甲狀腺功能亢進(jìn)在免疫治療中的應(yīng)對(duì)策略演講人04/甲亢的臨床表現(xiàn)與診斷：從癥狀識(shí)別到精準(zhǔn)鑒別03/甲亢在免疫治療中的流行病學(xué)與發(fā)生機(jī)制02/引言：免疫治療時(shí)代甲亢管理的臨床意義01/甲狀腺功能亢進(jìn)在免疫治療中的應(yīng)對(duì)策略06/治療策略：分級(jí)管理與多學(xué)科協(xié)作05/預(yù)防策略：高危人群識(shí)別與早期干預(yù)08/總結(jié)：平衡療效與安全，全程守護(hù)患者健康07/特殊人群管理：個(gè)體化考量與精細(xì)化調(diào)整目錄01甲狀腺功能亢進(jìn)在免疫治療中的應(yīng)對(duì)策略02引言：免疫治療時(shí)代甲亢管理的臨床意義引言：免疫治療時(shí)代甲亢管理的臨床意義在腫瘤免疫治療快速發(fā)展的今天，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）、嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）療法、細(xì)胞因子等為代表的免疫治療手段，已深刻改變了多種惡性腫瘤的治療格局。然而，免疫治療通過(guò)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)抗腫瘤效應(yīng)的同時(shí)，也可能打破免疫耐受，引發(fā)一系列免疫相關(guān)不良事件（irAEs）。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）作為irAEs中較為常見(jiàn)的一種，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能因未及時(shí)干預(yù)導(dǎo)致甲狀腺危象、心血管事件等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至被迫中斷或終止免疫治療，最終影響抗腫瘤療效。在臨床實(shí)踐中，我遇到過(guò)多個(gè)因免疫治療相關(guān)甲亢管理不當(dāng)導(dǎo)致治療延期的病例：一位晚期黑色素瘤患者在接受PD-1抑制劑治療后3個(gè)月出現(xiàn)心悸、多汗等癥狀，初診為普通Graves病，未考慮免疫治療背景，直至甲狀腺功能惡化（FT4＞40pmol/L，TSH＜0.01mIU/L）才調(diào)整方案，引言：免疫治療時(shí)代甲亢管理的臨床意義延誤了腫瘤治療時(shí)機(jī)；另一例肺癌患者合并橋本甲狀腺炎，基線TPOAb陽(yáng)性但甲狀腺功能正常，未加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，在首次ICI治療后2周突發(fā)嚴(yán)重甲亢，最終因甲狀腺危象入院搶救。這些經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：甲亢的早期識(shí)別、精準(zhǔn)診斷和規(guī)范化管理，是免疫治療全程管理中不可或缺的一環(huán)。本文將從甲亢在免疫治療中的流行病學(xué)特征、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷鑒別、預(yù)防策略、治療方案及特殊人群管理等多個(gè)維度，系統(tǒng)闡述其應(yīng)對(duì)策略，旨在為臨床工作者提供兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的管理框架，實(shí)現(xiàn)免疫治療療效與安全性的平衡。03甲亢在免疫治療中的流行病學(xué)與發(fā)生機(jī)制1流行病學(xué)特征：藥物類型與風(fēng)險(xiǎn)差異甲亢在免疫治療中的發(fā)生率因治療藥物類型、腫瘤種類及患者人群的不同而存在顯著差異，具體數(shù)據(jù)如下：-免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）：ICIs是目前臨床應(yīng)用最廣泛的免疫治療藥物，包括抗PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗）、抗CTLA-4抑制劑（如伊匹木單抗）及聯(lián)合用藥方案。ICIs相關(guān)甲亢總體發(fā)生率為5%-15%，其中抗PD-1單藥治療的發(fā)生率約為5%-10%，抗CTLA-4單藥約為3%-8%，而聯(lián)合用藥時(shí)發(fā)生率可升至15%-20%。例如，CheckMate067研究顯示，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療黑色素瘤時(shí)，甲狀腺功能異常（含甲亢和甲減）發(fā)生率高達(dá)29%，其中甲亢占12%。不同腫瘤中，肺癌（尤其是非小細(xì)胞肺癌）、腎癌、黑色素瘤等實(shí)體瘤患者ICIs相關(guān)甲亢發(fā)生率較高，可能與這些腫瘤本身具有較高的免疫微環(huán)境活性有關(guān)。1流行病學(xué)特征：藥物類型與風(fēng)險(xiǎn)差異-CAR-T細(xì)胞療法：CAR-T療法在血液系統(tǒng)腫瘤（如淋巴瘤、白血?。┲袘?yīng)用廣泛，其相關(guān)甲亢發(fā)生率約為10%-20%。研究顯示，CD19CAR-T治療后，甲亢多出現(xiàn)在細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）緩解期，可能與CAR-T細(xì)胞激活的免疫反應(yīng)攻擊甲狀腺組織有關(guān)。值得注意的是，CAR-T相關(guān)甲亢可發(fā)生于治療后的數(shù)周至數(shù)月，且部分患者可能合并甲狀腺功能減退（甲減），呈“一過(guò)性甲亢后甲減”的破壞性甲狀腺炎表現(xiàn)。-其他免疫治療藥物：如干擾素-α（IFN-α）、白介素-2（IL-2）等細(xì)胞因子療法，甲亢發(fā)生率約為5%-15%，機(jī)制多為直接甲狀腺細(xì)胞毒性或誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)；而靶向免疫共刺激分子（如OX40、ICOS）的藥物，目前相關(guān)甲亢數(shù)據(jù)較少，需更多臨床觀察。2發(fā)生機(jī)制：免疫失衡與甲狀腺損傷的多重路徑免疫治療相關(guān)甲亢的核心機(jī)制是免疫耐受打破后，機(jī)體對(duì)甲狀腺抗原的異常免疫反應(yīng)，具體可分為以下三型，各型機(jī)制與臨床特點(diǎn)存在差異：2.2.1Graves?。℅D）樣甲亢：自身抗體介導(dǎo)的持續(xù)性甲亢此類甲亢占ICIs相關(guān)甲亢的60%-70%，其病理生理特征與經(jīng)典GD高度相似：ICIs阻斷PD-1/PD-L1通路后，解除T細(xì)胞（尤其是CD4+輔助性T細(xì)胞）對(duì)自身反應(yīng)性B細(xì)胞的抑制，導(dǎo)致B細(xì)胞克隆增殖并產(chǎn)生甲狀腺刺激抗體（TSI，即TRAb）。TRAb與甲狀腺濾泡細(xì)胞表面的促甲狀腺激素受體（TSHR）結(jié)合，持續(xù)激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)甲狀腺激素（T3、T4）合成與分泌，同時(shí)抑制TSH分泌，形成“高FT4/FT3、低TSH”的甲亢生化表現(xiàn)。2發(fā)生機(jī)制：免疫失衡與甲狀腺損傷的多重路徑組織學(xué)上，甲狀腺可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（主要為CD4+和CD8+T細(xì)胞）、濾泡增生及膠質(zhì)減少，部分患者可伴眼征（如突眼、眼瞼水腫）。值得注意的是，ICIs相關(guān)GD樣甲亢中，TRAb陽(yáng)性率約為70%-90%，且部分患者可在免疫治療期間或停藥后持續(xù)存在抗體，導(dǎo)致甲遷延不愈。2.2.2破壞性甲狀腺炎（DT）相關(guān)甲亢：甲狀腺細(xì)胞溶解后的激素釋放DT相關(guān)甲亢占ICIs相關(guān)甲亢的20%-30%，其本質(zhì)是甲狀腺組織免疫性破壞導(dǎo)致的“一過(guò)性激素釋放”。ICIs激活的T細(xì)胞（如細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞）可直接攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞，或通過(guò)釋放炎性因子（如IFN-γ、TNF-α）誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致甲狀腺激素（儲(chǔ)存在濾泡膠質(zhì)中的T3、T4）短暫入血，引發(fā)甲亢癥狀。2發(fā)生機(jī)制：免疫失衡與甲狀腺損傷的多重路徑此類甲亢的臨床過(guò)程具有“三相性”特征：①甲亢期（1-3個(gè)月）：FT4/FT3升高、TSH抑制，癥狀明顯；②甲減期（數(shù)周至數(shù)月）：甲狀腺激素耗竭，出現(xiàn)TSH升高、FT4/FT3降低；③恢復(fù)期（多數(shù)患者）：甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，少數(shù)患者轉(zhuǎn)為永久性甲減。實(shí)驗(yàn)室檢查中，TRAb通常陰性，甲狀腺超聲可見(jiàn)甲狀腺回聲減低、血流豐富或局部低回聲區(qū)（提示炎癥）。2發(fā)生機(jī)制：免疫失衡與甲狀腺損傷的多重路徑2.3混合型與特殊機(jī)制型甲亢少數(shù)患者（約5%-10%）可表現(xiàn)為GD與DT混合型甲亢，即在DT基礎(chǔ)上合并TRAb陽(yáng)性，可能機(jī)制為甲狀腺組織破壞后暴露的TSHR抗原誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。此外，罕見(jiàn)情況下，ICIs可能通過(guò)直接激活甲狀腺內(nèi)的免疫細(xì)胞（如甲狀腺內(nèi)駐留的Treg細(xì)胞功能異常）或誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞表面抗原表達(dá)改變，導(dǎo)致非典型甲亢，需結(jié)合臨床與病理綜合判斷。04甲亢的臨床表現(xiàn)與診斷：從癥狀識(shí)別到精準(zhǔn)鑒別1臨床表現(xiàn)：高代謝癥狀的多樣性與隱匿性免疫治療相關(guān)甲亢的臨床表現(xiàn)與經(jīng)典甲亢類似，但因患者處于腫瘤治療狀態(tài)，癥狀可能被腫瘤本身相關(guān)乏力、消瘦等掩蓋，需高度警惕。根據(jù)甲亢嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度），臨床表現(xiàn)可分為以下特點(diǎn)：-輕度甲亢：癥狀不典型，可僅表現(xiàn)為乏力、心悸（安靜狀態(tài)下心率＞90次/分）、易怒、食欲輕度增加但體重?zé)o下降，部分患者無(wú)明顯癥狀，僅在常規(guī)甲狀腺功能篩查中發(fā)現(xiàn)。-中度甲亢：典型高代謝癥狀顯著，包括多汗（尤其是夜間）、皮膚溫暖潮濕、手抖（精細(xì)動(dòng)作困難）、體重下降（＞3個(gè)月減輕＞5%）、排便次數(shù)增多（每日＞2次，無(wú)腹瀉）。心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速（100-120次/分）、房性早搏、脈壓差增大（收縮壓升高、舒張壓降低）。1臨床表現(xiàn)：高代謝癥狀的多樣性與隱匿性-重度甲亢（甲狀腺危象前兆或甲狀腺危象）：屬于急癥，需立即干預(yù)。癥狀包括高熱（＞39℃）、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速（＞120次/分，可出現(xiàn)房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速）、煩躁不安、譫妄、惡心嘔吐，甚至昏迷、休克。甲狀腺危象多發(fā)生于未控制的甲亢基礎(chǔ)上，合并感染、手術(shù)、停藥等誘因，病死率高達(dá)20%-30%。除全身癥狀外，眼部表現(xiàn)具有重要鑒別價(jià)值：GD樣甲亢可伴甲狀腺相關(guān)眼?。═AO），表現(xiàn)為眼球突出（突眼度＞19mm）、眼瞼退縮（Graefe征）、復(fù)視、視力下降；而DT相關(guān)甲亢通常無(wú)眼征，可資鑒別。2診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的整合評(píng)估甲亢的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，核心依據(jù)是“血清FT4/FT3升高、TSH降低”（排除甲狀腺激素結(jié)合蛋白異常等繼發(fā)因素）。具體診斷流程如下：2診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的整合評(píng)估2.1實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能與自身抗體-甲狀腺功能：是診斷甲亢的基石，包括TSH、FT4、FT3、總T3（TT3）、總T4（TT4）。免疫治療相關(guān)甲亢早期即可出現(xiàn)TSH抑制（通常＜0.1mIU/L），隨后FT4/FT3升高；DT相關(guān)甲亢在甲亢期FT4可顯著升高（＞30pmol/L），而FT3升高幅度相對(duì)較?。ㄒ蚣谞钕賰?nèi)T3儲(chǔ)備較少）。-自身抗體：-TRAb（TSAb）：陽(yáng)性提示GD樣甲亢，敏感性約70%-90%，特異性＞95%，是鑒別GD與DT的關(guān)鍵指標(biāo)；-TPOAb（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）和TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）：在橋本甲狀腺炎患者中陽(yáng)性率高，ICIs相關(guān)甲亢中約30%-50%患者陽(yáng)性，提示甲狀腺自身免疫背景，可能增加甲亢發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；2診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的整合評(píng)估2.1實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能與自身抗體-甲狀腺球蛋白（Tg）：DT相關(guān)甲亢中，甲狀腺破壞可導(dǎo)致Tg升高（＞100ng/mL），而GD樣甲亢Tg通常正?；蜉p度升高。2診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的整合評(píng)估2.2影像學(xué)檢查：甲狀腺形態(tài)與功能評(píng)估-甲狀腺超聲：首選無(wú)創(chuàng)檢查，可評(píng)估甲狀腺大小、形態(tài)、血流及回聲特征。GD樣甲亢表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡栽龃?、回聲減低、血流信號(hào)顯著豐富（“火海征”）；DT相關(guān)甲亢可見(jiàn)甲狀腺回聲不均勻、片狀低回聲（炎癥區(qū)）、血流信號(hào)輕度增多或正常。-甲狀腺核素掃描（99mTcO4-或123I掃描）：可用于鑒別GD與DT。GD樣甲亢掃描顯示甲狀腺攝取均勻增高（“熱結(jié)節(jié)”）；DT相關(guān)甲亢則因甲狀腺細(xì)胞破壞，攝取減低或分布不均勻（“冷結(jié)節(jié)”）。但需注意，核素掃描不適用于妊娠期或哺乳期患者。-心電圖：評(píng)估心臟受累情況，可發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫、ST-T改變等，對(duì)指導(dǎo)β受體阻滯劑使用有重要意義。2診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的整合評(píng)估2.3鑒別診斷：排除非免疫治療相關(guān)甲亢免疫治療期間出現(xiàn)甲亢，需與以下原因鑒別：1-藥物性甲亢：如含碘造影劑、胺碘酮、鋰鹽等藥物誘發(fā)，有明確用藥史，停藥后可緩解；2-毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer?。?jiǎn)?多結(jié)節(jié)自主分泌甲狀腺激素，核素掃描顯示“熱結(jié)節(jié)”，TRAb陰性；3-垂體TSH瘤：罕見(jiàn)，表現(xiàn)為T(mén)SH升高伴FT4/FT3升高（不抑制），需垂體MRI排查；4-人為甲亢：外源性甲狀腺激素?cái)z入過(guò)量，有用藥史，甲狀腺激素水平顯著升高但TSH不抑制。505預(yù)防策略：高危人群識(shí)別與早期干預(yù)預(yù)防策略：高危人群識(shí)別與早期干預(yù)“預(yù)防優(yōu)于治療”是免疫治療相關(guān)甲亢管理的核心原則。通過(guò)基線評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分層及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可早期識(shí)別高危人群，降低甲亢發(fā)生率及嚴(yán)重程度。1基線評(píng)估：治療前全面篩查所有擬接受免疫治療的患者，均應(yīng)在治療前完善以下評(píng)估：-甲狀腺功能：檢測(cè)TSH、FT4、FT3，對(duì)于TSH異常（升高或降低）者，需進(jìn)一步評(píng)估甲狀腺功能狀態(tài)，暫緩免疫治療直至甲狀腺功能穩(wěn)定。-甲狀腺自身抗體：檢測(cè)TPOAb、TgAb、TRAb。研究表明，基線TPOAb陽(yáng)性者ICIs相關(guān)甲亢發(fā)生率升高3-5倍（如TPOAb陽(yáng)性患者甲亢發(fā)生率約15%-20%，陰性者僅3%-8%），因此需重點(diǎn)記錄。-甲狀腺病史：詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)Graves病、橋本甲狀腺炎、甲狀腺手術(shù)史、放射性碘治療史等。有甲狀腺疾病史者，即使基線甲狀腺功能正常，甲亢風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。-臨床表現(xiàn)：詢問(wèn)有無(wú)心悸、多汗、體重下降等甲亢相關(guān)癥狀，體格檢查包括甲狀腺觸診（大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)）、心率、眼征等。2風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)基線評(píng)估結(jié)果，將患者分為低危、中危、高危三層，制定差異化的監(jiān)測(cè)策略：-低危人群：基線甲狀腺功能正常、自身抗體陰性、無(wú)甲狀腺病史。建議每6-8周監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能，直至免疫治療結(jié)束。-中危人群：基線甲狀腺功能正常、自身抗體陽(yáng)性（TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性）或甲狀腺病史已控制（如甲減患者甲狀腺激素替代治療穩(wěn)定）。建議每4-6周監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能，免疫治療初期（前3個(gè)月）可縮短至2-4周。-高危人群：基線甲狀腺功能異常（如亞臨床甲減、TSH輕度升高）、Graves病病史（緩解期）、甲狀腺手術(shù)史或放射性碘治療后。建議免疫治療前請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，優(yōu)化甲狀腺功能狀態(tài)；免疫治療期間每2-4周監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率。3治療中監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)追蹤與早期預(yù)警1免疫治療期間，甲亢可發(fā)生于治療后的任何時(shí)間（多數(shù)在3-6個(gè)月內(nèi)），因此需定期監(jiān)測(cè)并關(guān)注預(yù)警信號(hào)：2-監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)：首次免疫治療后2周、4周、8周、12周，之后每6-8周1次，直至治療結(jié)束。對(duì)于高危人群，首次治療后1周即可增加臨時(shí)監(jiān)測(cè)。3-預(yù)警指標(biāo)：除甲狀腺功能外，需關(guān)注心率（＞90次/分）、血壓（脈壓差＞40mmHg）、體重變化（1個(gè)月內(nèi)下降＞3%）等臨床指標(biāo)。一旦出現(xiàn)異常，立即復(fù)查甲狀腺功能并評(píng)估癥狀。4-患者教育：告知患者甲亢的常見(jiàn)癥狀（心悸、多汗、手抖等），指導(dǎo)其自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。06治療策略：分級(jí)管理與多學(xué)科協(xié)作治療策略：分級(jí)管理與多學(xué)科協(xié)作免疫治療相關(guān)甲亢的治療需遵循“分級(jí)處理、個(gè)體化治療”原則，核心目標(biāo)是控制甲亢癥狀、避免嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)平衡免疫治療的連續(xù)性。治療流程可分為輕度、中度、重度（危象）三個(gè)層級(jí)，必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等多學(xué)科會(huì)診。1輕度甲亢：觀察與對(duì)癥支持定義：無(wú)癥狀或癥狀輕微，F(xiàn)T4輕度升高（＜30pmol/L），TSH抑制，心率＜100次/分，無(wú)心血管或精神系統(tǒng)并發(fā)癥。治療策略：-觀察隨訪：無(wú)需立即使用抗甲狀腺藥物（ATDs），每1-2周復(fù)查甲狀腺功能，密切監(jiān)測(cè)FT4、TSH及癥狀變化。部分患者（尤其是DT相關(guān)甲亢）可能自行進(jìn)入甲減期，無(wú)需干預(yù)。-對(duì)癥支持：避免碘攝入（如海帶、紫菜、含碘造影劑），減少咖啡因、酒精等刺激性物質(zhì)攝入。若患者有明顯心悸，可短期使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾10-20mg，每日2-3次），以控制心率、減輕焦慮癥狀。免疫治療決策：通常無(wú)需暫停免疫治療，除非甲亢癥狀明顯影響患者生活質(zhì)量或快速進(jìn)展。2中度至重度甲亢：藥物治療與免疫治療調(diào)整定義：有明顯高代謝癥狀（如多汗、體重下降、手抖），F(xiàn)T4顯著升高（＞30pmol/L），心率100-120次/分，或伴輕度眼征、肝功能異常等；或甲狀腺功能雖輕度異常，但癥狀嚴(yán)重影響生活。治療策略：-抗甲狀腺藥物（ATDs）：首選甲巰咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU）。-藥物選擇：MMI（10-20mg，每日1次）是首選，因其半衰期長(zhǎng)（6-8小時(shí)），每日單次給藥依從性好；PTU（50-100mg，每日3次）適用于妊娠期患者（MMI致畸風(fēng)險(xiǎn)高）、MMI過(guò)敏或白細(xì)胞減少者，但需注意PTU可能導(dǎo)致肝毒性及ANCA相關(guān)性血管炎，用藥期間監(jiān)測(cè)肝功能及尿常規(guī)。2中度至重度甲亢：藥物治療與免疫治療調(diào)整-劑量調(diào)整：起始劑量足量（MMI20-30mg/d，PTU300-450mg/d），待FT4降至正常后，逐漸減量至維持量（MMI5-10mg/d，PTU50-100mg/d），總療程至少12-18個(gè)月，停藥前需復(fù)查T(mén)RAb（若陽(yáng)性，需延長(zhǎng)療程）。-β受體阻滯劑：所有中重度甲亢患者均需使用，普萘洛爾（20-40mg，每日2-3次）或美托洛爾（25-50mg，每日2次），直至心率控制在80次/分以下、癥狀緩解。-糖皮質(zhì)激素：對(duì)于DT相關(guān)甲亢，若癥狀嚴(yán)重（如FT4＞50pmol/L）或伴甲狀腺疼痛，可短期使用潑尼松（20-30mg/d，晨起頓服），2-4周后逐漸減量，以抑制炎癥反應(yīng)、加速甲狀腺功能恢復(fù)；GD樣甲亢一般無(wú)需激素，除非合并嚴(yán)重眼征或甲狀腺危象。2中度至重度甲亢：藥物治療與免疫治療調(diào)整免疫治療決策：-對(duì)于ICIs相關(guān)甲亢，若為中度且對(duì)治療反應(yīng)良好（FT4下降、癥狀緩解），可繼續(xù)免疫治療，密切監(jiān)測(cè)；若為重度或ATDs治療4周后無(wú)改善，需暫停免疫治療，待甲亢控制（FT4正常、癥狀穩(wěn)定）后再評(píng)估是否恢復(fù)。-對(duì)于CAR-T相關(guān)甲亢，若合并CRS或神經(jīng)毒性，需優(yōu)先處理甲亢（避免加重CRS），必要時(shí)暫停CAR-T細(xì)胞輸注。3甲狀腺危象：急癥處理與多學(xué)科協(xié)作定義：高代謝癥狀加重（高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速＞120次/分），伴精神異常（譫妄、昏迷）、休克、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）等，病死率高。治療策略：立即啟動(dòng)“四聯(lián)療法”，同時(shí)收入ICU監(jiān)護(hù)：-抑制甲狀腺激素合成：MMI20mg口服（或鼻飼），每6小時(shí)1次；首劑加用碘化鉀溶液（5滴，每日3次）或Lugol液（8-10滴，每日3次），抑制甲狀腺激素釋放（需在MMI后1小時(shí)使用，避免“碘逃逸”）。-抑制甲狀腺激素釋放：丙硫氧嘧啶（PTU）600mg鼻飼，隨后250mg每4小時(shí)1次（若MMI已使用，可不再加PTU）。-降低外周甲狀腺激素作用：普萘洛爾40-80mg口服，或1mg靜脈緩慢注射（需排除心衰、支氣管哮喘），隨后以3mg/h持續(xù)靜脈泵入。3甲狀腺危象：急癥處理與多學(xué)科協(xié)作030201-糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100mg靜脈注射，每8小時(shí)1次，或地塞米松2mg靜脈注射，每6小時(shí)1次，抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，減輕炎癥反應(yīng)。-支持治療：降溫（物理降溫、退熱藥）、補(bǔ)液（糾正脫水及電解質(zhì)紊亂）、吸氧、抗感染（尋找并去除感染誘因）、營(yíng)養(yǎng)支持等。免疫治療決策：甲狀腺危象期間必須永久停用免疫治療，待病情穩(wěn)定后，由腫瘤科、內(nèi)分泌科共同評(píng)估是否改用其他抗腫瘤治療方案。4特殊類型甲亢的針對(duì)性治療-破壞性甲狀腺炎（DT）相關(guān)甲亢：以對(duì)癥支持為主，通常無(wú)需ATDs。若甲亢癥狀嚴(yán)重（如FT4＞50pmol/L），可短期使用β受體阻滯劑或糖皮質(zhì)激素（潑尼松20-30mg/d）。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化，進(jìn)入甲減期后，若TSH＞10mIU/L伴甲減癥狀，需左甲狀腺素替代治療（起始劑量25-50μg/d，逐漸調(diào)整至維持量）。-妊娠期甲亢：免疫治療期間妊娠或妊娠中晚期接受免疫治療的患者，若發(fā)生甲亢，首選PTU（妊娠前3個(gè)月），MMI（妊娠中晚期）因胎盤(pán)穿透率低更安全。β受體阻滯劑選用阿替洛爾（對(duì)胎兒影響較小）。需密切監(jiān)測(cè)胎兒心率及甲狀腺功能（避免母體甲亢影響胎兒神經(jīng)發(fā)育）。-兒童甲亢：免疫治療相關(guān)兒童甲罕見(jiàn)，治療原則與成人相似，但ATDs劑量需按體重計(jì)算（MMI0.2-0.3mg/kg/d），且需監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況。07特殊人群管理：個(gè)體化考量與精細(xì)化調(diào)整特殊人群管理：個(gè)體化考量與精細(xì)化調(diào)整6.1老年患者：合并癥多，藥物需謹(jǐn)慎老年患者（＞65歲）常合并心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、心衰）、骨質(zhì)疏松等，甲亢易誘發(fā)或加重并發(fā)癥，治療需注意：-藥物選擇：優(yōu)先選擇MMI（半衰期長(zhǎng)，便于用藥），避免PTU（肝毒性風(fēng)險(xiǎn)高）；β受體阻滯劑從小劑量起始（如普萘洛爾10mg，每日2次），逐步加量，避免心動(dòng)過(guò)緩及低血壓。-目標(biāo)控制：FT4控制在正常高值（避免過(guò)度抑制導(dǎo)致醫(yī)源性甲減），心率控制在85-90次/分，以減少心血管負(fù)擔(dān)。-監(jiān)測(cè)頻率：每1-2周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及肝功能，定期評(píng)估心電圖及心功能。2合并甲狀腺自身免疫疾病患者：雙重免疫激活的風(fēng)險(xiǎn)橋本甲狀腺炎、Graves病等自身免疫性甲狀腺疾病患者，接受免疫治療后甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（較普通人群高3-5倍）。管理策略包括：-治療前優(yōu)化：控制甲狀腺功能穩(wěn)定（甲減患者左甲狀腺素劑量調(diào)整至TSH正常，Graves病患者緩解期TRAb陰性至少3個(gè)月）。-治療中強(qiáng)化監(jiān)測(cè)：每2-4周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及TRAb，一旦TRAb升高或TSH抑制，即使FT4正常，也需警惕甲亢前兆，提前干預(yù)。-免疫治療選擇：優(yōu)先選擇單藥ICIs（如抗PD-1），避免聯(lián)合用藥（如抗PD-1+抗CTLA-4），以降低免疫過(guò)度激活風(fēng)險(xiǎn)。2合并甲狀腺自身免疫疾病患者：雙重免疫激活的風(fēng)險(xiǎn)6.3甲狀腺功能減退（甲減）與甲亢的轉(zhuǎn)換：動(dòng)態(tài)評(píng)估與長(zhǎng)期隨訪DT相關(guān)甲亢患者常經(jīng)歷“甲亢→甲減→恢復(fù)”的過(guò)程，約20%-30%轉(zhuǎn)為永久性甲減。管理要點(diǎn)：-甲減期監(jiān)測(cè)：TSH＞10mIU/L伴甲減癥狀（乏力、畏寒、體重增加）時(shí)，啟動(dòng)左甲狀腺素替代治療（起始劑量25-50μg/d，每4周調(diào)整劑量，目標(biāo)TSH控制在正常范圍）。-永久性甲減：需終身替代治療，定期復(fù)查甲狀腺功能（每6-12個(gè)月1次），避免自行停藥。-免疫治療恢復(fù)：對(duì)于因甲亢暫停免疫治療的患者，若甲狀腺功能穩(wěn)定（甲減期替代治療達(dá)標(biāo)或恢復(fù)期TSH正常），且腫瘤病情允許，可在內(nèi)分泌科評(píng)估后恢復(fù)免疫治療，期間密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。2合并甲狀腺自身免疫疾病患者：雙重免疫激活的風(fēng)險(xiǎn)7.未來(lái)展望：從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)預(yù)測(cè)的探索隨著免疫治療的廣泛應(yīng)用，甲亢管理正從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)預(yù)測(cè)”轉(zhuǎn)變，未來(lái)研究方向主要集中在以下領(lǐng)域：1生物標(biāo)志物的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)21目前，基線TPOAb陽(yáng)性是甲亢的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)，但特異性有限。未來(lái)需探索更高靈敏度和特異性的生物標(biāo)志物，如：-腸道菌群：腸道菌群失調(diào)與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)，特定菌屬（如擬桿菌屬、厚壁菌門(mén)）的豐度變化可能預(yù)測(cè)甲