燒傷并發(fā)AKI的CRRT劑量調(diào)整策略演講人01引言：燒傷并發(fā)AKI的臨床挑戰(zhàn)與CRRT的核心地位02燒傷并發(fā)AKI的病理生理特征：CRRT劑量調(diào)整的基礎03CRRT劑量定義與核心參數(shù)：理論框架與臨床實踐04燒傷并發(fā)AKI不同階段的CRRT劑量調(diào)整策略05特殊人群的CRRT劑量調(diào)整：個體化精準治療06CRRT劑量調(diào)整的監(jiān)測與評估：動態(tài)反饋與優(yōu)化07臨床實踐中的挑戰(zhàn)與應對策略08總結(jié)與展望目錄燒傷并發(fā)AKI的CRRT劑量調(diào)整策略01引言：燒傷并發(fā)AKI的臨床挑戰(zhàn)與CRRT的核心地位引言：燒傷并發(fā)AKI的臨床挑戰(zhàn)與CRRT的核心地位作為燒傷重癥領域的臨床工作者，我深刻體會到嚴重燒傷患者并發(fā)急性腎損傷（AKI）的復雜性與治療難度。大面積燒傷后，體液大量丟失、炎癥級聯(lián)反應、感染及腎毒性藥物暴露等多重打擊，常導致AKI發(fā)生率高達20%-40%，其中部分患者需依賴連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）維持生命。然而，燒傷患者的病理生理特征與普通AKI患者存在顯著差異——高代謝狀態(tài)、容量負荷波動劇烈、蛋白結(jié)合毒素蓄積、合并感染及MODS風險高，這些均對CRRT的劑量設定與動態(tài)調(diào)整提出了極高要求。CRRT的劑量直接影響患者的溶質(zhì)清除效率、容量控制穩(wěn)定性及內(nèi)環(huán)境平衡，是決定預后的核心環(huán)節(jié)。若劑量不足，難以有效清除炎癥介質(zhì)及尿毒癥毒素，加重器官功能障礙；若劑量過高，則可能導致血流動力學波動、枸櫞酸鹽蓄積等并發(fā)癥。因此，基于燒傷患者的特殊性，制定個體化、動態(tài)化的CRRT劑量調(diào)整策略，是提升救治成功率的關鍵。本文將結(jié)合病理生理機制、臨床指南及實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述燒傷并發(fā)AKI的CRRT劑量調(diào)整策略，以期為臨床工作提供參考。02燒傷并發(fā)AKI的病理生理特征：CRRT劑量調(diào)整的基礎體液動力學紊亂：容量負荷與組織灌注的雙重矛盾燒傷早期（休克期），由于毛細血管通透性增加，大量液體滲漏至組織間隙，有效循環(huán)血量銳減，腎臟灌注不足是AKI的主要誘因。此時，患者常表現(xiàn)為“顯性失水+隱性水腫”并存的矛盾狀態(tài)：一方面，需大量液體復蘇（晶膠體比例通常為2:1或1:1）維持循環(huán)穩(wěn)定；另一方面，復蘇后易出現(xiàn)容量超負荷，加重心臟前負荷及肺水腫風險。進入感染期（傷后3-10天），全身炎癥反應綜合征（SIRS）導致毛細血管滲漏持續(xù)存在，同時創(chuàng)面感染、膿毒癥進一步增加液體需求，容量管理難度顯著升高。臨床意義：CRRT的液體清除劑量（超濾率）需動態(tài)平衡“恢復腎臟灌注”與“避免容量超負荷”的雙重目標，早期宜采用“限制性超濾+緩慢平衡”策略，感染期則需根據(jù)感染控制情況及炎癥反應強度調(diào)整超濾速度。高代謝與分解代謝：溶質(zhì)負荷顯著增加嚴重燒傷患者靜息能量消耗（REE）較正常升高50%-100%，蛋白質(zhì)分解代謝速率增加2-3倍，導致體內(nèi)大量含氮代謝產(chǎn)物（如尿素、肌酐、尿酸）蓄積。此外，肌肉壞死釋放肌紅蛋白、血紅蛋白降解產(chǎn)物（游離血紅蛋白）等蛋白結(jié)合毒素，不僅直接損傷腎小管，還可通過與白蛋白競爭結(jié)合位點，干擾藥物代謝及毒素轉(zhuǎn)運。臨床意義：普通AKI患者的CRRT劑量多以尿素清除為目標，而燒傷患者需額外關注蛋白結(jié)合毒素的清除。高代謝狀態(tài)導致每日尿素生成量（Gu）可達10-15g/1.73m2（普通AKI患者僅5-8g/1.73m2），若維持相同的Kt/V（尿素清除指數(shù)），需增加治療劑量或延長治療時間。炎癥級聯(lián)反應：非溶質(zhì)清除的CRRT“額外獲益”燒傷后早期，創(chuàng)面壞死組織及感染源激活巨噬細胞、中性粒細胞，釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-1β、IL-6、HMGB1），誘發(fā)全身炎癥反應。這些炎癥分子分子量多在10-30kDa，可通過CRRT的對流及吸附機制清除。研究顯示，高劑量CRRT可降低膿毒癥患者IL-6水平，改善器官功能評分，但其臨床獲益與燒傷患者預后的相關性仍需更多高質(zhì)量研究證實。臨床意義：CRRT的劑量調(diào)整不僅需考慮溶質(zhì)清除，還需兼顧炎癥介質(zhì)的清除需求。對于合并膿毒癥或MODS的燒傷AKI患者，適當增加置換液流量（對流模式）或采用吸附性能更強的濾器（如聚砜膜、AN69膜），可能帶來額外的抗炎效應。特殊并發(fā)癥對CRRT劑量的影響1.橫紋肌溶解與溶血：燒傷合并電擊傷、擠壓傷或嚴重感染時，肌紅蛋白（約17.8kDa）及游離血紅蛋白（64kDa）大量釋放，易形成管型阻塞腎小管，加重AKI。此類患者需通過增加對流清除率（高置換液流量）或聯(lián)合血液灌流（HP）清除大分子毒素。2.肝功能不全：燒傷后缺血-再灌注損傷、膿毒癥可導致肝功能異常，藥物代謝能力下降，枸櫞酸抗凝時易發(fā)生枸櫞酸鹽蓄積（枸櫞酸代謝為碳酸氫鹽需肝臟參與），需降低枸櫞酸輸注速度并密切監(jiān)測離子鈣。3.電解質(zhì)紊亂：燒傷早期低鈉、低鉀血癥常見，感染期因抗利尿激素（ADH）分泌異?？沙霈F(xiàn)稀釋性低鈉血癥；創(chuàng)面大量滲液可導致磷、鎂丟失。CRRT需通過調(diào)整透析液/置換液電解質(zhì)濃度及液體清除率，維持電解質(zhì)穩(wěn)定。12303CRRT劑量定義與核心參數(shù)：理論框架與臨床實踐CRRT劑量的多維定義CRRT的“劑量”并非單一參數(shù)，而是涵蓋溶質(zhì)清除、液體管理、炎癥介質(zhì)清除的綜合概念，需從以下維度理解：1.溶質(zhì)清除劑量：以尿素氮（BUN）為代表性溶質(zhì)，常用評價指標包括：-尿素清除指數(shù)（Kt/V）：K為尿素清除率（mL/min），t為治療時間（min），V為尿素分布容積（L）。燒傷患者因高分解代謝，Gu（尿素生成率）增加，Kt/V需相應提高（目標≥1.2-1.5，普通AKI患者推薦1.2-1.4）。-每周尿素清除指數(shù)（spKt/V）：適用于間斷性CRRT（如延長每日治療），目標為3.9-4.5。-溶質(zhì)清除率：包括彌散清除率（CVVHD模式）和對流清除率（CVVH模式），前者與透析液流量（Qd）正相關，后者與置換液流量（Qf）正相關。CRRT劑量的多維定義2.液體管理劑量：以超濾率（UFrate，mL/h）為單位，需根據(jù)患者容量狀態(tài)（體重變化、中心靜脈壓CVP、肺水指數(shù)EVLWI）設定。燒傷患者每日液體出入量平衡目標通常為“零平衡”或輕度負平衡（-500至-1000mL/d），避免容量過負荷加重肺水腫。3.炎癥介質(zhì)清除劑量：以對流清除量（濾過分數(shù)FF=Qf/Qb，Qb為血流量）為間接指標，F(xiàn)F控制在20%-25%時，大分子物質(zhì)清除效率最佳，同時避免濾器凝血風險。CRRT模式與劑量的關系不同CRRT模式對溶質(zhì)及液體的清除機制不同，直接影響劑量設定：|模式|清除機制|核心參數(shù)|適用場景||----------------|--------------------|-----------------------------|---------------------------------------||CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）|對流為主|置換液流量Qf（25-40mL/kg/h）|高蛋白結(jié)合毒素清除、膿毒癥、高分解代謝||CVVHD（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析）|彌散為主|透析液流量Qd（15-30mL/kg/h）|小分子毒素（尿素、肌酐）清除為主|CRRT模式與劑量的關系|SCUF（緩慢連續(xù)性超濾）|純超濾|超濾率UF（100-300mL/h）|容量負荷過負荷、無嚴重溶質(zhì)蓄積時||CVVHDF（連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過）|對流+彌散|Qf+Qd（Qf15-25mL/kg/h，Qd10-20mL/kg/h）|綜合清除大小分子物質(zhì)、燒傷高代謝狀態(tài)|臨床經(jīng)驗：燒傷并發(fā)AKI患者多首選CVVHDF模式，兼顧對流與彌散清除，同時可通過調(diào)整Qf/Qf比例適應不同治療階段的需求（如感染期增加Qf以加強炎癥介質(zhì)清除）。010203劑量計算的實踐方法以CVVHDF模式為例，燒傷患者的劑量計算需結(jié)合體重、代謝狀態(tài)及治療目標：1.基于體重的劑量設定：-置換液流量（Qf）：20-30mL/kg/h（如70kg患者，Qf=1400-2100mL/h）；-透析液流量（Qd）：10-20mL/kg/h（Qd=700-1400mL/h）；-總液體清除量=Qf+Qd-廢液量（若為前稀釋法，廢液量≈Qf+Qd；后稀釋法需減去超濾量）。劑量計算的實踐方法2.基于尿素生成率（Gu）的動態(tài)調(diào)整：公式：Kt/V=(K×t)/V，其中K=Qf×（1-Hct）+Qd×（1-Hct/2）（Hct為紅細胞壓積，用于校正血液濃縮對對流清除的影響）。監(jiān)測每日BUN變化，若BUN下降率＜30%（目標值），需增加Qf或延長治療時間。3.特殊情況的劑量修正：-合并橫紋肌溶解：Qf提高至30-40mL/kg/h，聯(lián)合HP（2-4h/次）；-容量過負荷：UF率增加至300-500mL/h，需密切監(jiān)測血流動力學（如動脈壓、乳酸水平）；-枸櫞酸抗凝時：Qf不宜過高（≤35mL/kg/h），避免枸櫞酸負荷增加導致代謝性堿中毒或離子鈣下降。04燒傷并發(fā)AKI不同階段的CRRT劑量調(diào)整策略燒傷并發(fā)AKI不同階段的CRRT劑量調(diào)整策略燒傷病程分為休克期（傷后24-72h）、感染期（傷后3-10天）、修復期（傷后10天至數(shù)周）及康復期，各階段AKI的病理生理特點及治療目標不同，CRRT劑量需動態(tài)調(diào)整。休克期：以“容量復蘇+腎灌注保護”為核心病理生理特點：有效循環(huán)血量不足、腎臟低灌注、缺血性AKI為主，同時存在毛細血管滲漏導致的“第三間隙液體積聚”。治療目標：恢復腎臟灌注，避免AKI進展；維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。劑量調(diào)整策略：1.液體管理：采用“限制性超濾+緩慢平衡”策略，超濾率（UF）控制在100-200mL/h，避免因快速脫水導致回心血量減少，加重腎缺血。每日液體出入量目標為“輕度正平衡”（+500至+1000mL），直至循環(huán)穩(wěn)定（MAP≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h）。休克期：以“容量復蘇+腎灌注保護”為核心2.溶質(zhì)清除：以CVVHD模式為主，透析液流量（Qd）15-20mL/kg/h，重點清除小分子毒素（如鉀離子、氫離子），糾正高鉀血癥（目標血鉀≤5.0mmol/L）和代謝性酸中毒（pH≥7.30）。3.抗凝與濾器選擇：休克期患者常存在凝血功能異常，推薦局部枸櫞酸抗凝（RCA），濾器選擇生物相容性好的中空纖維濾器（如聚砜膜，膜面積1.4-2.0m2），減少炎癥反應對濾器壽命的影響。臨床案例：一名45歲男性，火焰燒傷60%TBSA（Ⅲ40%），傷后24h少尿（尿量100/24h），BUN28mmol/L，Cr320μmol/L，CVP3cmH?O，MAP55mmHg。啟動CVVHD，Qd=1200mL/h（17mL/kg/h，體重70kg），UF=150mL/h，枸櫞酸抗凝。治療24h后MAP升至70mmHg，尿量增加至800/24h，BUN降至22mmol/L，提示腎臟灌注改善，AKI未進展。感染期：以“炎癥介質(zhì)清除+高代謝支持”為核心病理生理特點：創(chuàng)面感染、膿毒癥導致炎癥反應進一步加劇，高分解代謝狀態(tài)持續(xù)，蛋白結(jié)合毒素（如PCT、IL-6）蓄積，AKI常合并MODS（如ARDS、肝功能不全）。治療目標：清除炎癥介質(zhì)，控制膿毒癥；糾正高分解代謝，維持營養(yǎng)支持；管理容量負荷，預防肺水腫。劑量調(diào)整策略：1.溶質(zhì)與炎癥介質(zhì)清除：首選CVVHDF模式，增加置換液流量（Qf）至25-35mL/kg/h，提高對流清除效率。研究顯示，當Qf≥35mL/kg/h時，對IL-6（25kDa）的清除率可提升50%以上。同時，可每48-72h更換濾器，利用濾器吸附作用清除大分子炎癥介質(zhì)。感染期：以“炎癥介質(zhì)清除+高代謝支持”為核心2.液體管理：感染期患者因“高代謝+膿毒癥”，液體需求量增加，但需警惕容量過負荷。每日超濾率（UF）調(diào)整至200-400mL/h，根據(jù)體重變化（目標每日下降0.5%-1.0%，避免快速脫水導致低蛋白血癥）、CVP（8-12mmHg）及EVLWI（≤10mL/kg）動態(tài)調(diào)整。3.營養(yǎng)支持與劑量匹配：感染期患者能量需求達REE150%-200%，蛋白質(zhì)攝入2.0-2.5g/kg/d。CRRT的溶質(zhì)清除會增加營養(yǎng)底質(zhì)丟失（如氨基酸丟失量約10-15g/d），需在置換液/透析液中添加氨基酸（濃度0.2%-0.3%），并增加蛋白質(zhì)供給劑量。注意事項：膿毒癥合并DIC時，枸櫞酸抗凝需謹慎（若血小板<50×10?/L，F(xiàn)DP>20mg/L），可改用肝素抗凝（目標APTT40-60s）或無抗凝治療（增加濾器更換頻率）。修復期與康復期：以“腎功能恢復+并發(fā)癥預防”為核心病理生理特點：創(chuàng)面開始修復，炎癥反應逐漸消退，部分患者腎功能開始恢復（尿量增加、BUN下降），但部分可轉(zhuǎn)為慢性腎臟?。–KD）；長期臥床、深靜脈置管等增加感染及血栓風險。治療目標：評估腎功能恢復情況，逐步降低CRRT劑量；預防并發(fā)癥（如導管相關感染、營養(yǎng)不良）；為腎功能替代方式過渡或撤機做準備。劑量調(diào)整策略：1.腎功能恢復評估：每日監(jiān)測尿量（若連續(xù)3天>1mL/kg/h，BUN<15mmol/L，Cr<150μmol/L），可嘗試延長CRRT間隔（如從24h/次延長至48h/次）或降低劑量（Qf從30mL/kg/h降至15mL/kg/h）。若尿量持續(xù)增加，可過渡至間斷性血液透析（IHD）或逐步撤機。修復期與康復期：以“腎功能恢復+并發(fā)癥預防”為核心在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.低劑量維持策略：對于腎功能未完全恢復的患者，采用“低劑量CVVHDF+延長治療時間”（如Qf=15mL/kg/h，每日治療18-20h），在保證溶質(zhì)清除的同時減少治療相關并發(fā)癥（如枸櫞酸蓄積、電解質(zhì)紊亂）。01撤機標準：尿量>400mL/d，BUN<17.8mmol/L，Cr<176μmol/L，電解質(zhì)穩(wěn)定（血鉀、鈉、鈣正常），血流動力學穩(wěn)定（無需大量血管活性藥物支持）。3.并發(fā)癥預防：康復期患者需加強營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg/d），補充維生素及微量元素；定期更換深靜脈導管（每7天1次），監(jiān)測血常規(guī)及炎癥指標，預防導管相關血流感染（CRBSI）。0205特殊人群的CRRT劑量調(diào)整：個體化精準治療兒童燒傷并發(fā)AKI兒童燒傷并發(fā)AKI的病理生理與成人相似，但存在以下特殊性：體表面積與體重比例大、腎臟發(fā)育未成熟、藥物代謝快、液體需求量按體重計算更高。劑量調(diào)整要點：1.按體重計算劑量：嬰兒（<1歲）Qf=5-10mL/kg/h，兒童（1-10歲）10-20mL/kg/h，青少年（>10歲）20-30mL/kg/h；血流量（Qb）為3-5mL/kg/h，確保FF≤25%。2.液體管理精細化：兒童血容量少，超濾率需嚴格控制在體重的2%-3%/d（如10kg患兒每日超濾量≤200-300mL），避免低血容量休克。3.抗凝與濾器選擇：兒童濾器膜面積宜?。?.6-1.2m2），推薦RCA抗凝（枸櫞酸速度初始2-4mmol/h，監(jiān)測離子鈣0.25-0.35mmol/L），避免肝素誘導的血小板減少癥（HIT）。老年燒傷并發(fā)AKI老年患者常合并基礎疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心?。?，腎功能儲備下降，燒傷后AKI進展快，并發(fā)癥多。劑量調(diào)整要點：1.“低起始、緩慢調(diào)”原則：初始Qf=15-20mL/kg/h，避免劑量過高導致血流動力學波動（老年患者對容量變化耐受性差）。2.合并癥管理：冠心病患者需維持CVP8-10mmHg，避免超濾過快導致冠脈灌注不足；糖尿病患者需密切監(jiān)測血糖（CRRT可能導致血糖波動，置換液中可添加葡萄糖5%-10%）。3.藥物劑量調(diào)整：CRRT會清除水溶性抗生素（如萬古霉素、碳青霉烯類），需根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量（如萬古霉素目標谷濃度15-20mg/L，每間隔24-48h監(jiān)測1次）。合并肝功能不全的燒傷AKI患者燒傷后缺血-再灌注損傷、膿毒癥可導致急性肝功能衰竭（ALF），合并AKI時需同時進行“腎臟替代”與“肝臟支持”。劑量調(diào)整要點：1.模式選擇：優(yōu)先選擇CVVHDF（高置換液流量），因?qū)α鲗Φ鞍捉Y(jié)合毒素（如膽紅素、膽汁酸）的清除效率優(yōu)于彌散（膽紅素分子量585Da，結(jié)合蛋白后難以通過彌散清除）。2.枸櫞酸抗凝的謹慎應用：肝功能不全患者枸櫞酸代謝減慢，易發(fā)生枸櫞酸蓄積（表現(xiàn)為代謝性酸中毒、離子鈣下降），建議降低枸櫞酸輸注速度（初始1-2mmol/h），增加離子鈣監(jiān)測頻率（每2-4h1次），目標離子鈣0.35-0.45mmol/L。合并肝功能不全的燒傷AKI患者3.分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）聯(lián)合應用：對于合并高膽紅素血癥（TBil>300μmol/L）的患者，可考慮CRRT聯(lián)合MARS治療，通過白蛋白透析及吸附作用清除肝毒性物質(zhì)。06CRRT劑量調(diào)整的監(jiān)測與評估：動態(tài)反饋與優(yōu)化CRRT劑量調(diào)整的監(jiān)測與評估：動態(tài)反饋與優(yōu)化CRRT劑量的“個體化”需建立在嚴密監(jiān)測的基礎上，通過多參數(shù)評估及時調(diào)整治療方案，實現(xiàn)“精準化治療”。溶質(zhì)清除效果監(jiān)測1.尿素動力學監(jiān)測：每日檢測BUN，計算尿素下降率（URR=（初始BUN-當前BUN）/初始BUN×100%），目標URR≥30%；每周計算spKt/V，目標≥3.9。若URR不達標，需排查原因：濾器凝血（跨膜壓TMP>250mmHg）、Qf/Qd設置不足、患者Gu增加（需增加營養(yǎng)支持或提高劑量）。2.大分子毒素監(jiān)測：對于合并橫紋肌溶解或膿毒癥患者，可定期檢測肌紅蛋白（目標<1000ng/mL）或IL-6（目標<100pg/mL），若持續(xù)升高，需增加Qf或聯(lián)合HP治療。容量與血流動力學監(jiān)測1.容量狀態(tài)評估：每日監(jiān)測體重（目標每日變化<1%）、CVP（8-12mmHg）、EVLWI（床旁超聲，目標≤10mL/kg）；對于心功能不全患者，需結(jié)合脈壓變異度（PPV<13%）指導超濾率調(diào)整。2.血流動力學穩(wěn)定性：持續(xù)監(jiān)測動脈壓（MAP≥65mmHg）、心率（HR<120次/分）、乳酸（Lac<2mmol/L）；若超濾過程中MAP下降>20mmHg或Lac上升，需立即降低超濾率，并補充膠體溶液（如羥乙基淀粉）。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測1.電解質(zhì)監(jiān)測：每4-6h檢測血鉀（目標3.5-5.0mmol/L）、血鈉（目標135-145mmol/L）、離子鈣（目標0.35-0.45mmol/L）；燒傷患者易出現(xiàn)低磷血癥（<0.8mmol/L），需在置換液中添加磷酸鹽（濃度1-2mmol/L）。2.酸堿平衡監(jiān)測：每6h檢測血氣分析，維持pH7.30-7.45，HCO??22-26mmol/L；若代謝性酸中毒持續(xù)存在（BE<-5mmol/L），可提高透析液中碳酸氫鹽濃度（從32mmol/L升至38mmol/L）。濾器功能評估1.跨膜壓（TMP）與濾器前壓（Pbf）：TMP>250mmHg或Pbf>300mmH提示濾器凝血，需調(diào)整抗凝方案或更換濾器。2.超濾系數(shù)（Kuf）：若超濾量明顯低于設定值（偏差>20%），提示濾器膜通透性下降，需更換濾器。3.廢液性狀：若廢液呈深紅色（提示溶血）或混濁（提示感染），立即停止CRRT，查找原因（如導管位置不當、濾器污染）。32107臨床實踐中的挑戰(zhàn)與應對策略挑戰(zhàn)一：高代謝狀態(tài)下的劑量-效果平衡問題：燒傷高代謝導致Gu持續(xù)增加，若按標準劑量（Kt/V=1.2）設定CRRT，難以控制BUN上升，需增加劑量，但可能加重枸櫞酸蓄積及血流動力學波動。應對策略：-采用“高劑量CVVHDF+延長治療時間”：Qf=30-35mL/kg/h，每日治療22-24h，同時增加枸櫞酸輸注速度（按4-6mmol/h起始，監(jiān)測離子鈣）；-聯(lián)合血液灌流（HP）：每24hCRRT聯(lián)合HP2h，利用吸附劑清除蛋白結(jié)合毒素，降低對流清除壓力；-加強營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（傷后24-48h），提供足夠熱量（35-40kcal/kg/d）及蛋白質(zhì)（2.0-2.5g/kg/d），減少蛋白質(zhì)分解。挑戰(zhàn)二：枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥管理問題：燒傷患者常合并酸中毒、低鈣血癥，枸櫞酸抗凝易發(fā)生代謝性堿中毒、離子鈣下降，甚至枸櫞酸蓄積（表現(xiàn)為陰離子間隙AG升高、HCO??下降）。應對策略：-個體化枸櫞酸方案：前稀釋法CVVHDF時，枸櫞酸速度=Qf×1.5-2.0mmol/L（如Qf=2000mL/h，枸櫞酸速度=3-4mmol/h）；-密切監(jiān)測離子鈣與酸堿平衡：每2-4h檢測離子鈣（目標0.25-0.35mmol/L），每6h檢測血氣（計算AG=Na?-(Cl?+HCO??），AG>18mmol/L提示枸櫞酸蓄積）；-并發(fā)癥處理：若離子鈣<0.2mmol/L，靜脈補鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20mg/h）；若AG>25mmol/L且HCO??<15mmol/L，降低枸櫞酸速度20%-30%，或改用肝素抗凝。挑戰(zhàn)三：資源有限條件下的劑量優(yōu)化問題：基層醫(yī)院CRRT設備或置換液供應不足，難以達到標準治療劑量，需在保證療效的前提下優(yōu)化資源利用。應對策略：-延長治療時間：采用“低劑量+長時