十八項醫(yī)療核心制度解讀點擊此處可添加副標(biāo)題前

言制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)

院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護(hù)工作人員切

實利益的基本條件醫(yī)療核心制度☆

醫(yī)務(wù)人員在正常醫(yī)療活動中必須遵守的規(guī)則☆

有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定☆

協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項工作的依據(jù)☆

“核心”有二層涵義：“基本的”“重要的”作用：(1)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量(2)防范醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全(3)維護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益的自律維權(quán)目的：提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，建立和維持

醫(yī)院正常的工作秩序醫(yī)療核心制度一當(dāng)前現(xiàn)狀☆醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善☆醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度☆醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力醫(yī)療核心制度一內(nèi)容☆2005年衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年活動”

,

提出醫(yī)療核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師

查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、

會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、

死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本

規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、手術(shù)分

級制度等12項制度☆

2012年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動中又增加：臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查

制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制

度與危急值報告制度等6項制度《醫(yī)

療

質(zhì)

量

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理

辦

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來源：國家衛(wèi)計委網(wǎng)站2016年10月14日09:43

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標(biāo)

題

：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法《醫(yī)療質(zhì)量管

理

辦

法》已于2

01

6

年

7

月

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6日經(jīng)國家衛(wèi)

生

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2

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6

年11月1日

起

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斌(三)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制

度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理辦法2016年修訂的18項核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級醫(yī)師查房制度3、會診制度4、分級護(hù)理制度5、值班和交班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度10、

查對制度11、

手術(shù)安全核查制度12、

手術(shù)分級管理制度13、

新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、

危急值報告制度15、

病歷管理制度16、

抗菌藥物分級管理制度17、

臨床用血審核制度18、

信息安全管理制度新版的核心制度(10--18項)首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)：第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診

斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底☆

首診醫(yī)師：①按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄；②對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；③對診斷尚未明確的病人應(yīng)

對癥治療，同時及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)

科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療☆

診斷明確的急、危、重病人，及時收入院，確

需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行☆

遇危重病人需搶救時：首診醫(yī)師首先搶救并及

時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶

救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救☆

對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的：首診醫(yī)

師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治

療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或

指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)☆

醫(yī)務(wù)處：對全院首診負(fù)責(zé)制度實施情況實行全

程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理☆

急診病人就診：首診醫(yī)師應(yīng)做好病程記錄，完

善有關(guān)檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時

請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后

方可轉(zhuǎn)科☆

凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾

紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由

當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度副主任以上醫(yī)師三級醫(yī)師主治醫(yī)師

住院醫(yī)師新入院患者：住院醫(yī)師：8小時內(nèi)查看病人主治醫(yī)師：48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見主任醫(yī)師：72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見三級醫(yī)師查房制度入院患者查房三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師☆

每日至少查房二次，

一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人

和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡

視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理住院醫(yī)師

------☆

對危急、疑難的新入院病例和特殊病例

及時向上級醫(yī)師匯報☆

及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷、各種醫(yī)

療記錄，及時落實會診意見并分析各項檢查

結(jié)果的臨床意義住院醫(yī)

師

☆向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、

治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作

要點☆

檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生

活情況；做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作

介紹病情或報告病例☆

每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、

住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士

參加☆

對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定

診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查

措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定三級醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師☆

對危重病人應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨

喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，

必要時進(jìn)行晚查房主治醫(yī)師☆

對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對

診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點

檢查與討論，☆

查明原因疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)

及時向科主任匯報并安排教授查房主治醫(yī)師☆

對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行

每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解

不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平☆

系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細(xì)了

解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療

效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題主治醫(yī)師☆

檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師

醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽

發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方

檢查病歷首頁并簽字☆

決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題主治醫(yī)師☆

注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)

助護(hù)士長搞好病房管理主治醫(yī)師

☆每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)

士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任

醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生堅持查房三級醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師☆

解決疑難病例、審查新入院及危重病人

的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新

的治療方法及參加全科會診☆

抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷

改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平科主任、主任醫(yī)師

☆

利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以

提高教學(xué)水平☆

聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管

理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，

以提高管理水平科主任、主任醫(yī)師

三級醫(yī)師查房制度■3

會診制度會診制度會診分類科內(nèi)會診急診會診院外會診科間會診院內(nèi)大會診外出會診會診制度科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任

召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會診討論，進(jìn)

一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由

管床醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)

確、完整地做好會診記錄門診會診：☆根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由

病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀

科室會診科間會診會診制度☆會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本

科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范

圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有

關(guān)科室會診科間會診病房會診：☆

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以

上醫(yī)師審批同意，遵循同級對同級的原則☆

會診醫(yī)師要求主治及以上醫(yī)師擔(dān)任，會診

醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，

并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決科間會診會診制度☆

申請會診科室提供簡要病史、初步診斷

和會診目的及要求，并由主治醫(yī)師簽字，

送往會診科室☆

申請會診盡可能不遲于下班前一小時

(急癥例外)科間會診☆被邀請科室會診時，病人的管床醫(yī)師陪

同進(jìn)行，介紹病情，聽取意見，共同研究

治療方案☆

會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、

診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會診單上。遇

疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)請上級醫(yī)師協(xié)

助會診，盡快作出診療方案并提出具體意

見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、

延誤治療科間會診會診制度急診會診管床醫(yī)師或值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人

由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師通過HIS

系統(tǒng)發(fā)出緊

急會診申請，并立即電話通知和邀請。會診

醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。

會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診

及搶救工作☆

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。

一

般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會診目的及擬邀

請會診人員報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處確定會診時間，

并通知有關(guān)科室及人員院內(nèi)大會診會診制度☆

會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)處參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由

主治醫(yī)師報告病歷，管床醫(yī)師作詳細(xì)會診記

錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案院內(nèi)大會診☆

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診：由科主任提出申請，由主管病

人的主治醫(yī)師填寫書面申請，科主任簽字送

醫(yī)務(wù)處，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療

副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確

定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由

科主任、醫(yī)務(wù)處主任或醫(yī)療副院長主持。主院外會診會診制度☆

需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶

全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院

外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，

其程序同前院外會診☆

外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)處)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)處同意，辦

理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)

生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本

人承擔(dān)一切責(zé)任外出會診會診制度☆

外院邀請本院會診時，必須提供單位(醫(yī)務(wù)處)介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，醫(yī)務(wù)處選派

專家前往會診，專家會診提出診療意見，完

成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)處。如遇疑難問題或病

情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)處并進(jìn)一步選派

專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提外出會診會診制度會診注意事項：1、

任何科室或個人不得以任何理由或借口拒

絕按正常途徑邀請的各種會診要求2、

申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須

由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意3、切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準(zhǔn)備工作。管床醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要

仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主。主持

人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診

療方案4

分級護(hù)理制度會診制度特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理護(hù)理分級病情依據(jù)：1、

病情危重，隨時需要搶救的病人，如

監(jiān)護(hù)病人2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)

，

如臟器移植3、各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷特級護(hù)理

分級護(hù)理制度護(hù)理要求：1、

設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急

救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救2、

制定護(hù)理計劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，

根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化

并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意水

電解質(zhì)平衡3、

認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并特級護(hù)理病情依據(jù)：1、

病重、病危、各種大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥

床休息，生活不能自理者2、

各種內(nèi)臟出血或外傷、高熱、昏迷、腎

功能衰竭休克，極度衰竭3、

癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌一級護(hù)理分級護(hù)理制度護(hù)理要求：1、嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要2、

嚴(yán)密觀察病情，經(jīng)常巡視病人，定時測

量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制訂護(hù)

理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)效果以及做好各項

護(hù)理記錄一級護(hù)理3、

注意思想情緒上的變化，做好思想工作，

周密細(xì)致地護(hù)理4、加強基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥，保持

室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染5、加強營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食一級護(hù)理病情依據(jù)：1、

危重期已過，特殊復(fù)雜及大手術(shù)后病

情穩(wěn)定，及骨牽引、石膏床等生活不能自理

者2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者3、一般手術(shù)后、輕型先兆子癇等二級護(hù)理分級護(hù)理制度護(hù)理要求：1、

臥床休息，可在床上或室內(nèi)、外作較

輕的活動。協(xié)助并指導(dǎo)病人保持“六潔”,

提高生活自理能力2、

注意觀察病情變化，按常規(guī)測量體溫、

脈搏、呼吸、血壓，經(jīng)常巡視病房，及時做

好護(hù)理記錄二級護(hù)理

二級護(hù)理

護(hù)理要求：3、

向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、

情志、活動鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識4、切實做好具體的出院指導(dǎo)病情依據(jù)：1、

一般慢性病2、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，術(shù)后恢復(fù)期，

正常孕婦等3、各種疾病恢復(fù)期、即將出院的病人三級護(hù)理分級護(hù)理制度護(hù)理要求：1、指導(dǎo)病人離床下地活動，生活自理2、定時巡視病房，觀察病情，常規(guī)測量

體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常，及時

報告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施3、向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、情志、活動鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識三級護(hù)理

值班與交接班制度值班與交接班制度一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對患者高度負(fù)責(zé)的精

神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)

醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭⒖己撕细?，科主任認(rèn)

可同意后方可獨立值班三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)

務(wù)處。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科

主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)

師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和

搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首

次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病

區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師(技師)應(yīng)做好

本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項檢查、檢驗工作(如X

光、

CT、MRI、

各種血液檢查等),以保證配合臨床五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，

一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10

分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師

遇有疑難問題時，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。

一

線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，

必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)六、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，

將予以嚴(yán)肅處理七、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需

要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在

交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀察注意事項記入

醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交

班工作八、值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應(yīng)注明時間?？浦魅螒?yīng)定

期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本

應(yīng)由科室長期妥善保存九、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢

查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班。科主任應(yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘十、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可

休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休。醫(yī)技科

室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排術(shù)前討論死亡病例

討論病例討論制度疑難病例

討論6疑難病例討論制度病例討論制度☆凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治

療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論☆討論由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主

持，召集有關(guān)人員參加(至少有一名護(hù)士參加

討論),盡早明確診斷，提出治療方案。對診

斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)處疑難病例討論☆管床醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理

完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備☆管床醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記

錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討

論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意

見等，最后將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程疑難病例討論7

術(shù)前討論制度病例討論制度☆

對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜、致

殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行正

規(guī)術(shù)前討論☆

術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參

加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加術(shù)前討論討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的

危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行

了術(shù)前告知和手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式

的選擇，手術(shù)室的配合和要求；術(shù)后注意事項；

患者思想情況與要求等。檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工術(shù)前討論☆

對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科

及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前討論8死亡病例討論制度病例討論制度☆

凡死亡病例，

一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)

組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論☆

已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理

報告后進(jìn)行，但一般不超過二周☆

死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)

人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)處派人參加。死亡

病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記

入病歷死亡病例討論死亡病例討論必須明確以下問題：一、死亡原因二、診斷是否正確三、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時四、從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)死亡病例討論急危重患者搶救制度9危重患者搶救制度一

、各科室應(yīng)制定本專業(yè)常見危重患者搶

救技術(shù)規(guī)范或預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上

班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非

正常上班時間或特殊情況(如管床醫(yī)師手術(shù)、

門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。重大搶

救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人

員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作三、危重病患者要填寫病危通知單一式二份，

分別交病人家屬，另外一份貼在病歷上四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大搶救事件應(yīng)及

時通知科主任、醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅?、醫(yī)務(wù)

處或院領(lǐng)導(dǎo)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和重

大急救應(yīng)急預(yù)案組織搶救。各急救小組成員要保

證及時到位五、管床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時)和書

面告知病危并簽字六、在搶救危重病人時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無

誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、

清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在

搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具

體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明七、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”,即定數(shù)量、

定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢

查維修查對制度10查對制度一、臨床科室的查對：1、開醫(yī)囑、處方或治療

操作前的查對；2、執(zhí)行醫(yī)囑前的查對；3、給

藥前的查對；4、輸血前的查對二、手術(shù)室的查對：1、接患者時的查對；2、

手術(shù)前的查對；3、深部或體腔手術(shù)，要查對

器械和物品三、藥房的查對：1、配方時查對；2、發(fā)藥時手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡稱三方

),分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開

手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)

行核查的工作二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作

可參照執(zhí)行三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息

的標(biāo)識以便核查四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》,并五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程(一)麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表

》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、住院

號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)

識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)

備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物

皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、

影像學(xué)資料等內(nèi)容(二)手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與

標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情

況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉

醫(yī)師報告(三)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性

別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用

物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)

患者去向等內(nèi)容(四)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)

行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，

不得提前填寫表格七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或

手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記

錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病

歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是

本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

應(yīng)加強對本科室手術(shù)安全核查制度實施情況的

監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實手術(shù)分級管理制度二級手術(shù)·

有一定風(fēng)險·

過程復(fù)雜程度一般·

有一定技術(shù)難度六六四級手術(shù)·

風(fēng)險高·

過程復(fù)雜·

難度大一級手術(shù)·

風(fēng)險較低·

過程簡單·

技術(shù)難度低三級手術(shù)·

風(fēng)險較高·

過程較復(fù)雜·

難度較大手術(shù)分級—四級低年資住院醫(yī)師：住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上手術(shù)醫(yī)師分級一四級住院醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上或獲博士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上

主治醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或博士后、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上副

主

任

醫(yī)

師

主

任

醫(yī)

師受聘主任醫(yī)師崗位工作者各級手術(shù)醫(yī)師權(quán)限一、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可

主持一級手術(shù)二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的

基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級

手術(shù)三、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)四、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)五、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在

上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)六、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在

上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技

術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)七、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、

新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是

控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵手術(shù)審批權(quán)限一常規(guī)手術(shù)1、

一級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師及

以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單2、二級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，高年資主治

醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單3、三級手術(shù)：由醫(yī)療組長或科主任審批，由

副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單4、四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度一分類一、探索使用技術(shù)：指醫(yī)療機構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)二、限制度使用技術(shù)(高難、高新技術(shù)):指

需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)

難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)三、一般診療技術(shù)：指除國家或省衛(wèi)生行政部

門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指

在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度一程序一

、醫(yī)院由技術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：

提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)

準(zhǔn)；和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評

估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果嚴(yán)格規(guī)范

醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在經(jīng)科室集

中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目

申請表”交醫(yī)務(wù)處審核，集體評估和社會影響評

估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作危急值報告制度危急值報告制度一分類及范圍一、檢驗科“危急值”項目及范圍二、心電圖“危急值”項目及范圍三、醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項目及報告范圍四、病理科“危急值”項目及報告范圍危急值報告制度一處理時限接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的管床醫(yī)師,若管床醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)

場年資最高醫(yī)師1、

門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時應(yīng)

及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)處報告，值班

期間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該

患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實2、普通“危急值”報告當(dāng)日晚5點前必須有第一次點擊，急診“危急值”在急診報告后2個小時內(nèi)

完成第一次點擊3、接到“危急值”報告后15分鐘以內(nèi)管床醫(yī)師對“危急值”報告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄病歷管理制度病歷管理制度一門診病歷患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相

關(guān)檢查檢驗報告單要粘貼在門診病歷上，處置

意見應(yīng)書寫詳盡患者離院時，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復(fù)診時