2025年牙科預約服務合同協(xié)議甲方（服務提供方）：[診所名稱或牙醫(yī)姓名]統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號：[甲方信息]地址：[甲方地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（服務接受方）：[患者姓名]身份證號：[乙方身份證號]地址：[乙方地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]緊急聯(lián)系人：[緊急聯(lián)系人姓名]緊急聯(lián)系人電話：[緊急聯(lián)系人電話]鑒于甲方擁有提供牙科服務的資質(zhì)和能力，乙方有意接受甲方的牙科預約服務，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務內(nèi)容與范圍甲乙雙方確認，本協(xié)議項下的預約服務為：[詳細列出預約服務的具體項目，例如：常規(guī)口腔檢查、全口曲面斷層拍片、右側下頜智齒拔除術、超聲波潔牙、牙冠修復等]。服務將在甲方位于[服務地點地址]的牙科診所內(nèi)進行。第二條預約安排2.1乙方的預約時間為：[具體年]年[具體月]月[具體日]日[具體時]點。2.2甲方承諾在約定時間提供約定的牙科服務。2.3乙方的預約變更或取消：a.乙方如需變更預約時間，應至少提前[例如：24]小時以書面形式（包括但不限于郵件、傳真、短信確認）通知甲方。甲方根據(jù)實際情況決定是否同意變更。b.乙方如需取消預約，應至少提前[例如：24]小時以書面形式通知甲方。若乙方未按上述時間通知甲方，或未經(jīng)甲方同意擅自取消預約，甲方有權收取相當于[例如：該次服務費用50%]的違約金作為空診補償，該費用在乙方后續(xù)應支付的服務費用中扣除。具體違約金金額或比例可根據(jù)服務項目類型在預約時另行約定。c.若因甲方原因需要變更或取消預約（如醫(yī)生臨時外出、診所緊急情況等），甲方應至少提前[例如：4]小時通知乙方，并應盡可能為乙方安排其他合適的時間，或退還乙方已支付的全部費用。第三條費用與支付3.1本協(xié)議項下約定的服務費用明細如下：[服務項目1]：人民幣[金額]元[服務項目2]：人民幣[金額]元[服務項目3]：人民幣[金額]元[……]服務項目總價（含稅）：人民幣[總金額]元（注：如涉及稅費，應明確稅率和稅額；如費用包含保險部分，應明確說明）3.2乙方應按照本協(xié)議約定向甲方支付服務費用。3.3支付方式：乙方選擇以下第[數(shù)字]種方式支付費用：(1)現(xiàn)金支付；(2)銀行卡支付；(3)其他：[具體方式]3.4支付時間：(1)預約時支付全部費用；(2)預約時支付部分費用，剩余費用于服務完成時支付；(3)分階段支付：[具體約定]3.5甲方收款后應向乙方出具合法票據(jù)（發(fā)票或收據(jù)）。3.6乙方應按時足額支付費用。如乙方未按時支付費用，每逾期一日，應按逾期支付金額的[例如：千分之五]向甲方支付違約金。逾期超過[例如：30]日，甲方有權暫停為乙方提供后續(xù)服務，并保留追究乙方違約責任的權利。第四條服務提供與履行4.1甲方應按照國家相關醫(yī)療規(guī)范和操作流程提供牙科服務，確保服務質(zhì)量和安全。4.2甲方醫(yī)務人員在提供服務前，應向乙方告知本次服務的具體內(nèi)容、預期效果、可能的風險、替代方案及注意事項，并應詢問乙方是否同意。乙方在了解上述情況后，有權自主決定是否接受服務。4.3甲方應確保診療環(huán)境符合衛(wèi)生標準，并采取必要的消毒隔離措施，保護乙方和醫(yī)務人員的健康安全。4.4乙方應如實告知甲方其口腔健康狀況、既往病史、過敏史（包括藥物、食物過敏等）、正在服用的藥物及其他可能影響治療的因素，如有隱瞞或提供虛假信息，導致治療出現(xiàn)意外或不良后果的，乙方應自行承擔責任。4.5乙方應積極配合甲方的檢查和治療，遵守診所的各項規(guī)章制度。第五條患者權利與義務（重申與細化）5.1乙方的權利：a.有權獲得甲方承諾提供的牙科服務；b.有權了解自己的口腔健康狀況、治療方案、費用明細及風險；c.有權選擇或拒絕任何治療項目；d.有權要求甲方保護其個人隱私和醫(yī)療信息保密；e.有權對甲方的服務進行投訴或提出意見。5.2乙方的義務：a.按時到達約定地點接受服務；b.如實、全面地提供本協(xié)議第四條第4.3款所述信息；c.按照本協(xié)議第三條約定支付服務費用；d.遵守甲方診所的秩序和衛(wèi)生要求；e.理解并配合醫(yī)生的治療方案和要求。第六條隱私與保密6.1甲乙雙方應對在履行本協(xié)議過程中獲悉的對方的個人信息（包括但不限于乙方健康信息、聯(lián)系方式、支付信息等）和商業(yè)秘密承擔保密義務。6.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為履行本協(xié)議所必需的除外。6.3甲方有義務采取合理措施保護乙方的個人信息和隱私不受泄露。第七條保險事宜（如適用）7.1乙方確認其可能擁有[例如：商業(yè)醫(yī)療保險/社會醫(yī)療保險]，保險公司為[保險公司名稱]，保單號碼為[保單號碼]。7.2若本次服務費用涉及保險報銷，乙方應主動向甲方提供有效的保險憑證和必要文件，并按照保險公司的規(guī)定辦理理賠手續(xù)。7.3甲方應積極協(xié)助乙方準備理賠所需文件，并按照乙方要求提供相關證明材料，但甲方不對乙方能否獲得保險賠付或在何種程度上獲得賠付負責。7.4乙方在獲得保險賠付后，應將屬于甲方的部分及時支付給甲方。如乙方已向甲方支付全部費用，甲方應在收到乙方提供的保險賠付證明后[例如：15]個工作日內(nèi)，將乙方已支付且應獲賠付的部分退還給乙方。7.5未經(jīng)甲方事先書面同意，乙方不得將甲方就本協(xié)議約定服務收取的費用直接轉嫁給其保險公司。第八條責任限制與免責8.1甲乙雙方同意，對于因不可抗力（如地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等）導致的服務中斷、延遲或協(xié)議無法履行，雙方互不承擔違約責任。遭遇不可抗力一方應及時通知對方，并采取措施減少損失。8.2甲方在提供服務過程中，雖已盡到合理的注意義務和專業(yè)知識，但醫(yī)療行為本身存在固有風險，乙方理解并接受可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外或并發(fā)癥。除因甲方故意或重大過失造成的乙方人身傷害或財產(chǎn)損失外，甲方不對服務過程中出現(xiàn)的任何不良后果承擔無限責任。8.3乙方自行對其提供的個人信息和健康信息的真實性負責，因乙方提供虛假信息導致的任何損失由乙方自行承擔。第九條違約責任9.1若乙方違反本協(xié)議第二條第2.3款約定，給甲方造成損失的（包括但不限于空診損失、為尋找替代患者產(chǎn)生的額外成本等），應賠償甲方損失，損失賠償額不超過本協(xié)議項下服務總費用的[例如：兩倍]。9.2若甲方違反本協(xié)議第二條第2.3款約定，未能按時提供約定服務或未能按約定退還費用，應向乙方支付違約金，違約金金額為乙方未獲得服務費用總額的[例如：10%]。9.3若任何一方違反本協(xié)議第六條關于保密的約定，給對方造成損失的，應賠償對方因此遭受的直接經(jīng)濟損失。9.4除本協(xié)議另有約定外，任何一方違反本協(xié)議其他條款，應承擔相應的違約責任，具體責任形式可由雙方協(xié)商確定或依據(jù)法律規(guī)定執(zhí)行。第十條爭議解決凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權向[選擇一項：甲方所在地/乙方所在地/服務提供地]有管轄權的人民法院提起訴訟。第十一條合同生效、變更與解除11.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.2本協(xié)議的任何變更或補充，均須經(jīng)雙方書面同意，并以書面形式作出。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。11.3發(fā)生以下情況之一，本協(xié)議可被解除：a.雙方協(xié)商一致解除；b.因不可抗力導致本協(xié)議無法履行；c.一方嚴重違反本協(xié)議，致使協(xié)議目的無法實現(xiàn)，守約方有權解除。第十二條其他條款12.1本協(xié)議一式[數(shù)字]份，甲方執(zhí)[數(shù)字]份，乙方執(zhí)[數(shù)字]份，具有同等法律效力。12.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙