燒傷膿毒癥早期識別與治療策略演講人CONTENTS燒傷膿毒癥早期識別與治療策略燒傷膿毒癥的定義與病理生理基礎(chǔ)：認(rèn)識“沉默的殺手”燒傷膿毒癥的早期識別：捕捉“預(yù)警信號”燒傷膿毒癥的治療策略：構(gòu)建“立體防線”總結(jié)與展望：以“精準(zhǔn)”對抗“復(fù)雜”目錄01燒傷膿毒癥早期識別與治療策略燒傷膿毒癥早期識別與治療策略在燒傷重癥監(jiān)護(hù)室的十余年臨床工作中，我見過太多因燒傷膿毒癥而病情急轉(zhuǎn)直下的病例：一位30歲的男性，火焰燒傷面積達(dá)60%，入院時創(chuàng)面處理及時、生命體征平穩(wěn)，卻在傷后第5天突然出現(xiàn)高熱、心率驟增、意識模糊，盡管我們立即啟動了搶救流程，仍因多器官功能衰竭未能挽回生命。這樣的案例讓我深刻意識到，燒傷膿毒癥是燒傷患者死亡的首要原因，其早期識別的精準(zhǔn)性與治療策略的及時性，直接決定著患者的預(yù)后。今天，我想結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，與大家系統(tǒng)探討燒傷膿毒癥的早期識別與治療策略，希望能為臨床工作提供一些思路。02燒傷膿毒癥的定義與病理生理基礎(chǔ)：認(rèn)識“沉默的殺手”1燒傷膿毒癥的定義演變燒傷膿毒癥的本質(zhì)是燒傷后由感染或非感染因素引發(fā)的失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最終導(dǎo)致器官功能障礙。1991年ACCP/SCCM共識首次提出膿毒癥概念，2016年“第三國際共識會議（Sepsis-3）”將其明確定義為“由感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，核心標(biāo)準(zhǔn)為“SOFA評分≥2分”。對于燒傷患者，這一定義需結(jié)合燒傷的特殊性：燒傷后皮膚屏障破壞、創(chuàng)面開放、免疫功能紊亂，使膿毒癥的發(fā)生率較普通創(chuàng)傷患者高20-30%，且起病更隱匿、進(jìn)展更迅速。值得注意的是，燒傷患者早期（傷后72小時內(nèi)）的SIRS可能由燒傷本身（應(yīng)激反應(yīng)、缺血再灌注損傷）引發(fā)，需與膿毒癥鑒別，而傷后72小時后的SIRS則高度提示膿毒癥可能。2燒傷膿毒癥的病理生理機(jī)制燒傷膿毒癥的病理生理過程是“創(chuàng)傷-失控炎癥-免疫抑制-器官損傷”的惡性循環(huán)，理解這一機(jī)制對早期識別至關(guān)重要：2燒傷膿毒癥的病理生理機(jī)制2.1炎癥反應(yīng)失控?zé)齻?，壞死組織、病原體相關(guān)分子模式（PAMPs）和損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）通過創(chuàng)面或腸道屏障入血，激活單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，釋放大量促炎介質(zhì)（如TNF-α、IL-1β、IL-6），形成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。這種失控的炎癥反應(yīng)可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、微循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)組織灌注不足和器官功能障礙。2燒傷膿毒癥的病理生理機(jī)制2.2免疫抑制狀態(tài)與炎癥風(fēng)暴并行的是“免疫麻痹”：燒傷后T淋巴細(xì)胞凋亡增加、抗原呈遞細(xì)胞功能抑制、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）活化，導(dǎo)致患者對病原體的清除能力下降。我曾遇到一例大面積燒傷患者，傷后1周創(chuàng)面培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，但患者僅表現(xiàn)為低熱、白細(xì)胞正常，正是免疫抑制導(dǎo)致的“隱匿性感染”表現(xiàn)，最終因延誤治療發(fā)展為膿毒性休克。2燒傷膿毒癥的病理生理機(jī)制2.3腸道屏障功能障礙燒傷后腸道黏膜缺血、菌群易位是膿毒癥的重要誘因。腸道作為“機(jī)體最大的免疫器官”，其屏障功能破壞可使腸內(nèi)細(xì)菌（如大腸桿菌、腸球菌）及內(nèi)毒素進(jìn)入門脈循環(huán)，觸發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，形成“腸-肝-肺軸”損傷。臨床研究顯示，燒傷面積>40%的患者，傷后3天內(nèi)腸道通透性增高者，膿毒癥發(fā)生率增加3倍。03燒傷膿毒癥的早期識別：捕捉“預(yù)警信號”燒傷膿毒癥的早期識別：捕捉“預(yù)警信號”早期識別是燒傷膿毒癥救治的“黃金環(huán)節(jié)”，但由于燒傷患者本身存在高代謝、高消耗狀態(tài)，且創(chuàng)面感染表現(xiàn)常被燒傷創(chuàng)面掩蓋，早期癥狀往往不典型。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為早期識別需從“高危因素-臨床表現(xiàn)-輔助檢查”三個維度構(gòu)建“預(yù)警體系”。1高危因素評估：篩選“高風(fēng)險人群”并非所有燒傷患者都會發(fā)生膿毒癥，以下高危人群需重點(diǎn)監(jiān)測：1高危因素評估：篩選“高風(fēng)險人群”1.1燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)因素-燒傷面積：燒傷總面積（TBSA）>40%的患者，膿毒癥發(fā)生率顯著增加，且TBSA每增加10%，風(fēng)險增加15%-20%；-燒傷深度：深Ⅱ度及以上燒傷（達(dá)真皮深層或全層）因皮膚附件破壞、創(chuàng)面修復(fù)困難，更易成為感染源；-特殊部位燒傷：頭面部、會陰部燒傷因局部潮濕、易污染，吸入性損傷因氣道黏膜壞死、排痰障礙，均為膿毒癥高危因素。1高危因素評估：篩選“高風(fēng)險人群”1.2患者自身因素-年齡：老年（>65歲）患者免疫功能低下，兒童（<5歲）免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，膿毒癥風(fēng)險均高于青壯年；-基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。ǜ哐且种浦行粤＜?xì)胞功能）、慢性腎病（毒素蓄積影響免疫）、肝硬化（合成功能下降）等基礎(chǔ)疾病會增加感染易感性；-延遲復(fù)蘇：燒傷后液體復(fù)蘇延遲>4小時，有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致組織缺血缺氧，腸道屏障功能破壞，膿毒癥風(fēng)險增加2倍。1高危因素評估：篩選“高風(fēng)險人群”1.3醫(yī)源性因素-創(chuàng)面處理不當(dāng)：焦痂未及時切開減壓、創(chuàng)面暴露不充分、濫用非吸收性敷料；-侵入性操作：深靜脈置管（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、機(jī)械通氣（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）、導(dǎo)尿管（尿路感染）等，病原體可通過侵入性途徑入血；-不合理抗生素使用：長期廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)，如耐藥銅綠假單胞菌、念珠菌等二重感染。2臨床表現(xiàn)識別：警惕“非特異性改變”燒傷膿毒癥的早期癥狀缺乏特異性，需動態(tài)觀察“全身反應(yīng)-局部表現(xiàn)-隱匿性線索”三方面變化：2臨床表現(xiàn)識別：警惕“非特異性改變”2.1全身反應(yīng)監(jiān)測-體溫異常：是膿毒癥最常見的表現(xiàn)，但需注意燒傷患者的中樞性體溫調(diào)節(jié)紊亂。典型表現(xiàn)為“高熱（>39℃）或體溫不升（<36℃）”，但部分患者可表現(xiàn)為“低熱（37.5-38.5℃）伴寒戰(zhàn)”，需警惕“免疫麻痹”時的“無熱性膿毒癥”；-心率與呼吸：心率持續(xù)>120次/分（排除疼痛、休克等因素），呼吸頻率>24次/分或PaCO?<32mmHg，提示高代謝狀態(tài)與組織缺氧；-意識狀態(tài)改變：從煩躁不安逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，是腦灌注不足或毒素作用的表現(xiàn)，我曾接診一例患者，早期僅表現(xiàn)為“夜間多語、白天嗜睡”，后被證實(shí)為膿毒癥早期腦??；-血糖波動：無糖尿病史的患者出現(xiàn)難以控制的高血糖（>10mmol/L），或胰島素需求量突然增加，可能是應(yīng)激反應(yīng)加重的信號。2臨床表現(xiàn)識別：警惕“非特異性改變”2.2創(chuàng)面局部表現(xiàn)STEP4STEP3STEP2STEP1盡管燒傷創(chuàng)面是感染的主要來源，但早期局部表現(xiàn)可能不典型，需仔細(xì)觀察：-創(chuàng)面滲液性狀：從淡黃色清亮轉(zhuǎn)為渾濁、膿性，或有異味（如“甜味”提示銅綠假單胞菌感染、“惡臭”提示厭氧菌感染）；-創(chuàng)面周圍炎癥：創(chuàng)面周圍皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛范圍擴(kuò)大、顏色加深（從鮮紅轉(zhuǎn)為紫紅），或出現(xiàn)皮下氣腫（提示產(chǎn)氣莢膜梭菌感染）；-焦痂分離：焦痂提前溶解、分離，或出現(xiàn)“出血斑點(diǎn)”（菲科氏征陽性），提示深部組織感染。2臨床表現(xiàn)識別：警惕“非特異性改變”2.3隱匿性線索-消化道癥狀：腹脹、腸鳴音減弱、腹瀉或應(yīng)激性潰瘍出血，可能與腸道菌群易位相關(guān)；01-尿量減少：在液體復(fù)蘇充足的情況下，尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h，提示腎灌注不足或急性腎損傷；02-不明原因酸中毒：血乳酸>2mmol/L，BE<-3mmol/L，提示組織缺氧與無氧代謝增加。033實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：構(gòu)建“動態(tài)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)”實(shí)驗(yàn)室檢查是早期識別的“客觀依據(jù)”，需結(jié)合“炎癥指標(biāo)-病原學(xué)檢查-器官功能評估”動態(tài)分析：3實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：構(gòu)建“動態(tài)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)”3.1炎癥與感染標(biāo)志物-降鈣素原（PCT）：是細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，燒傷患者PCT>0.5ng/ml提示膿毒癥可能，>2ng/ml高度提示嚴(yán)重感染，其動態(tài)變化較單次檢測更有意義（如24小時內(nèi)升高>50%）；-C反應(yīng)蛋白（CRP）：燒傷后24-48小時即升高，>100mg/L提示感染，但特異性較低，需結(jié)合PCT、體溫等綜合判斷；-白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：白細(xì)胞>12×10?/L或<4×10?/L，中性粒細(xì)胞比例>85%或核左移，提示細(xì)菌感染，但免疫抑制期患者可表現(xiàn)為“正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)伴核左移”；-內(nèi)毒素檢測：革蘭陰性菌感染時內(nèi)毒素升高，可快速指導(dǎo)抗生素選擇，但需注意假陽性（如腸道菌群易位）。3實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：構(gòu)建“動態(tài)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)”3.2病原學(xué)檢查-創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：定期（每2-3天）進(jìn)行創(chuàng)面多部位培養(yǎng)，若同一病原體連續(xù)2次陽性，或培養(yǎng)出多重耐藥菌（如MRSA、VRE），需高度警惕；-血培養(yǎng)：在寒戰(zhàn)、高熱時采集，需雙側(cè)雙瓶（需氧+厭氧）同時送檢，陽性率可達(dá)60%-80%；-宏基因組測序（mNGS）：對于常規(guī)培養(yǎng)陰性的不明原因膿毒癥，mNGS可快速檢測出病原體（如病毒、真菌、少見菌），但需結(jié)合臨床解讀，避免假陽性。3213實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：構(gòu)建“動態(tài)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)”3.3器官功能監(jiān)測1-氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：<300mmHg提示急性肺損傷（ALI），<200mmHg提示ARDS，是膿毒癥常見并發(fā)癥；2-肝功能：ALT、AST>2倍正常上限，膽紅素>34.2μmol/L，提示肝功能損傷；3-腎功能：血肌酐>176.8μmol/L，尿素氮>10.7mmol/L，或尿量持續(xù)減少，提示急性腎損傷；4-凝血功能：PLT<100×10?/L，D-二聚體>5倍正常上限，PT/APTT延長，提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。04燒傷膿毒癥的治療策略：構(gòu)建“立體防線”燒傷膿毒癥的治療策略：構(gòu)建“立體防線”燒傷膿毒癥的治療是“多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)”的綜合過程，需遵循“早期復(fù)蘇、抗感染優(yōu)先、器官支持、免疫調(diào)理、創(chuàng)面修復(fù)”的原則，每個環(huán)節(jié)的延誤都可能影響最終療效。1早期目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇：筑牢“循環(huán)保障”早期復(fù)蘇是改善預(yù)后的基石，目標(biāo)是在“黃金6小時”內(nèi)恢復(fù)組織灌注，避免“缺血-再灌注損傷”加重炎癥反應(yīng)。根據(jù)《嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》及燒傷患者特點(diǎn)，我總結(jié)為“ABCDE復(fù)蘇策略”：1早期目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇：筑牢“循環(huán)保障”1.1氣道管理（Airway）-吸入性損傷患者：早期氣管插管指征為呼吸困難、喉頭水腫、誤吸風(fēng)險，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置采用“肺保護(hù)性通氣策略”（小潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-12cmH?O），避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；-氣道濕化：通過加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%）維持氣道黏膜功能，促進(jìn)痰液排出。1早期目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇：筑牢“循環(huán)保障”1.2呼吸支持（Breathing）-氧合目標(biāo)：PaO?≥60mmHg，SpO?≥92%（COPD患者≥90%）；-ARDS患者：若氧合指數(shù)<100mmHg，可俯臥位通氣（每天≥12小時），或使用肺復(fù)張手法、體外膜肺氧合（ECMO）挽救治療。1早期目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇：筑牢“循環(huán)保障”1.3循環(huán)復(fù)蘇（Circulation）-液體選擇：首選晶體液（乳酸林格液），避免大量使用生理鹽水（高氯性酸中毒風(fēng)險），膠體液（羥乙基淀粉）僅限白蛋白<20g/L時使用；-復(fù)蘇目標(biāo)：采用“個性化目標(biāo)”，而非“一刀切”：-心率<120次/分，MAP≥65mmHg；-尿量≥0.5-1.0ml/kg/h（老年患者≥0.5ml/kg/h）；-中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%；-血乳酸≤2mmol/L，乳酸清除率≥10%/h。-血管活性藥物：若液體復(fù)蘇后MAP<65mmHg，首選去甲腎上腺素（0.03-1.5μg/kgmin），避免使用多巴胺（增加心律失常風(fēng)險）；若心輸出量降低（CI<2.5L/minm2），可聯(lián)用多巴酚丁胺（2-20μg/kgmin）。1早期目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇：筑牢“循環(huán)保障”1.3循環(huán)復(fù)蘇（Circulation）-有創(chuàng)血壓監(jiān)測：膿毒性休克患者需持續(xù)動脈壓監(jiān)測，指導(dǎo)血管活性藥物調(diào)整。-留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，每日評估是否拔除（若無尿路感染、排尿障礙風(fēng)險，盡早拔除）；3.1.4導(dǎo)尿與監(jiān)測（Deurinarycatheterization）1早期目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇：筑牢“循環(huán)保障”1.5評估與調(diào)整（Evaluation）-復(fù)蘇后每30-60分鐘評估一次生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整液體與血管活性藥物劑量，避免“過度復(fù)蘇”（如肺水腫、腹腔間隔室綜合征）。2抗感染治療：把握“黃金時機(jī)”與“精準(zhǔn)策略”抗感染是燒傷膿毒癥治療的核心，但需避免“濫用抗生素”，需遵循“早期、廣覆蓋、降階梯、個體化”原則。2抗感染治療：把握“黃金時機(jī)”與“精準(zhǔn)策略”2.1經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇-啟動時機(jī)：一旦懷疑膿毒癥（SOFA≥2分），應(yīng)在1小時內(nèi)給予抗生素，無需等待病原學(xué)結(jié)果；1-藥物選擇：根據(jù)燒傷常見病原菌（銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌）及當(dāng)?shù)啬退幾V，聯(lián)合用藥方案：2-無耐藥菌感染風(fēng)險：頭孢哌酮-舒巴坦+阿米卡星；3-MRSA感染風(fēng)險：萬古霉素或利奈唑胺+抗革蘭陰性菌藥物；4-真菌感染風(fēng)險（長期廣譜抗生素、粒細(xì)胞減少）：卡泊芬凈或伏立康唑。52抗感染治療：把握“黃金時機(jī)”與“精準(zhǔn)策略”2.2目標(biāo)性治療與降階梯策略-病原學(xué)結(jié)果明確后：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為窄譜抗生素，如銅綠假單胞菌對頭孢他啶敏感，則停用阿米卡星；-降階梯時機(jī)：若初始治療有效（體溫、白細(xì)胞、SOFA評分改善），應(yīng)在72小時內(nèi)降階梯，避免廣譜抗生素導(dǎo)致的菌群失調(diào)。2抗感染治療：把握“黃金時機(jī)”與“精準(zhǔn)策略”2.3抗生素療程與特殊感染處理-耐藥菌感染：如MRSA、VRE，需延長至10-14天，甚至更長；02-一般細(xì)菌感染：療程7-10天，若臨床癥狀緩解、病原學(xué)轉(zhuǎn)陰，可停用；01-深部組織感染：如壞死性筋膜炎、化膿性肌炎，需手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗生素治療，療程≥21天。04-真菌感染：需待臨床癥狀消失、病原學(xué)連續(xù)3次陰性后停藥，總療程≥14天；032抗感染治療：把握“黃金時機(jī)”與“精準(zhǔn)策略”2.4感染源控制23145-其他感染源：深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染需拔管并尖端培養(yǎng)，膿腫需穿刺引流，膽道感染需內(nèi)鏡治療。-生物敷料應(yīng)用：對于暫時無法植皮的患者，使用異體皮、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋，減少創(chuàng)面暴露。-焦痂切開減壓：胸腹部、四肢環(huán)形焦痂影響循環(huán)時，立即切開減壓；-創(chuàng)面削痂/切痂：深Ⅱ度及以上創(chuàng)面?zhèn)?-5天內(nèi)削痂，傷后7-10天切痂，自體皮移植覆蓋；-創(chuàng)面處理：是感染控制的關(guān)鍵，原則是“徹底清創(chuàng)、及時覆蓋”：3器官功能支持：阻斷“惡性循環(huán)”燒傷膿毒癥易并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），器官功能支持的目標(biāo)是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為原發(fā)病治療爭取時間。3器官功能支持：阻斷“惡性循環(huán)”3.1呼吸功能支持-ARDS患者：采用“肺保護(hù)性通氣+俯臥位+肺復(fù)張”綜合策略，必要時ECMO；-呼吸肌功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，采用“壓力支持通氣+呼吸肌訓(xùn)練”，盡早撤機(jī)。3器官功能支持：阻斷“惡性循環(huán)”3.2循環(huán)功能支持-心功能不全：若出現(xiàn)心輸出量降低（CI<2.0L/minm2），可使用多巴酚丁胺，避免過度補(bǔ)液加重心臟負(fù)荷；-血管活性藥物：去甲腎上腺素是首選，若合并心動過緩，可聯(lián)用多巴胺；3器官功能支持：阻斷“惡性循環(huán)”3.3腎臟替代治療（CRRT）-指征：少尿（<0.3ml/kgh）>6小時、血肌酐>176.8μmol/L、高鉀血癥（>6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15）；-模式選擇：持續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）更適合燒傷患者，可緩慢清除炎癥介質(zhì)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。3器官功能支持：阻斷“惡性循環(huán)”3.4凝血功能支持-血小板輸注：PLT<50×10?/L有出血風(fēng)險，<20×10?/L預(yù)防性輸注；-凝血因子補(bǔ)充：若PT/APTT延長>1.5倍，伴活動性出血，輸注新鮮冰凍血漿；-DIC治療：以原發(fā)病治療為基礎(chǔ)，禁用抗凝藥物，除非出現(xiàn)微血栓形成（如腎衰竭、肢體壞死）。0203014免疫調(diào)理與營養(yǎng)支持：重建“免疫平衡”燒傷膿毒癥患者存在“免疫麻痹”與“高代謝”并存狀態(tài)，免疫調(diào)理與營養(yǎng)支持是打破惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)。4免疫調(diào)理與營養(yǎng)支持：重建“免疫平衡”4.1免疫調(diào)理STEP1STEP2STEP3-免疫球蛋白：靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.3-0.5g/kgd，連續(xù)3-5天，可中和毒素、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能；-胸腺肽α1：1.6mg皮下注射，隔日1次，連續(xù)2周，可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖；-GM-CSF：對于粒細(xì)胞缺乏患者，150μg/m2皮下注射，每日1次，直至粒細(xì)胞>1.0×10?/L。4免疫調(diào)理與營養(yǎng)支持：重建“免疫平衡”4.2營養(yǎng)支持-時機(jī)：傷后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），若EN無法滿足目標(biāo)需求（60%以上），聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）；-配方選擇：-高蛋白：1.5-2.0g/kgd，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；--3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺：調(diào)節(jié)免疫功能，減少炎癥反應(yīng)；-膳食纖維：添加益生元（如低聚果糖），維護(hù)腸道菌群平衡；-監(jiān)測與調(diào)整：每周監(jiān)測白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白