2026年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理試題含答案一、單選題（共20題，每題1分）1.2026年，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定如實(shí)申報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)的，最高可被處以多少罰款？A.1萬(wàn)元B.5萬(wàn)元C.10萬(wàn)元D.20萬(wàn)元2.某省醫(yī)保局2026年推行“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)現(xiàn)哪些核心功能？A.電子病歷與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接B.手術(shù)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算C.藥品進(jìn)銷存自動(dòng)核對(duì)D.以上全部3.定點(diǎn)零售藥店若發(fā)生醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，最可能被采取的處罰措施是？A.降低醫(yī)保報(bào)銷比例B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.罰款并公示D.直接吊銷執(zhí)照4.2026年某市醫(yī)保政策調(diào)整，將哪些藥品納入乙類目錄管理？A.國(guó)家醫(yī)保目錄中的所有藥品B.臨床必需但價(jià)格較高的藥品C.僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品D.市場(chǎng)化定價(jià)的藥品5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)度診療被醫(yī)保部門調(diào)查，以下哪種行為不屬于過(guò)度診療？A.無(wú)癥狀患者進(jìn)行不必要的影像檢查B.患者病情穩(wěn)定仍頻繁復(fù)診開藥C.合理用藥且符合診療規(guī)范D.掛床住院超過(guò)規(guī)定天數(shù)6.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“飛行檢查”主要針對(duì)哪些機(jī)構(gòu)？A.僅大型醫(yī)院B.僅基層藥店C.隨機(jī)抽選的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.被投訴多的機(jī)構(gòu)7.2026年某省醫(yī)保局推行“按病種分值付費(fèi)”（DIP），以下哪種情況可能影響定點(diǎn)醫(yī)院的DIP得分？A.患者入院時(shí)病情評(píng)估準(zhǔn)確B.治療方案符合臨床路徑C.患者因非醫(yī)療原因提前出院D.醫(yī)院主動(dòng)提供健康管理服務(wù)8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算錯(cuò)誤，應(yīng)如何處理？A.拒絕結(jié)算并要求醫(yī)保局賠償B.及時(shí)整改并主動(dòng)上報(bào)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)C.等待醫(yī)保局調(diào)查后再處理D.減少當(dāng)月結(jié)算金額以彌補(bǔ)損失9.某患者使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)藥店購(gòu)買處方藥，藥店未核驗(yàn)處方真?zhèn)?，可能面臨什么后果？A.僅受藥店內(nèi)部處罰B.被醫(yī)保部門警告并罰款C.影響個(gè)人醫(yī)保賬戶余額D.患者自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)10.2026年醫(yī)保政策要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立哪些藥品追溯機(jī)制？A.每日盤點(diǎn)庫(kù)存B.實(shí)時(shí)上傳藥品流向數(shù)據(jù)C.人工記錄藥品使用情況D.僅對(duì)高價(jià)藥品追溯11.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若存在“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”行為，醫(yī)保部門可能采取什么措施？A.降低其醫(yī)保協(xié)議等級(jí)B.追回違規(guī)金額并處罰C.暫停醫(yī)保結(jié)算資格D.以上全部12.某省2026年醫(yī)保目錄調(diào)整，以下哪種藥品可能被納入丙類目錄？A.臨床必需且價(jià)格適中的藥品B.非醫(yī)保目錄但療效顯著的藥品C.國(guó)家鼓勵(lì)使用的創(chuàng)新藥D.僅基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？ū幻坝?，應(yīng)如何協(xié)助調(diào)查？A.直接要求患者補(bǔ)辦醫(yī)?？˙.向醫(yī)保部門提供交易記錄C.拒絕配合調(diào)查D.要求患者支付冒用費(fèi)用14.醫(yī)保支付方式改革中，“按病種分值付費(fèi)”主要適用于哪些疾??？A.常見(jiàn)慢性病B.復(fù)雜疑難病C.按疾病嚴(yán)重程度分級(jí)的病種D.僅限手術(shù)類疾病15.定點(diǎn)零售藥店若存在“搭車銷售”行為，醫(yī)保部門可能采取什么措施？A.警告并要求整改B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.追回違規(guī)金額D.以上全部16.醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，“雙隨機(jī)、一公開”主要針對(duì)哪些機(jī)構(gòu)？A.僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.僅零售藥店C.隨機(jī)抽選的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.被投訴多的機(jī)構(gòu)17.2026年某市醫(yī)保局推行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，以下哪種服務(wù)不屬于其范疇？A.在線醫(yī)保咨詢B.線上購(gòu)藥結(jié)算C.實(shí)體藥店醫(yī)保結(jié)算D.遠(yuǎn)程醫(yī)療報(bào)銷18.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇В罡呖杀惶幰远嗌倭P款？A.5萬(wàn)元B.10萬(wàn)元C.20萬(wàn)元D.50萬(wàn)元19.醫(yī)保支付方式改革中，“DRG”主要適用于哪些機(jī)構(gòu)？A.僅大型醫(yī)院B.僅基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.僅教學(xué)醫(yī)院20.定點(diǎn)零售藥店若存在“串換藥品”行為，醫(yī)保部門可能采取什么措施？A.降低醫(yī)保報(bào)銷比例B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.罰款并公示D.以上全部二、多選題（共10題，每題2分）1.2026年醫(yī)保基金監(jiān)管中，以下哪些行為屬于欺詐騙保？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.掛床住院C.處方藥轉(zhuǎn)賣D.藥品串換2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP），需滿足哪些條件？A.具備完善的病案管理能力B.信息化系統(tǒng)支持C.臨床路徑管理規(guī)范D.醫(yī)保部門認(rèn)可3.醫(yī)保目錄調(diào)整中，以下哪些藥品可能被納入乙類目錄？A.臨床必需且價(jià)格適中的藥品B.國(guó)家鼓勵(lì)使用的創(chuàng)新藥C.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用藥品D.市場(chǎng)需求量大的藥品4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算錯(cuò)誤，應(yīng)如何處理？A.及時(shí)整改并上報(bào)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)B.減少當(dāng)月結(jié)算金額以彌補(bǔ)損失C.向醫(yī)保部門申請(qǐng)延期結(jié)算D.聯(lián)合技術(shù)公司修復(fù)系統(tǒng)5.醫(yī)保支付方式改革中，“按病種分值付費(fèi)”的主要優(yōu)點(diǎn)包括？A.控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)B.提高診療效率C.減少過(guò)度醫(yī)療D.優(yōu)化醫(yī)療資源配置6.定點(diǎn)零售藥店若存在“搭車銷售”行為，可能面臨哪些后果？A.警告并要求整改B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.追回違規(guī)金額D.降低醫(yī)保報(bào)銷比例7.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“飛行檢查”的主要特點(diǎn)包括？A.無(wú)預(yù)先通知B.隨機(jī)抽選機(jī)構(gòu)C.重點(diǎn)檢查費(fèi)用異常機(jī)構(gòu)D.調(diào)查結(jié)果公開8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP），需滿足哪些條件？A.具備完善的病案管理能力B.信息化系統(tǒng)支持C.臨床路徑管理規(guī)范D.醫(yī)保部門認(rèn)可9.醫(yī)保目錄調(diào)整中，以下哪些藥品可能被納入丙類目錄？A.臨床必需但價(jià)格較高的藥品B.非醫(yī)保目錄但療效顯著的藥品C.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用藥品D.市場(chǎng)需求量大的藥品10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若存在“串換藥品”行為，醫(yī)保部門可能采取什么措施？A.降低醫(yī)保報(bào)銷比例B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.罰款并公示D.以上全部三、判斷題（共10題，每題1分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若存在過(guò)度診療行為，醫(yī)保部門會(huì)直接降低其醫(yī)保報(bào)銷比例。（×）2.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“飛行檢查”主要針對(duì)費(fèi)用異常的機(jī)構(gòu)。（√）3.定點(diǎn)零售藥店若存在“搭車銷售”行為，醫(yī)保部門會(huì)直接吊銷其執(zhí)照。（×）4.醫(yī)保支付方式改革中，“按病種分值付費(fèi)”僅適用于大型醫(yī)院。（×）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算錯(cuò)誤，可拒絕配合醫(yī)保部門調(diào)查。（×）6.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“雙隨機(jī)、一公開”主要針對(duì)基層藥店。（×）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP），需滿足信息化系統(tǒng)支持等條件。（√）8.醫(yī)保目錄調(diào)整中，所有藥品只能被納入甲類或乙類目錄。（×）9.定點(diǎn)零售藥店若存在“串換藥品”行為，醫(yī)保部門會(huì)直接追回違規(guī)金額。（√）10.醫(yī)保支付方式改革中，“DRG”主要適用于常見(jiàn)慢性病。（×）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分）1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中的主要職責(zé)。答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需履行以下職責(zé)：-確保醫(yī)保基金使用合規(guī)；-建立藥品追溯機(jī)制；-實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與內(nèi)部管理系統(tǒng)的對(duì)接；-配合醫(yī)保部門開展檢查；-加強(qiáng)員工醫(yī)保政策培訓(xùn)。2.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）需滿足哪些條件。答：需滿足以下條件：-信息化系統(tǒng)支持；-完善的病案管理能力；-臨床路徑管理規(guī)范；-醫(yī)保部門認(rèn)可。3.簡(jiǎn)述定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中的主要風(fēng)險(xiǎn)。答：主要風(fēng)險(xiǎn)包括：-搭車銷售；-串換藥品；-處方藥轉(zhuǎn)賣；-未核驗(yàn)處方真?zhèn)巍?.簡(jiǎn)述醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）的主要優(yōu)點(diǎn)。答：主要優(yōu)點(diǎn)包括：-控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)；-提高診療效率；-減少過(guò)度醫(yī)療；-優(yōu)化醫(yī)療資源配置。5.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算錯(cuò)誤，應(yīng)如何處理。答：應(yīng)采取以下措施：-及時(shí)整改系統(tǒng)；-上報(bào)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)；-配合醫(yī)保部門調(diào)查；-主動(dòng)彌補(bǔ)損失。五、論述題（共1題，10分）結(jié)合2026年醫(yī)保政策改革方向，論述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如何加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管。答：2026年醫(yī)保政策改革方向下，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，具體措施包括：1.完善內(nèi)部控制制度：建立醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫?，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)員工醫(yī)保政策培訓(xùn)，防止違規(guī)行為發(fā)生。2.強(qiáng)化信息化建設(shè)：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與內(nèi)部管理系統(tǒng)的對(duì)接，確保藥品、診療項(xiàng)目等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，減少人為操作風(fēng)險(xiǎn)。3.建立藥品追溯機(jī)制：實(shí)施藥品進(jìn)銷存自動(dòng)核對(duì)，防止藥品串換、虛開等問(wèn)題。4.配合醫(yī)保部門檢查：主動(dòng)接受醫(yī)保部門監(jiān)管，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，避免因違規(guī)被處罰。5.優(yōu)化診療服務(wù)：遵循臨床路徑，減少過(guò)度診療，提高診療效率，降低醫(yī)療費(fèi)用。6.加強(qiáng)患者教育：引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，避免不必要的醫(yī)療需求，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。通過(guò)以上措施，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)既能確保合規(guī)經(jīng)營(yíng)，又能提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)保基金高效使用。答案與解析一、單選題答案與解析1.D（根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定如實(shí)申報(bào)數(shù)據(jù)的，最高可被處以20萬(wàn)元罰款。）2.D（“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)電子病歷與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、手術(shù)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、藥品進(jìn)銷存自動(dòng)核對(duì)等核心功能。）3.B（定點(diǎn)零售藥店若發(fā)生醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，最可能被采取的處罰措施是暫停醫(yī)保結(jié)算資格。）4.B（某市醫(yī)保政策調(diào)整，將臨床必需但價(jià)格較高的藥品納入乙類目錄管理。）5.C（合理用藥且符合診療規(guī)范不屬于過(guò)度診療。）6.C（“飛行檢查”主要針對(duì)隨機(jī)抽選的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。）7.C（患者因非醫(yī)療原因提前出院可能影響定點(diǎn)醫(yī)院的DIP得分。）8.B（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)整改并主動(dòng)上報(bào)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。）9.B（藥店未核驗(yàn)處方真?zhèn)?，可能被醫(yī)保部門警告并罰款。）10.B（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立藥品實(shí)時(shí)上傳的追溯機(jī)制。）11.D（醫(yī)保部門可能采取降低協(xié)議等級(jí)、追回違規(guī)金額、暫停結(jié)算等措施。）12.B（非醫(yī)保目錄但療效顯著的藥品可能被納入丙類目錄。）13.B（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)保部門提供交易記錄協(xié)助調(diào)查。）14.C（“按病種分值付費(fèi)”主要適用于按疾病嚴(yán)重程度分級(jí)的病種。）15.D（可能采取警告、暫停結(jié)算、追回金額、降低報(bào)銷比例等措施。）16.C（“雙隨機(jī)、一公開”主要針對(duì)隨機(jī)抽選的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。）17.C（線上購(gòu)藥結(jié)算不屬于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)范疇。）18.D（最高可被處以50萬(wàn)元罰款。）19.C（“DRG”主要適用于所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。）20.D（可能采取降低報(bào)銷比例、暫停結(jié)算、罰款并公示等措施。）二、多選題答案與解析1.A、B、C、D（以上行為均屬于欺詐騙保。）2.A、B、C、D（需滿足以上條件。）3.A、B、C（以上藥品可能被納入乙類目錄。）4.A、C、D（應(yīng)采取以上措施。）5.A、B、C、D（以上均為優(yōu)點(diǎn)。）6.A、B、C（可能面臨以上后果。）7.A、B、C、D（以上均為特點(diǎn)。）8.A、B、C、D（需滿足以上條件。）9.A、B、C（以上藥品可能被納入丙類目錄。）10.A、B、C（可能采取以上措施。）三、判斷題答案與解析1.×（醫(yī)保部門會(huì)降低協(xié)議等級(jí)或暫停結(jié)算。）2.√（主要針對(duì)費(fèi)用異常的機(jī)構(gòu)。）3.×（可能被警告、罰款或暫停結(jié)算。）4.×（適用于所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。）5.×（應(yīng)積極配合調(diào)查。）6.×（主要針對(duì)隨機(jī)抽選的機(jī)構(gòu)。）7.√（需滿足以上條件。）8.×（部分藥品可能被納入丙類。）9.√（可能被追回違規(guī)金額。）10.×（適用于按疾病嚴(yán)重程度分級(jí)的病種。）四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需確保醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)、建立藥品追溯機(jī)制、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與內(nèi)部系統(tǒng)對(duì)接、配合醫(yī)保部門檢查、加強(qiáng)員工培訓(xùn)。2.答：需滿足信息化系