2026年小兒急診文書規(guī)范試題含答案一、單選題（每題2分，共20題）1.小兒急診病歷中，首次記錄患兒生命體征的時(shí)間應(yīng)在何時(shí)？A.接診時(shí)B.醫(yī)囑下達(dá)后C.癥狀緩解后D.轉(zhuǎn)診前2.5歲患兒因高熱急診，體溫39.5℃，下列哪項(xiàng)描述最符合病情記錄規(guī)范？A."患兒發(fā)熱，體溫較高"B."患兒體溫39.5℃，伴寒戰(zhàn)"C."患兒發(fā)熱，具體體溫未測(cè)量"D."患兒發(fā)熱，需進(jìn)一步檢查"3.小兒急診中，描述患兒哭鬧程度的等級(jí)不包括以下哪項(xiàng)？A.安靜B.輕微哭鬧C.重度哭鬧D.持續(xù)尖叫4.對(duì)于急性喉梗阻患兒，急診記錄中應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下哪項(xiàng)？A.患兒是否佩戴呼吸機(jī)B.喉梗阻的發(fā)生時(shí)間C.家長(zhǎng)對(duì)病情的擔(dān)憂程度D.患兒是否出現(xiàn)紫紺5.小兒腹瀉急診記錄中，大便性狀描述應(yīng)使用以下哪種術(shù)語？A."水樣便"B."蛋花湯樣便"C."黏液便"D.以上均正確6.記錄小兒過敏史時(shí)，應(yīng)注明過敏原種類及首次過敏時(shí)間，以下哪項(xiàng)描述不規(guī)范？A."對(duì)青霉素過敏，2020年首次發(fā)現(xiàn)"B."有藥物過敏史，具體過敏原不詳"C."曾對(duì)花粉過敏，2021年春季發(fā)作"D."無過敏史"7.小兒急診中，記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，以下哪項(xiàng)做法最規(guī)范？A."醫(yī)囑已執(zhí)行，患兒情況好轉(zhuǎn)"B."遵醫(yī)囑用藥，患兒未反應(yīng)"C."已執(zhí)行醫(yī)囑，具體效果待觀察"D."醫(yī)囑已口頭告知家屬，未記錄"8.對(duì)于需要留院觀察的小兒，急診記錄中應(yīng)明確以下哪項(xiàng)？A.觀察時(shí)間B.觀察指標(biāo)C.家屬簽字確認(rèn)D.以上均正確9.小兒急診中，記錄護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)注明操作名稱及執(zhí)行時(shí)間，以下哪項(xiàng)描述不規(guī)范？A."10:30完成靜脈穿刺"B."11:00給予氧氣吸入"C."10:00患兒嘔吐，已清理"D."未進(jìn)行特殊護(hù)理操作"10.小兒急診記錄中，描述病情變化時(shí)，應(yīng)使用以下哪種句式？A."患兒情況加重"B."患兒體溫仍高，但精神好轉(zhuǎn)"C."患兒目前無特殊變化"D."家屬反映患兒哭鬧加劇"二、多選題（每題3分，共10題）11.小兒急診病歷中，必須記錄的生命體征包括哪些？A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.血氧飽和度12.記錄小兒腹痛病情時(shí)，應(yīng)包含以下哪些信息？A.腹痛部位B.腹痛性質(zhì)C.腹痛發(fā)生時(shí)間D.伴隨癥狀E.家屬對(duì)腹痛的描述13.小兒急診中，記錄用藥情況時(shí)，應(yīng)注明以下哪些信息？A.藥物名稱B.劑量C.用藥途徑D.用藥時(shí)間E.家屬是否知曉用藥14.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的小兒，急診記錄中應(yīng)明確以下哪些內(nèi)容？A.轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱B.轉(zhuǎn)診原因C.轉(zhuǎn)診時(shí)間D.家屬是否同意E.轉(zhuǎn)診途中注意事項(xiàng)15.小兒急診中，記錄病情評(píng)估時(shí)，應(yīng)包含以下哪些指標(biāo)？A.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估B.循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估C.呼吸系統(tǒng)評(píng)估D.消化系統(tǒng)評(píng)估E.家屬情緒評(píng)估16.記錄小兒發(fā)熱病情時(shí)，應(yīng)包含以下哪些信息？A.發(fā)熱時(shí)間B.發(fā)熱類型（高熱/低熱）C.伴隨癥狀D.用藥情況E.家屬對(duì)發(fā)熱的描述17.小兒急診中，記錄嘔吐情況時(shí)，應(yīng)注明以下哪些信息？A.嘔吐次數(shù)B.嘔吐物性狀C.嘔吐時(shí)間D.伴隨癥狀E.家屬對(duì)嘔吐的描述18.對(duì)于需要家長(zhǎng)簽字的醫(yī)囑或操作，急診記錄中應(yīng)注明以下哪些內(nèi)容？A.簽字時(shí)間B.簽字人姓名C.操作名稱D.醫(yī)囑內(nèi)容E.家屬確認(rèn)情況19.小兒急診中，記錄病情變化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)包含以下哪些信息？A.生命體征變化B.癥狀變化C.用藥效果D.家屬反饋E.進(jìn)一步檢查結(jié)果20.記錄小兒急診留觀情況時(shí)，應(yīng)包含以下哪些內(nèi)容？A.觀察時(shí)間B.觀察指標(biāo)C.家屬簽字確認(rèn)D.醫(yī)生評(píng)估意見E.是否需要轉(zhuǎn)診三、判斷題（每題1分，共10題）21.小兒急診病歷中，所有記錄必須由接診醫(yī)生親自書寫。（√）22.記錄小兒過敏史時(shí)，只需注明過敏原種類，無需記錄首次過敏時(shí)間。（×）23.小兒急診中，醫(yī)囑執(zhí)行情況只需口頭告知家屬，無需記錄。（×）24.對(duì)于需要留院觀察的小兒，急診記錄中無需注明觀察指標(biāo)。（×）25.小兒急診中，護(hù)理操作記錄只需注明操作名稱，無需記錄執(zhí)行時(shí)間。（×）26.記錄小兒病情變化時(shí)，只需描述癥狀變化，無需記錄生命體征變化。（×）27.小兒急診中，記錄用藥情況時(shí)，只需注明藥物名稱和劑量，無需記錄用藥途徑。（×）28.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的小兒，急診記錄中無需注明轉(zhuǎn)診時(shí)間。（×）29.小兒急診中，記錄病情評(píng)估時(shí)，只需記錄醫(yī)生評(píng)估意見，無需記錄家屬反饋。（×）30.小兒急診留觀記錄中，無需注明家屬簽字確認(rèn)。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）31.簡(jiǎn)述小兒急診病歷中，記錄生命體征的規(guī)范要求。32.小兒腹瀉急診記錄中，應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些信息？33.記錄小兒用藥情況時(shí)，應(yīng)包含哪些要素？34.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的小兒，急診記錄中應(yīng)明確哪些內(nèi)容？35.小兒急診中，記錄病情變化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)包含哪些信息？五、案例分析題（每題10分，共2題）36.患兒，男，3歲，因高熱急診入院。體溫39.5℃，伴咳嗽，精神萎靡。醫(yī)囑給予退熱藥，并留院觀察。記錄以下內(nèi)容：（1）首次記錄患兒生命體征的時(shí)間；（2）描述患兒病情變化趨勢(shì)；（3）記錄用藥情況；（4）記錄留院觀察情況。37.患兒，女，5歲，因腹痛急診入院。腹痛位于臍周，呈持續(xù)性，伴惡心。醫(yī)囑給予止痛藥，并檢查血常規(guī)。記錄以下內(nèi)容：（1）描述患兒腹痛情況；（2）記錄用藥情況；（3）記錄檢查情況；（4）記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況。答案及解析一、單選題1.A解析：首次記錄患兒生命體征的時(shí)間應(yīng)在接診時(shí)，以便快速評(píng)估病情嚴(yán)重程度。2.B解析：描述病情應(yīng)具體，包括體溫?cái)?shù)值及伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)。3.A解析：哭鬧程度應(yīng)分級(jí)描述，如輕微哭鬧、重度哭鬧等，但“安靜”不屬于哭鬧程度。4.B解析：喉梗阻的發(fā)生時(shí)間對(duì)治療方案至關(guān)重要，需重點(diǎn)記錄。5.D解析：大便性狀描述應(yīng)全面，包括水樣便、蛋花湯樣便、黏液便等。6.B解析：過敏史應(yīng)注明過敏原種類及首次過敏時(shí)間，不詳需注明。7.C解析：記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況應(yīng)注明具體效果，如“待觀察”或“好轉(zhuǎn)”。8.D解析：留院觀察記錄應(yīng)包含觀察時(shí)間、指標(biāo)及家屬確認(rèn)。9.D解析：護(hù)理操作記錄應(yīng)注明操作名稱及執(zhí)行時(shí)間，未操作需注明。10.B解析：描述病情變化應(yīng)具體，如體溫及精神狀態(tài)的變化。二、多選題11.A、B、C、D、E解析：生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。12.A、B、C、D解析：腹痛記錄應(yīng)包含部位、性質(zhì)、時(shí)間及伴隨癥狀。13.A、B、C、D解析：用藥記錄應(yīng)包含藥物名稱、劑量、途徑及時(shí)間。14.A、B、C、D、E解析：轉(zhuǎn)診記錄應(yīng)包含醫(yī)院名稱、原因、時(shí)間、家屬同意及注意事項(xiàng)。15.A、B、C、D解析：病情評(píng)估應(yīng)包含神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)。16.A、B、C、D解析：發(fā)熱記錄應(yīng)包含時(shí)間、類型、伴隨癥狀及用藥情況。17.A、B、C、D解析：嘔吐記錄應(yīng)包含次數(shù)、性狀、時(shí)間及伴隨癥狀。18.A、B、C、D、E解析：簽字記錄應(yīng)包含時(shí)間、姓名、操作名稱、醫(yī)囑內(nèi)容及確認(rèn)情況。19.A、B、C、D、E解析：病情變化趨勢(shì)記錄應(yīng)包含生命體征、癥狀、用藥效果、家屬反饋及檢查結(jié)果。20.A、B、C、D、E解析：留觀記錄應(yīng)包含觀察時(shí)間、指標(biāo)、家屬確認(rèn)、醫(yī)生評(píng)估及轉(zhuǎn)診情況。三、判斷題21.√解析：所有記錄必須由接診醫(yī)生親自書寫，確保準(zhǔn)確性。22.×解析：過敏史應(yīng)注明過敏原種類及首次過敏時(shí)間，不詳需注明。23.×解析：醫(yī)囑執(zhí)行情況必須記錄，僅口頭告知不夠規(guī)范。24.×解析：留院觀察記錄應(yīng)注明觀察指標(biāo)，以便監(jiān)測(cè)病情。25.×解析：護(hù)理操作記錄應(yīng)注明操作名稱及執(zhí)行時(shí)間，確?？勺匪?。26.×解析：病情變化記錄應(yīng)包含癥狀及生命體征變化，更全面。27.×解析：用藥記錄應(yīng)包含藥物名稱、劑量、途徑及時(shí)間，確保準(zhǔn)確。28.×解析：轉(zhuǎn)診記錄應(yīng)注明時(shí)間，以便追蹤病情。29.×解析：病情評(píng)估記錄應(yīng)包含家屬反饋，更全面。30.×解析：留觀記錄必須注明家屬簽字確認(rèn)，確保合規(guī)。四、簡(jiǎn)答題31.記錄生命體征的規(guī)范要求-首次記錄應(yīng)在接診時(shí)，確?？焖僭u(píng)估病情；-記錄應(yīng)具體，包括數(shù)值及單位；-生命體征變化需及時(shí)記錄，并注明變化趨勢(shì)；-血氧飽和度需特別關(guān)注，尤其對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病患兒。32.小兒腹瀉急診記錄重點(diǎn)-大便性狀及次數(shù)；-伴隨癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、脫水；-水電解質(zhì)平衡情況；-過敏史及用藥情況；-家屬描述及擔(dān)憂。33.記錄用藥情況要素-藥物名稱及規(guī)格；-劑量及用法；-用藥時(shí)間及途徑；-用藥效果及不良反應(yīng)；-家屬是否知曉及確認(rèn)。34.轉(zhuǎn)診記錄明確內(nèi)容-轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱及科室；-轉(zhuǎn)診原因及依據(jù)；-轉(zhuǎn)診時(shí)間及途中注意事項(xiàng)；-家屬是否同意及簽字確認(rèn)；-轉(zhuǎn)診后追蹤情況。35.記錄病情變化趨勢(shì)信息-生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸等；-癥狀變化，如疼痛程度、精神狀態(tài)等；-用藥效果及不良反應(yīng)；-家屬反饋及擔(dān)憂；-進(jìn)一步檢查結(jié)果及評(píng)估意見。五、案例分析題36.患兒高熱急診記錄（1）首次記錄患兒生命體征的時(shí)間：接診時(shí)，體溫39.5℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血氧飽和度95%。（2）描述患兒病情變化趨勢(shì)：10:30體溫降至38.5℃，精神稍好轉(zhuǎn)，但咳嗽仍存在。11:00體溫回升至39.2℃，醫(yī)囑加用退熱藥。（3）記錄用藥情況：10:00給予退熱藥（布洛芬），劑量10mg/kg，口服；11:00加用退熱藥（對(duì)乙酰氨基酚），劑量5mg/kg，口服。（4）記錄留院觀察情況：留院觀察至12:00，體溫波動(dòng)在38.5-39.5℃之間，咳嗽未緩解，家屬要求繼續(xù)觀察。37.患兒腹痛急診記錄（1）描述患兒腹痛情況：腹痛位于臍周，呈持續(xù)性，伴惡心