2026年口腔醫(yī)療管理公司診斷方案制定與告知制度第一章總則第一條為規(guī)范口腔醫(yī)療管理公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）下屬各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷方案的制定與告知行為，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)患者知情權(quán)、選擇權(quán)與合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及口腔診療專業(yè)規(guī)范，結(jié)合公司口腔醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于公司下屬所有口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括直屬門診、合作診所等），涵蓋參與口腔診斷工作的醫(yī)師、護(hù)理人員、醫(yī)療輔助人員及相關(guān)管理人員。公司所有口腔診療項(xiàng)目的診斷方案制定與告知工作，均需嚴(yán)格遵循本制度規(guī)定。第三條診斷方案制定與告知工作堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀公正、精準(zhǔn)規(guī)范、全程透明”的原則。診斷方案需以患者病情為核心，結(jié)合診療規(guī)范與患者個(gè)體情況制定；告知工作需以清晰易懂的方式開展，確?；颊叱浞掷斫庀嚓P(guān)信息并自主做出選擇。第四條公司醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)下屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷方案制定與告知工作，建立質(zhì)量控制與考核機(jī)制，定期開展檢查評(píng)估與優(yōu)化改進(jìn)；各下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)本制度實(shí)施的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)日常管理、培訓(xùn)落實(shí)及問題整改工作。第五條各下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)與職業(yè)道德教育，提升診斷方案制定的專業(yè)性與告知溝通的規(guī)范性，營造尊重患者權(quán)益、注重醫(yī)療安全的診療環(huán)境。第二章診斷方案制定規(guī)范第六條診斷方案制定的核心要求：醫(yī)師需基于全面、準(zhǔn)確的診療評(píng)估，結(jié)合患者口腔健康狀況、全身健康情況、功能需求、美觀需求及經(jīng)濟(jì)承受能力，制定科學(xué)合理、切實(shí)可行的診斷方案，明確診斷結(jié)論、診療目標(biāo)、診療步驟、診療周期、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)。第七條診療評(píng)估與信息收集要求：（一）醫(yī)師接診患者后，需首先詳細(xì)詢問患者主訴、現(xiàn)病史、既往史（包括口腔疾病史、全身疾病史、過敏史、手術(shù)史等）、個(gè)人史及家族遺傳病史等信息，確保信息完整、準(zhǔn)確，為診斷提供基礎(chǔ)依據(jù)。（二）開展全面的口腔檢查，包括牙體、牙周、口腔黏膜、咬合關(guān)系、頜面部形態(tài)等，必要時(shí)需進(jìn)行口腔影像學(xué)檢查（如X光片、CT、曲面斷層片等）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（如血常規(guī)、血糖、凝血功能等）、模型制取等輔助檢查，進(jìn)一步明確病情程度與病變范圍。（三）對(duì)于復(fù)雜病例（如疑難口腔疾病、多系統(tǒng)疾病合并口腔病變等），需組織會(huì)診討論，結(jié)合多學(xué)科意見完善診療評(píng)估，避免漏診、誤診。第八條診斷方案制定的具體要求：（一）診斷結(jié)論需明確：基于檢查結(jié)果，清晰界定疾病名稱、病變部位、病變程度及并發(fā)癥情況，避免模糊表述；對(duì)于暫時(shí)無法明確診斷的病例，需注明“初步診斷”“疑似診斷”，并制定進(jìn)一步檢查計(jì)劃以明確診斷。（二）診療目標(biāo)需具體：結(jié)合患者病情與需求，明確診療需達(dá)成的核心目標(biāo)，如緩解疼痛、控制感染、恢復(fù)咀嚼功能、改善口腔美觀、延緩疾病進(jìn)展等，確保目標(biāo)可衡量、可實(shí)現(xiàn)。（三）診療方案需多元可選：對(duì)于存在多種有效診療方式的病例，醫(yī)師需制定至少2種合理的診療方案，詳細(xì)說明各方案的診療原理、操作步驟、使用材料、診療周期、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)勢(shì)及局限性，為患者提供充分的選擇空間。（四）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需全面：充分評(píng)估各診療方案可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、神經(jīng)損傷等）、術(shù)后并發(fā)癥（如疼痛加劇、組織腫脹、修復(fù)體脫落等）、預(yù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如疾病復(fù)發(fā)、功能恢復(fù)不佳等），并制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)對(duì)措施。（五）個(gè)體適配需精準(zhǔn)：制定方案時(shí)需充分考慮患者的年齡、性別、全身健康狀況（如高血壓、糖尿病、心臟病患者需調(diào)整診療方案）、口腔局部條件（如牙周健康狀況、骨量情況）、生活習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)承受能力，確保方案具有針對(duì)性與可行性。第九條診斷方案的審核與完善：（一）普通病例的診斷方案由接診醫(yī)師制定后，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或資深醫(yī)師審核確認(rèn)，確保方案符合診療規(guī)范；復(fù)雜病例的診斷方案需經(jīng)科室會(huì)診討論通過后，報(bào)機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門備案。（二）若患者病情發(fā)生變化或檢查結(jié)果與初步評(píng)估存在差異，醫(yī)師需及時(shí)調(diào)整診斷方案，重新履行審核流程，并向患者重新告知調(diào)整情況及原因。（三）診斷方案制定完成后，需形成書面文件納入患者病歷檔案，內(nèi)容需清晰、完整，包括制定日期、醫(yī)師簽名、審核意見等，確保可追溯。第三章診斷方案告知規(guī)范第十條告知主體與告知對(duì)象：診斷方案的告知主體為接診醫(yī)師；告知對(duì)象優(yōu)先為患者本人；若患者為未成年人、意識(shí)不清或無法自主表達(dá)意愿，告知對(duì)象為其監(jiān)護(hù)人或近親屬；患者明確委托他人代為決策的，可告知其委托代理人，但需核實(shí)委托手續(xù)的真實(shí)性與有效性。第十一條告知時(shí)機(jī)與場(chǎng)景：醫(yī)師需在制定完成診斷方案后、開展任何診療操作前完成告知工作；對(duì)于需要分階段診療的病例，需在每個(gè)階段診療前，針對(duì)該階段的具體方案進(jìn)行補(bǔ)充告知；若診療過程中需調(diào)整方案，需在調(diào)整后立即告知患者并說明原因。告知需在單獨(dú)、安靜的溝通環(huán)境中開展，避免干擾，保障患者充分表達(dá)意愿。第十二條告知內(nèi)容與要求：（一）基礎(chǔ)病情信息：清晰告知患者的診斷結(jié)論、病變情況、疾病發(fā)展趨勢(shì)及不進(jìn)行診療可能產(chǎn)生的后果，讓患者充分了解自身病情的嚴(yán)重性與緊迫性。（二）診療方案細(xì)節(jié)：逐一講解各可選診療方案的具體內(nèi)容，包括診療步驟、使用的器械與材料、診療次數(shù)、每次診療時(shí)長(zhǎng)、總診療周期等，確?；颊咔宄鞣桨傅膶?shí)施流程。（三）費(fèi)用與醫(yī)保相關(guān)信息：明確告知各診療方案的總費(fèi)用構(gòu)成（包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付方式；對(duì)于納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的項(xiàng)目，需告知報(bào)銷比例、報(bào)銷流程及所需材料；對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目，需特別注明并解釋原因。（四）風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)措施：詳細(xì)說明各方案可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率及后果，同時(shí)告知醫(yī)師已采取的風(fēng)險(xiǎn)防范措施及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的應(yīng)對(duì)方案，避免患者因信息不完整產(chǎn)生誤解。（五）預(yù)后與隨訪要求：告知患者各方案的預(yù)期診療效果、術(shù)后恢復(fù)周期、恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)（如輕微疼痛、腫脹）及異常情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)；明確隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容及復(fù)診要求，強(qiáng)調(diào)隨訪對(duì)保障診療效果的重要性。第十三條告知方式與溝通技巧：（一）告知以口頭溝通為主，結(jié)合書面材料（如診斷方案告知書、診療須知等）輔助說明；對(duì)于文化程度較低、理解能力較弱的患者，需使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，必要時(shí)可通過示意圖、案例等方式輔助解釋。（二）醫(yī)師需保持耐心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，主動(dòng)傾聽患者的疑問與訴求，逐一解答患者關(guān)于病情、方案、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)等方面的問題，不得敷衍、推諉；尊重患者的表達(dá)權(quán)與選擇權(quán)，不得強(qiáng)迫或誘導(dǎo)患者選擇特定診療方案。（三）對(duì)于特殊病例（如高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目、疑難病例），除口頭告知外，需組織患者及家屬開展專題溝通會(huì)，邀請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)專家參與，進(jìn)一步詳細(xì)說明方案細(xì)節(jié)與風(fēng)險(xiǎn)，確保溝通充分。第十四條知情同意確認(rèn)：（一）告知完成后，需由患者或其監(jiān)護(hù)人、近親屬簽署《診斷方案知情同意書》，確認(rèn)已充分理解告知內(nèi)容，自愿選擇某一診療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。知情同意書需明確記載告知時(shí)間、告知內(nèi)容、選擇的診療方案及簽署人信息，由醫(yī)師與簽署人共同簽名確認(rèn)后，納入患者病歷檔案。（二）若患者或其監(jiān)護(hù)人、近親屬對(duì)診斷方案存在異議，醫(yī)師需進(jìn)一步溝通解釋；若仍無法達(dá)成一致，需詳細(xì)記錄異議內(nèi)容并由患者方簽名確認(rèn)，同時(shí)告知患者可選擇轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療。（三）對(duì)于緊急救治病例，無法及時(shí)取得患者或其家屬知情同意的，可在緊急情況下先行開展必要的診療措施以挽救患者健康或生命，同時(shí)立即聯(lián)系患者家屬，待家屬到達(dá)后及時(shí)補(bǔ)辦知情同意手續(xù)，并在病歷中詳細(xì)記錄原因、時(shí)間及診療措施。第四章病歷記錄與資料管理第十五條病歷記錄要求：醫(yī)師需在診療過程中及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄診斷方案制定與告知的相關(guān)信息，納入患者病歷檔案，具體包括：（一）患者的基礎(chǔ)信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果及診斷結(jié)論；（二）制定的各診療方案詳細(xì)內(nèi)容、方案制定的依據(jù)及審核意見；（三）告知的時(shí)間、地點(diǎn)、方式、內(nèi)容，患者及家屬的疑問、訴求及醫(yī)師的解答情況；（四）患者選擇的診療方案、知情同意書簽署情況；（五）方案調(diào)整的原因、調(diào)整后的內(nèi)容及重新告知、重新簽署知情同意書的情況。第十六條病歷記錄需真實(shí)、清晰，避免涂改、偽造；若需修改，需在修改處簽名并注明修改時(shí)間。電子病歷的錄入與管理需嚴(yán)格遵循電子病歷相關(guān)管理規(guī)定，確保信息安全、完整與可追溯。第十七條資料保管要求：各下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)需指定專人負(fù)責(zé)診斷方案相關(guān)資料（包括病歷、知情同意書、檢查報(bào)告、告知書面材料等）的收集、整理、歸檔與保管工作，保管期限符合相關(guān)規(guī)定，至少保存30年。資料保管需采取必要的安全措施，防止資料丟失、損毀或泄露患者隱私。第十八條資料查閱與使用：因醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、學(xué)術(shù)研究、醫(yī)療糾紛處理等需要查閱相關(guān)資料的，需嚴(yán)格履行審批手續(xù)，查閱人員需簽署保密協(xié)議，不得擅自復(fù)制、傳播患者信息，確保患者隱私安全。第五章質(zhì)量控制與培訓(xùn)考核第十九條公司醫(yī)療管理部門建立診斷方案制定與告知質(zhì)量控制機(jī)制，每季度至少開展1次全公司范圍內(nèi)的質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括：（一）診斷方案的規(guī)范性、科學(xué)性與個(gè)體適配性；（二）告知流程的完整性、告知內(nèi)容的全面性；（三）知情同意書簽署的規(guī)范性；（四）病歷記錄的完整性、準(zhǔn)確性；（五）患者對(duì)診斷方案制定與告知工作的滿意度。第二十條對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，公司醫(yī)療管理部門需下達(dá)整改通知書，明確整改責(zé)任主體、整改期限與整改要求，跟蹤整改落實(shí)情況，形成“檢查-整改-復(fù)核”的閉環(huán)管理。第二十一條各下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立內(nèi)部質(zhì)量自查機(jī)制，每月開展1次自查，重點(diǎn)排查本機(jī)構(gòu)在診斷方案制定與告知工作中存在的問題，及時(shí)整改優(yōu)化；定期組織內(nèi)部病例研討，分享優(yōu)秀案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提升診療服務(wù)質(zhì)量。第二十二條公司定期組織開展診斷方案制定與告知相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：（一）本制度及相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范；（二）診斷方案制定的專業(yè)技能與思路；（三）醫(yī)患溝通技巧、告知方式方法；（四）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施；（五）病歷書寫規(guī)范與資料管理要求。第二十三條建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將診斷方案制定質(zhì)量、告知規(guī)范程度、知情同意書簽署規(guī)范性、病歷記錄質(zhì)量及患者滿意度等指標(biāo)納入醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核體系，考核結(jié)果與績(jī)效薪酬、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤。第二十四條對(duì)于考核不合格的醫(yī)護(hù)人員，需進(jìn)行針對(duì)性的專項(xiàng)培訓(xùn)與指導(dǎo)，培訓(xùn)后重新考核；若仍不合格，調(diào)整其工作崗位或暫停其接診資格，直至考核合格。第六章責(zé)任追究第二十五條醫(yī)護(hù)人員在診斷方案制定與告知工作中，違反本制度及相關(guān)管理制度，存在以下情形之一的，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予批評(píng)教育、績(jī)效扣減等處理；造成不良后果（如引發(fā)醫(yī)療糾紛、損害患者健康權(quán)益）的，給予通報(bào)批評(píng)、崗位調(diào)整、暫停執(zhí)業(yè)資格等處分；構(gòu)成醫(yī)療事故或違反法律法規(guī)的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：（一）未按規(guī)定開展全面檢查評(píng)估，盲目制定診斷方案，導(dǎo)致漏診、誤診或診療方案不合理的；（二）制定診斷方案時(shí)未充分考慮患者個(gè)體情況，導(dǎo)致方案無法實(shí)施或?qū)嵤┖笮Ч患训模唬ㄈ┪窗匆?guī)定履行告知義務(wù)，或告知內(nèi)容不完整、不真實(shí)，隱瞞診療風(fēng)險(xiǎn)或費(fèi)用信息的；（四）強(qiáng)迫、誘導(dǎo)患者選擇特定診療方案，或未取得患者知情同意即開展診療操作的；（五）病歷記錄不完整、不準(zhǔn)確、不真實(shí)，或涂改、偽造病歷資料的；（六）未按規(guī)定保管診斷方案相關(guān)資料，導(dǎo)致資料丟失、損毀或泄露患者隱私的；（七）拒絕、推諉患者，或在告知過程中態(tài)度惡劣、敷衍患者，引發(fā)患者投訴或糾紛的。第二十六條醫(yī)療管理人員未按規(guī)定履行管理、監(jiān)督、培訓(xùn)職責(zé)，導(dǎo)致本機(jī)構(gòu)診斷方案制定與