2026定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)考試試題及答案一、選擇題

1.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)的范疇？

A.參保人員就診結(jié)算

B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購

C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備維修

D.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算

答案：C

2.我國醫(yī)?；饘?shí)行的是什么制度？

A.預(yù)付制度

B.按項(xiàng)目付費(fèi)制度

C.按病種付費(fèi)制度

D.按人頭付費(fèi)制度

答案：A

3.以下哪個(gè)不是醫(yī)保結(jié)算的基本方式？

A.直接結(jié)算

B.異地結(jié)算

C.現(xiàn)金結(jié)算

D.掛賬結(jié)算

答案：C

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算過程中，以下哪項(xiàng)操作是不正確的？

A.按照規(guī)定程序?qū)徍藚⒈Ｈ藛T的醫(yī)保待遇

B.對不符合規(guī)定的費(fèi)用予以扣除

C.故意延長結(jié)算時(shí)間

D.及時(shí)反饋結(jié)算結(jié)果

答案：C

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時(shí)，以下哪項(xiàng)費(fèi)用可以納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

A.參保人員自費(fèi)費(fèi)用

B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理收費(fèi)

C.參保人員合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用

D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)罰款

答案：C

二、判斷題

6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)包括對參保人員的就診、住院、藥品、檢查、治療等費(fèi)用的審核、結(jié)算和支付。（對/錯(cuò)）

答案：對

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算過程中，可以自行調(diào)整參保人員的醫(yī)保待遇。（對/錯(cuò)）

答案：錯(cuò)

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，合理使用醫(yī)?；穑_?；鸬陌踩?、合規(guī)、有效。（對/錯(cuò)）

答案：對

9.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可以自行選擇結(jié)算方式。（對/錯(cuò)）

答案：錯(cuò)

10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算過程中，應(yīng)確保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（對/錯(cuò)）

答案：對

三、簡答題

11.請簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算的基本流程。

答案：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算的基本流程包括：參保人員就診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算、支付、反饋等環(huán)節(jié)。

12.請簡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算過程中應(yīng)遵守的原則。

答案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算過程中應(yīng)遵守以下原則：合規(guī)、合理、公開、公平、公正。

四、案例分析題

13.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算過程中，發(fā)現(xiàn)一位參保人員就診費(fèi)用中含有不符合規(guī)定的費(fèi)用。請分析該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？

答案：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照以下步驟處理：首先，對不符合規(guī)定的費(fèi)用予以扣除；其次，向參保人員說明情況，并告知其權(quán)利和義務(wù)；最后，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)告情況，以便醫(yī)保部門進(jìn)行核查和處理。

14.某參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，因醫(yī)療費(fèi)用過高導(dǎo)致醫(yī)保基金支付困難。請分析該情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何操作？

答案：該情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照以下步驟操作：首先，與參保人員協(xié)商，合理調(diào)整