(2025年)醫(yī)保政策調(diào)整與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍考試試題庫(kù)及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整要求，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制中，退休人員在三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診的政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例較2024年至少提高（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：A2.2025年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)將新增納入門(mén)診保障的慢性病病種不包括（）A.阿爾茨海默病B.重度抑郁癥C.前列腺增生D.銀屑病答案：C3.2025年醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整中，通過(guò)國(guó)家談判準(zhǔn)入的新藥，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于（）A.國(guó)際最低價(jià)格的80%B.全國(guó)省級(jí)聯(lián)盟采購(gòu)均價(jià)的70%C.企業(yè)自主報(bào)價(jià)的60%D.同通用名藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的90%答案：D4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，參保人未備案直接跨省就醫(yī)的，其報(bào)銷(xiāo)比例在備案基礎(chǔ)上降低（）A.5個(gè)百分點(diǎn)B.10個(gè)百分點(diǎn)C.15個(gè)百分點(diǎn)D.20個(gè)百分點(diǎn)答案：B5.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)展后，允許用于支付（）A.參保人配偶的健身卡費(fèi)用B.參保人父母的高血壓門(mén)診藥費(fèi)C.參保人子女的美容整形費(fèi)用D.參保人本人的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)答案：B6.2025年醫(yī)保支付方式改革中，全面推行的DRG/DIP支付方式覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例需達(dá)到（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C7.2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例不得低于（）A.75%B.80%C.85%D.90%答案：D8.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管新增的重點(diǎn)檢查領(lǐng)域是（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金B(yǎng).串換藥品耗材C.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院過(guò)度診療D.重復(fù)收費(fèi)答案：C9.2025年罕見(jiàn)病保障政策中，對(duì)納入“國(guó)談藥”的罕見(jiàn)病用藥，其年度最高支付限額較普通藥品提高（）A.1倍B.2倍C.3倍D.4倍答案：B10.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景擴(kuò)展后，新增支持的功能是（）A.藥店購(gòu)藥掃碼支付B.醫(yī)院掛號(hào)預(yù)約C.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.2025年醫(yī)保覆蓋范圍擴(kuò)展的具體措施包括（）A.將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療費(fèi)用納入醫(yī)保支付B.新增30種兒童常見(jiàn)病門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付C.擴(kuò)大“雙通道”藥品范圍至500種以上D.將康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目中的“運(yùn)動(dòng)療法”調(diào)整為限住院使用答案：ABC2.2025年醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)是（）A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.促進(jìn)分級(jí)診療格局形成D.提高參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)比例答案：ABC3.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的主要內(nèi)容有（）A.單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶B.個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用C.個(gè)人賬戶余額可繼承，但不得提取現(xiàn)金D.降低個(gè)人賬戶計(jì)入比例，提高統(tǒng)籌基金占比答案：BCD4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管強(qiáng)化的措施包括（）A.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)篩查B.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“信用評(píng)價(jià)+分級(jí)監(jiān)管”C.鼓勵(lì)社會(huì)力量參與監(jiān)督，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制D.取消對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，減輕其運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)答案：ABC5.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的依據(jù)包括（）A.上年度居民人均可支配收入增長(zhǎng)情況B.醫(yī)保基金收支平衡狀況C.基本醫(yī)療服務(wù)成本變化D.參保人員年齡結(jié)構(gòu)答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.2025年起，所有參保人員跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用均可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，無(wú)需備案。（）答案：×（需備案，未備案降低報(bào)銷(xiāo)比例）2.2025年醫(yī)保藥品目錄中，中藥配方顆粒首次被整體納入醫(yī)保支付范圍。（）答案：×（僅符合規(guī)范的中藥配方顆粒按程序納入）3.2025年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障中，退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)低于在職職工。（）答案：√4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在二級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例高于三級(jí)醫(yī)院。（）答案：√（引導(dǎo)基層就醫(yī)）5.2025年醫(yī)保電子憑證可替代實(shí)體醫(yī)?？?，在所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通用。（）答案：√6.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，定點(diǎn)零售藥店的供應(yīng)比例需達(dá)到30%以上。（）答案：√7.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人本人的商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)。（）答案：×（僅限醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用及家庭成員醫(yī)保相關(guān)支出）8.2025年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理中，允許對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單獨(dú)預(yù)算。（）答案：√9.2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不再設(shè)置年度最高支付限額。（）答案：×（仍設(shè)置，但額度較2024年提高20%）10.2025年醫(yī)保監(jiān)管將重點(diǎn)打擊“掛床住院”“虛假體檢”等行為。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保覆蓋范圍的主要擴(kuò)展方向。答案：2025年醫(yī)保覆蓋范圍擴(kuò)展主要體現(xiàn)在四方面：①門(mén)診保障擴(kuò)容，新增阿爾茨海默病、重度抑郁癥等10種慢性病門(mén)診待遇，兒童常見(jiàn)病門(mén)診支付病種增至50種；②互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入，符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療費(fèi)、藥費(fèi)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；③“雙通道”藥品擴(kuò)圍，談判藥品通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店雙渠道供應(yīng)，覆蓋品種超500種；④康復(fù)項(xiàng)目?jī)?yōu)化，將“認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練”等3項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目調(diào)整為不限住院使用，擴(kuò)大基層適用范圍。2.2025年醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)及具體模式是什么？答案：核心目標(biāo)：控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升基金使用效率；促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量；引導(dǎo)分級(jí)診療，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉。具體模式：全面推行DRG（按病種分組付費(fèi)）和DIP（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算）支付方式，覆蓋80%以上統(tǒng)籌地區(qū)的二級(jí)及以上公立醫(yī)院；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)付+人頭付費(fèi)”，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；對(duì)中醫(yī)特色科室、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等實(shí)行“按床日付費(fèi)”，體現(xiàn)服務(wù)特點(diǎn)。3.2025年藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的主要特點(diǎn)有哪些？答案：①調(diào)整頻率常態(tài)化，每年開(kāi)展1次常規(guī)調(diào)整，緊急情況可啟動(dòng)臨時(shí)調(diào)整；②準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)更精準(zhǔn)，優(yōu)先納入臨床價(jià)值高、患者急需、費(fèi)用可控的新藥，特別是罕見(jiàn)病用藥、兒童藥；③支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)化，談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)與企業(yè)實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格掛鉤，原則上不高于同通用名藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的90%；④退出機(jī)制嚴(yán)格化，對(duì)療效不明確、費(fèi)用虛高或有更優(yōu)替代的藥品，經(jīng)評(píng)估后調(diào)出目錄。4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算優(yōu)化的具體措施包括哪些？答案：①備案流程簡(jiǎn)化，推行“零材料”“秒備案”，參保人通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或微信小程序在線完成備案；②覆蓋范圍擴(kuò)大，住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病費(fèi)用均實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算；③報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一，備案人員執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，未備案人員報(bào)銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)；④結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，減少參保人墊資壓力；⑤異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量新增1萬(wàn)家，總數(shù)超30萬(wàn)家。5.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革對(duì)參保人權(quán)益的影響有哪些？答案：①短期看，個(gè)人賬戶計(jì)入金額減少（單位繳費(fèi)不再劃入或降低比例），但統(tǒng)籌基金實(shí)力增強(qiáng)；②長(zhǎng)期看，門(mén)診共濟(jì)保障提升，參保人本人及家庭成員的普通門(mén)診、購(gòu)藥費(fèi)用可通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例較改革前提高5-10個(gè)百分點(diǎn)；③個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)展，可支付配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，增強(qiáng)家庭互助功能；④賬戶管理更規(guī)范，禁止用于非醫(yī)療用途，確?；鸢踩?。五、案例分析題（每題12.5分，共25分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保，在職）2025年5月因高血壓合并糖尿病到某市三級(jí)醫(yī)院就診，門(mén)診檢查及購(gòu)藥共花費(fèi)800元（政策范圍內(nèi)費(fèi)用720元）。已知該市職工醫(yī)保門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為60%，退休人員為70%。問(wèn)題：張某本次門(mén)診可報(bào)銷(xiāo)多少費(fèi)用？若張某為退休人員，報(bào)銷(xiāo)金額有何變化？答案：張某為在職人員時(shí)，可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷(xiāo)比例=（720-500）×60%=132元。若為退休人員，報(bào)銷(xiāo)比例提高至70%，則報(bào)銷(xiāo)金額=（720-500）×70%=154元。需注意，2025年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障中，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)可能低于在職（如400元），若題目未明確調(diào)整，則按原題數(shù)據(jù)計(jì)算。案例2：參保人李某（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）2025年7月因突發(fā)急性白血病在省外某三甲醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用12萬(wàn)元（政策范圍內(nèi)費(fèi)用10萬(wàn)元）。李某未提前辦理異地就醫(yī)備案，已知其參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策為：省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%，省外備案后報(bào)銷(xiāo)50%，未備案降低10個(gè)百分點(diǎn)。問(wèn)題：李某本次住院可報(bào)銷(xiāo)多少費(fèi)用？若李某提前備案，報(bào)銷(xiāo)金額有何變化？答案：未備案時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例為50%-10%=40%，可報(bào)