前交叉(Cha)韌帶損傷診治第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL損(Sun)傷重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷致膝(Xi)關(guān)節(jié)不穩(wěn)繼發(fā)半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎形成合并其他結(jié)構(gòu)損傷早期重建（2周）單純損傷可晚期重建（6周）第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL損(Sun)傷機(jī)制共同因素接觸性損傷:

外翻外旋應(yīng)力過(guò)伸脛骨后(Hou)方直接暴力非接觸性損傷:驟?？v向暴力,剪切,或旋轉(zhuǎn)暴力第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL解(Jie)剖ACL2個(gè)纖維主(Zhu)束:前內(nèi)束(AM)后外束(PL)第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL解(Jie)剖FIGURE.(A)TibialinsertionsitesofAMandPLbundles.(Latmen,lateralmeniscus.)(B)FemoralinsertionsitesofAMandPLbundles.(C)NormalACLshows2distinctbundles:AMandPL.(D)CrossingpatternofAMandPLbundles,withkneein110°offlexion.Thishasbeendescribedbysomeauthorsasa“twisting”pattern.第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。

ACL解剖(Po)要點(diǎn)Antero-MedialBundle

(Blue)

脛骨止點(diǎn):前&內(nèi)

股骨止點(diǎn):上&后

直徑粗

長(zhǎng)度長(zhǎng)(3cm)

伸直位保持膝關(guān)節(jié)(Jie)穩(wěn)定

屈曲位保持前/后向穩(wěn)定

Postero-LateralBundle

(Red)

脛骨止點(diǎn):外/后(與AM參照)

股骨止點(diǎn):下(與AM參照)

較AM短

非伸直位有助于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定

屈曲時(shí)控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。前(Qian)抽屜試驗(yàn)脛骨前移>5mm陽(yáng)性ACL(前內(nèi)束)損傷后外側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷MCL(深束)損傷弓狀復(fù)合體損傷假陰性單純ACL損傷膝關(guān)節(jié)腫脹或腘繩肌腱痙攣半月板卡壓假陽(yáng)性后交叉韌帶損傷致脛骨向(Xiang)后塌陷

第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。Lachman’s試(Shi)驗(yàn)ACL急性損傷最佳檢查(Cha)方法脛骨前移>5mm陽(yáng)性

軟性終止點(diǎn)完全斷裂硬性終止點(diǎn)部分損傷脛骨內(nèi)旋或股骨固定不牢靠時(shí)可出現(xiàn)假陰性第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。軸移試(Shi)驗(yàn)脛骨(Gu)外旋位時(shí)膝關(guān)節(jié)從屈曲30至40度過(guò)程中出現(xiàn)脛骨相對(duì)股骨的半脫位為陽(yáng)性檢查ACL和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定后外側(cè)關(guān)節(jié)囊弓狀復(fù)合體第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。KT1000/2000檢(Jian)查應(yīng)用ACL損傷診斷ACL重建后評(píng)(Ping)價(jià)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?xún)?yōu)點(diǎn)可量化避免麻醉無(wú)創(chuàng)高精度，可重復(fù)第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL損傷MRI表(Biao)現(xiàn)

第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL損傷鏡(Jing)下所見(jiàn)第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。治(Zhi)療保守治療

不完全斷(Duan)裂，老年患者關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重改變生活方式，功能鍛煉關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建

單束重建雙束重建部分重建第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。移植物(Wu)的選擇腘繩肌腱移植物（ST/G）（AgliettiP【1】認(rèn)為對(duì)伸(Shen)膝裝置基本無(wú)干擾，避免膝前區(qū)疼痛，減少髕骨骨折及髕韌帶攣縮的風(fēng)險(xiǎn)）骨-髕腱-骨移植物（B-PT-B）髂脛束移植物人工韌帶移植物（LARS）同種異體移植物【1】AliettiP，BuzziK，ZacchorottiG，etal.Patellartendonversusligamentreconstruction[J].AmJSportsMed，1999，22:211-217.

第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。固定方式的問(wèn)(Wen)題固定材料種類(lèi)繁多

（干涉螺釘(金屬型、可吸收型)、U形釘、Depuy空心股骨橫向螺栓、Mitek錨釘、RCI軟螺紋欽制干涉螺釘、Arthrex金屬軟組織螺釘、BoneMulchscrew、CrossPin橫穿螺栓、帶爪墊圈和軟組織墊圈，Endobutton鈕扣鋼板、連環(huán)Endobutton、拴樁固定）國(guó)內(nèi)外多采用懸吊式固定（Endobutton）

（不能避免(Mian)吊帶固有的橡皮筋效應(yīng)）混合式固定？界面固定（界面螺釘）+懸吊式固定（Endobutton）第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。手術(shù)方法--腘繩(Sheng)肌腱切取膝關(guān)節(jié)屈曲90度，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作斜切口3CM長(zhǎng)，分離半腱肌和股薄肌腱，在鵝足止(Zhi)點(diǎn)處切斷，套入取腱器，沿肌腱的縱軸平行推進(jìn)，取下長(zhǎng)度約20－30CM長(zhǎng)的肌腱，刮除腱端的肌肉組織，雙側(cè)半腱肌腱對(duì)折成四股重建前內(nèi)側(cè)束，雙側(cè)股薄肌腱對(duì)折成四股重建后外側(cè)束。gracilissemitendinosusGST第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。骨隧道鉆(Zuan)取定(Ding)位：右膝11點(diǎn)，左膝1點(diǎn)。中心點(diǎn)距后緣皮質(zhì)6－7mm。防止皮質(zhì)破裂。定位：A,外側(cè)半月板前角，B,髁間隆突的內(nèi)側(cè)，C，PCL前7mm,D,ACL殘端。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。韌帶植(Zhi)入第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。為什么要雙束(Shu)ACL重建?

傳統(tǒng)的ACL重建(單束)只重建前內(nèi)束只建立了一個(gè)前內(nèi)束的股骨隧道,后外束的脛骨隧道沒(méi)有恢(Hui)復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，特別是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定

Georgoulisetal.2003,Tashmanetal.200414-30%病人有軸移

Granaetal.1992,Karlsonetal.1994,Leratetal.1998

近來(lái)ACL重建仍沒(méi)有辦法減低AO的發(fā)生危險(xiǎn)(相反可能會(huì)增高)第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL雙束重建的(De)目標(biāo)達(dá)到Single-Bundle的前/后向穩(wěn)定

改善(Shan)Single-Bundle不能控制的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定盡可能地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常形態(tài)學(xué)與運(yùn)動(dòng)功能第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。脛骨(Gu)骨(Gu)隧道的建立第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。股骨骨隧道的建(Jian)立第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。

操作要(Yao)點(diǎn)AM隧(Sui)道10:00–10:30(R)屈膝為120°屈膝90°,調(diào)整瞄準(zhǔn)器角度為55°。60-90°固定AM束0-30°固定PL束AM&PL隧道之間2MM的骨橋隧道夾角15°.第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL雙束重建術(shù)(Shu)中左圖為關(guān)節(jié)鏡下雙隧道定(Ding)位；右圖顯示重建后雙束解剖關(guān)系；下圖顯示脛骨端混合式固定(Ding)。AMPL第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL雙(Shuang)束重建術(shù)后A：術(shù)后X片表(Biao)現(xiàn)；B：術(shù)后冠狀位CT示骨隧道位置；C：術(shù)后矢狀位MRI示重建韌帶位置良好；D：術(shù)后冠狀位MRI顯示骨隧道位置及固定物位置。

第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。移植物(Wu)股數(shù)的問(wèn)題早期Hamada等及Adachi等利用四股腘繩肌腱進(jìn)行雙束重建前交叉韌帶，（與單束重建無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)）。

MunetaT,SekiyaI,YagishitaK,etal.Arthroscopy,1999,15(6):618-624.Yasuda等采用4股腘繩肌腱重建前內(nèi)側(cè)束，采用2股腘繩肌腱重建重建后外側(cè)束（效果明顯提高）。

YasudaK,KondoE,IchiyamaH,etal..Arthroscopy,2004,20:1015-1025.

趙(Zhao)金忠等采用8股腘繩肌腱重建前交叉韌帶，效果良好。

趙金忠，何耀華，王建華，等.中華骨科雜志，2006，26：381—385.

第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。骨隧道的選(Xuan)擇目前文獻(xiàn)報(bào)道的雙束重建(Jian)方式有單脛骨單股骨隧道重建、單脛骨雙股骨隧道重建和雙脛骨雙股骨隧道重建。PetersenW等研究后指出，雙脛骨隧道重建后的生物力學(xué)效果更好，特別是在伸直時(shí)。PetersenW,TretowH,WeimannA,etal.AmJSportsMed,2007,35(2):228-234.

JordanSS等行實(shí)驗(yàn)室研究后，建議雙束重建時(shí)，前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束骨道取在解剖位置，在屈膝角度較小時(shí)固定移植物。以防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍缺失。

JordanSS，DeFrateLE，MhaKW，eta1．AmJSportsMed，2007，35(4)：547-554．

第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL部分重建(Jian)術(shù)殘(Can)端處理

1987年Shutte等報(bào)道前交叉韌帶受到廣泛的神經(jīng)支配，韌帶表面神經(jīng)元的分布占到韌帶表面積的1%【1】。Denti等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下取出的前交叉韌帶殘端中存在有大量的本體感受器【2】。保守治療

限制運(yùn)動(dòng)肌力訓(xùn)練手術(shù)治療關(guān)節(jié)不穩(wěn)定年輕患者【1】SchutteMJ,DabeziesEI,ZimnyML,HappelLT(1987)Neuralanatomyofthehumananteriorcruciateligament.JBoneJointSurg[Am]69:243–247【2】DentiM,MonteleoneM,BerardiA,PanniAS(1994)Anteriorcruciateligamentmechanoreceptors.ClinOrthop308:29–32第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL部分損傷MRI表(Biao)現(xiàn)第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACL部分重建術(shù)中(Zhong)所見(jiàn)圖A示前交叉韌帶部分損傷；圖B示使用懸吊(Diao)鋼板固定自體肌腱；圖C示交叉韌帶部分重建術(shù)后。后外側(cè)束部分重建圖A示：前交叉韌帶后外側(cè)束部分損傷圖B示：后外側(cè)束重建術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)我科已完成20余例前交叉韌帶部分重建術(shù)第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)?？祻?fù)計(jì)(Ji)劃術(shù)后2周：被動(dòng)屈曲至90-100°，單拐行走術(shù)后4周：被動(dòng)屈曲達(dá)110-120°，脫拐行走術(shù)后10周—3個(gè)月：主動(dòng)屈伸膝角度基(Ji)本與健側(cè)相同，可進(jìn)行各項(xiàng)功能測(cè)試術(shù)后4個(gè)月—6個(gè)月：全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。術(shù)后7個(gè)月—1年：全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)。第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。謝(Xie)謝(Xie)！第三十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。內(nèi)(Nei)容總結(jié)前交叉韌帶損傷診治?？v向暴力,剪切,或旋轉(zhuǎn)(Zhuan)暴力。后交叉韌帶損傷致脛骨向后塌陷。脛骨外旋位時(shí)膝關(guān)節(jié)從屈曲30至40度過(guò)程中出現(xiàn)脛骨相對(duì)股骨的半