追究機制：違反制度規(guī)定的，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、降職等處罰；涉嫌違法的，移交司法機關(guān)處理。第十七條評估改進機制：領(lǐng)導(dǎo)小組每年組織對專項管理體系進行評估，針對發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進措施，并跟蹤落實情況。第五章專項管理保障措施第十八條組織保障：各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確自身在專項管理中的職責(zé)，定期研究解決管理難題，確保制度有效執(zhí)行。第十九條考核激勵機制：將專項合規(guī)情況納入部門及個人年度考核，與績效、評優(yōu)掛鉤。對合規(guī)表現(xiàn)突出的，給予獎勵；對存在問題的，扣減績效。第二十條培訓(xùn)宣傳機制：分層級開展專項培訓(xùn)，管理層重點培訓(xùn)合規(guī)履職要求，一線員工重點培訓(xùn)操作規(guī)范。每年至少組織X次培訓(xùn)，確保全員掌握制度要求。第二十一條信息化支撐：通過系統(tǒng)工具實現(xiàn)流程自動化、風(fēng)險實時監(jiān)控，提升管理效率。財務(wù)部、風(fēng)險控制部需定期優(yōu)化系統(tǒng)功能，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。第二十二條文化建設(shè)：發(fā)布專項合規(guī)手冊，組織簽署合規(guī)承諾書，通過內(nèi)部宣傳欄、會議等形式，營造全員合規(guī)氛圍。第二十三條報告制度：各部門需每月向