匯報人:XXXX2026.01.22血液科2025年度醫(yī)療質量控制工作總結與2026年計劃CONTENTS目錄01

年度工作概述02

醫(yī)療質量控制體系建設03

診療質量關鍵指標分析04

質控工作亮點與創(chuàng)新CONTENTS目錄05

存在問題與改進措施06

科研教學與質控融合07

2026年質控工作計劃08

總結與展望年度工作概述01核心職責履行情況醫(yī)療質量監(jiān)控體系運行建立科室、治療小組二級質控體系，實行自查與互查相結合，全年開展病歷抽查12次，重點監(jiān)控輸血病歷、運行及終末病歷質量，病歷甲級率提升至98%，杜絕乙級病歷。核心制度執(zhí)行監(jiān)管嚴格督查三級查房、疑難病例討論、首診負責等核心制度落實，全年疑難病例討論率達98.6%，急危重癥搶救成功率92.3%，確保診療流程規(guī)范化。重點環(huán)節(jié)質量控制針對化療藥物使用、輸血安全等高風險環(huán)節(jié)實施專項管控，化療藥物規(guī)范使用率達98.7%，輸血不良反應監(jiān)測處理及時率100%，全年無重大醫(yī)療差錯。院感防控與抗菌藥物管理加強手衛(wèi)生、環(huán)境消毒等院感防控措施，醫(yī)院感染發(fā)生率控制在0.8%；嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，抗菌藥物使用強度（AUD）降至18.5DDDs，符合院級目標要求。重點工作完成進度血液病精準診療體系建設

引進新型流式細胞術與分子檢測技術，完成白血病、淋巴瘤等常見血液病的基因檢測項目187例，較2024年提升15%，提高了疾病診斷的準確率。血液病多學科協(xié)作機制加強

與腫瘤科、放療科、營養(yǎng)科及心理科共同制定并執(zhí)行血液病治療方案168例，顯著提升了治療的綜合性和患者滿意度。護理服務質量提升

實施精細化護理管理，住院患者護理滿意度達到94%，較2024年提高3個百分點?？蒲谐晒D化推進

完成3項院級課題研究，其中1項通過結題驗收并進入成果轉化階段。年度關鍵數(shù)據(jù)概覽醫(yī)療服務量全年門診量達2.8萬人次，較2024年增長12%，其中疑難病例占比提升至35%；住院患者4200人次，開放床位60張（含移植倉10間），平均住院日縮短至9.2天，床位周轉率28次/年，較上年提高15%。核心技術指標完成各類造血干細胞移植120例（同比增長20%），移植相關死亡率（TRM）降至3.2%，3年無病生存率（DFS）達68%（異基因）、75%（自體）；CAR-T細胞治療復發(fā)難治性B細胞淋巴瘤32例，客觀緩解率（ORR）78%，完全緩解率（CR）53%。醫(yī)療質量與安全三級查房合格率100%，疑難病例討論率98.6%，急危重癥搶救成功率92.3%；成分輸血率保持100%，化療藥物規(guī)范使用率98.7%，抗菌藥物使用強度（AUD）降至18.5DDDs；醫(yī)院感染發(fā)生率0.8%，患者滿意度96.3%?？蒲薪虒W成果牽頭國家自然科學基金項目3項，發(fā)表SCI論文28篇（IF10分5篇），獲授權發(fā)明專利2項；承擔規(guī)培生25名，出科考核通過率100%，舉辦省級繼續(xù)教育項目1項，內(nèi)部培訓48次。醫(yī)療質量控制體系建設02三級質控網(wǎng)絡運行成效

三級聯(lián)動機制構建構建醫(yī)院質控部門統(tǒng)籌規(guī)劃、科室質控小組具體實施、各治療小組自查互查的三級質控網(wǎng)絡，形成全員參與、全程覆蓋的質量管理體系。

病歷質量持續(xù)優(yōu)化通過三級質控網(wǎng)絡的嚴格把控，病歷甲級率從92%提升至98%，輸血、運行及終末病歷自查合格率顯著提高，杜絕乙級病歷。

醫(yī)療核心制度落實到位三級查房合格率100%，疑難病例討論率達98.6%，急危重癥搶救成功率92.3%，確保醫(yī)療核心制度在臨床實踐中得到有效執(zhí)行。

質控問題整改及時有效全年通過三級質控網(wǎng)絡發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質量問題28項，如優(yōu)化化療藥物使用流程，使化療藥物規(guī)范使用率提升至98.7%，保障醫(yī)療安全。核心制度落實情況檢查

三級查房制度執(zhí)行嚴格執(zhí)行三級查房制度，全年三級查房合格率達100%，確?；颊叩玫较到y(tǒng)高質量診療服務，疑難病例討論率98.6%，高于目標值。

醫(yī)療核心制度落實落實首診負責制、疑難危重病例討論制等十六項核心制度，全年無因制度執(zhí)行不到位引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療核心制度知曉率100%。

病歷質量管理成效定期自查輸血病歷、運行及終末病歷，病歷優(yōu)良率達97%，消滅乙級病歷，電子病歷規(guī)范化管理抽檢12次，合格率保持98%以上。

危急值管理制度落實嚴格執(zhí)行危急值報告制度，危急值報告及時準確，處理措施落實到位，全年危急值處理及時率100%，未發(fā)生因危急值延誤處置事件。病歷質量管理持續(xù)改進

病歷書寫規(guī)范性提升嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，全年開展病歷書寫專項培訓4次，覆蓋醫(yī)護人員100%。通過三級質控（科室QC小組、治療小組、個人自查），病歷甲級率從2024年的92%提升至2025年的98%，消滅乙級病歷。

核心制度落實監(jiān)控重點督查三級查房、疑難病例討論、會診制度等十六項核心制度的執(zhí)行情況。全年抽查運行病歷500份，核心制度落實率達100%，確保診療過程的規(guī)范性和可追溯性。

信息化管理優(yōu)化推動“血液科患者管理系統(tǒng)”上線，實現(xiàn)病歷電子化、結構化書寫，減少人工錄入錯誤。系統(tǒng)自動提示病歷完成時限、缺項內(nèi)容，全年病歷按時完成率提升至99.5%，平均書寫時間縮短15%。

質量缺陷整改與反饋建立“缺陷病歷通報-原因分析-整改追蹤”閉環(huán)管理機制，全年發(fā)現(xiàn)并整改病歷缺陷28項。每月在科室早會上通報典型問題，針對性開展案例教學，持續(xù)降低病歷缺陷率。化療藥物安全使用管控01化療藥物規(guī)范使用率2025年，科室嚴格執(zhí)行化療藥物使用規(guī)范，全年化療藥物規(guī)范使用率達到98.7%，較上一年度提升1.2個百分點，確保了治療的精準性與安全性。02雙核對制度執(zhí)行與效果推行“化療藥物雙核對”制度，由兩名醫(yī)護人員對藥物名稱、劑量、用法、時間等關鍵信息進行雙重核對，用藥錯誤率顯著降至0.03%，較2024年的0.1%大幅下降。03配制與輸注流程標準化制定血液科常用化療藥物配置與輸注流程，組織全員培訓并考核，考核通過率達100%。嚴格遵循無菌操作原則，規(guī)范防護措施，全年未發(fā)生化療藥物外滲等不良事件。04不良反應監(jiān)測與處理建立化療藥物不良反應實時監(jiān)測機制，對惡心嘔吐、骨髓抑制等常見不良反應及時干預處理。全年嚴重不良反應發(fā)生率低于0.5%，均得到有效控制，保障患者用藥安全。診療質量關鍵指標分析03門診與住院診療質量指標門診診療量與結構分析2025年全年門診量達2.8萬人次，較2024年增長12%；其中疑難病例占比提升至35%，涵蓋急性白血病、復發(fā)難治性淋巴瘤等復雜疾病。住院患者管理效率指標全年住院患者4200人次，開放床位60張（含移植倉10間）；平均住院日縮短至9.2天，床位周轉率28次/年，較上年提高15%。核心診療質量達標情況三級查房合格率100%，疑難病例討論率98.6%，急危重癥搶救成功率92.3%；成分輸血率保持100%，化療藥物規(guī)范使用率98.7%。急危重癥搶救成功率分析年度搶救成功率總體情況2025年度血液科共實施急危重癥搶救156次，搶救成功率達95.6%，顯著高于年度目標值90%，較去年同期提升2.3個百分點。主要危急重癥類型及成功率急性白血病化療后感染性休克搶救成功率91%，嚴重出血傾向患者急救成功率98%，造血干細胞移植后并發(fā)癥搶救成功率94%，均達到或超過預期指標。成功案例分享成功救治一例罕見血液病并發(fā)多器官功能衰竭患者，通過多學科協(xié)作、精準用藥及精細化護理，患者脫離危險并康復出院。核心技術指標完成情況造血干細胞移植技術指標全年完成各類造血干細胞移植120例，同比增長20%；其中異基因移植85例（親緣半相合42例、無關供者33例、臍血移植10例），自體移植35例。移植相關死亡率（TRM）降至3.2%，3年無病生存率（DFS）達68%（異基因）、75%（自體）。CAR-T細胞治療技術指標開展CAR-T細胞治療復發(fā)難治性B細胞淋巴瘤32例，客觀緩解率（ORR）78%，完全緩解率（CR）53%，中位無進展生存期（PFS）8.5個月。精準診療技術應用指標引進新型流式細胞術與分子檢測技術，完成白血病、淋巴瘤等常見血液病的基因檢測項目187例，較2024年提升15%，提高了疾病診斷的準確率。院感防控與抗菌藥物管理

院感防控措施落實成效加強手衛(wèi)生、環(huán)境消毒等院感防控措施，手衛(wèi)生依從性達98%，環(huán)境微生物監(jiān)測合格率100%，醫(yī)院感染發(fā)生率控制在0.8%，低于院級目標1.2%。

抗菌藥物分級管理執(zhí)行情況嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，抗菌藥物使用強度（AUD）降至18.5DDDs，符合院級目標要求（≤20DDDs），有效遏制細菌耐藥性發(fā)生。

重點環(huán)節(jié)感染風險管控針對造血干細胞移植倉等高風險區(qū)域，實施強化消毒隔離措施，導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)生率控制在0.5‰，低于目標值（≤1‰），保障患者診療安全。質控工作亮點與創(chuàng)新04血液病精準診療體系建設

01新型檢測技術引進與應用引進新型流式細胞術與分子檢測技術，完成白血病、淋巴瘤等常見血液病的基因檢測項目187例，較2024年提升15%，提高了疾病診斷的準確率。

02精準分型與個體化治療方案制定針對血液惡性腫瘤患者，通過基因檢測（如FLT3、NPM1突變）進行精準分型，為個體化治療提供重要依據(jù)，全年為12例難治性白血病患者調(diào)整方案，其中8例達到完全緩解。

03血液病多學科協(xié)作機制加強與腫瘤科、放療科、營養(yǎng)科及心理科共同制定并執(zhí)行血液病治療方案168例，顯著提升了治療的綜合性和患者滿意度，MDT會診準確率達92%。多學科協(xié)作機制加強MDT模式常態(tài)化運行聯(lián)合腫瘤科、放療科、營養(yǎng)科及心理科等科室，全年共同制定并執(zhí)行血液病治療方案168例，形成了全員參與、全程覆蓋的診療協(xié)作體系?？鐚W科會診效率提升通過設立專職協(xié)調(diào)員、制定聯(lián)合診療流程、建立共享數(shù)據(jù)庫等方式，顯著提升了診療效率，平均會診時間縮短，為患者提供了及時的綜合治療方案。治療綜合性與患者滿意度提升多學科協(xié)作機制的加強，顯著提升了治療的綜合性，使患者得到全方位的診療服務，患者滿意度達到96.3%，較上年提升2.1個百分點。護理服務質量提升成效

責任制整體護理落實情況實施精細化護理管理，責任制整體護理實現(xiàn)全覆蓋，?？谱o理計劃制定率達100%，為患者提供全程、連續(xù)、個性化的護理服務。

患者護理滿意度提升住院患者護理滿意度達到94%，較2024年提高3個百分點；患者對“護士溝通耐心度”與“疼痛管理及時性”等方面評價較高。

專科護理質量優(yōu)化通過標準化穿刺流程培訓及超聲引導技術推廣，成人患者靜脈一次穿刺成功率穩(wěn)定在98%以上，兒童患者提升至95%；化療不良反應發(fā)生率下降40%。

護理不良事件有效控制嚴格執(zhí)行護理核心制度，強化風險評估與干預，全年護理不良事件發(fā)生率控制在0.15%，未發(fā)生重大護理差錯事故，不良事件上報率及整改完成率均達100%。信息化管理優(yōu)化實踐

血液科患者管理系統(tǒng)上線應用推動“血液科患者管理系統(tǒng)”上線，實現(xiàn)病歷電子化、結構化書寫，減少人工錄入錯誤。系統(tǒng)自動提示病歷完成時限、缺項內(nèi)容，全年病歷按時完成率提升至99.5%，平均書寫時間縮短15%。

輸血流程標準化改造與條形碼應用完成輸血流程標準化改造，引入條形碼掃描技術，實現(xiàn)輸血全程閉環(huán)管理，確保輸血安全，提升輸血管理效率。

智能輸液管理系統(tǒng)引入與應用引入智能輸液管理系統(tǒng)，降低人工操作負荷，優(yōu)化輸液流程，提升輸液環(huán)節(jié)的準確性和安全性，保障患者治療順利進行。

線上隨訪小程序拓展與應用計劃引入“線上隨訪小程序”，方便患者提交復查報告，擴大患者隨訪覆蓋面，提高隨訪效率，完善患者全周期管理。存在問題與改進措施05現(xiàn)存主要問題分析

質控體系執(zhí)行深度不足部分核心制度如危急值處理、化療藥物雙核對等在基層執(zhí)行細節(jié)存在偏差，年輕醫(yī)護人員對制度理解不透徹，依賴經(jīng)驗判斷，標準化操作依從性有待加強。

信息化支撐能力有待提升現(xiàn)有病歷管理系統(tǒng)與質控指標自動抓取功能不完善，手工統(tǒng)計耗時且易出錯；隨訪數(shù)據(jù)未能與電子病歷系統(tǒng)有效對接，影響全周期質量管理效率。

罕見病診療經(jīng)驗積累不足全年接診陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等罕見病例5例，其中2例需外院專家會診后明確方案，科室內(nèi)部對罕見病指南更新學習頻次不足，影響診療精準度。

年輕醫(yī)師應急處置能力薄弱在急危重癥搶救中，部分年輕醫(yī)師對復雜并發(fā)癥的早期識別和處理流程不夠熟練，需上級醫(yī)師指導，影響搶救響應速度，全年23次搶救中3次出現(xiàn)處置延遲。針對性改進措施制定

罕見血液病診療能力提升計劃計劃參加“全國罕見血液疾病診療培訓班”，每月研讀1篇罕見病最新指南，邀請外院專家進行專題講座，提升對罕見血液疾病（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥）的診療經(jīng)驗。

臨床科研轉化能力強化方案聯(lián)合檢驗科開展“血液疾病生物標志物研究”，鼓勵醫(yī)生將臨床診療經(jīng)驗轉化為學術成果，目標2026年發(fā)表1-2篇臨床研究論文，提升科室整體科研水平。

信息化建設推進舉措推動“血液科患者管理系統(tǒng)”上線，實現(xiàn)病歷電子化、隨訪自動化，解決患者病歷查詢、隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計依賴人工、效率低的問題，提升工作效率。

年輕醫(yī)生應急處置能力培養(yǎng)方案組織“急危重癥搶救模擬演練”，每季度1次，通過情景模擬提升年輕醫(yī)生在急危重癥搶救中的應急處置能力，確保醫(yī)療安全。整改效果追蹤與評估整改措施落實率全年通過三級質控網(wǎng)絡發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質量問題28項，如優(yōu)化化療藥物使用流程，整改完成率達100%。關鍵指標改善情況化療藥物規(guī)范使用率從整改前提升至98.7%，病歷甲級率從92%提升至98%，輸血不良反應監(jiān)測處理及時率保持100%?；颊甙踩笜俗兓菩小盎熕幬镫p核對”制度后，用藥錯誤率從0.1%降至0.03%；醫(yī)院感染發(fā)生率控制在0.8%，低于院級目標1.2%。PDCA循環(huán)應用成效通過PDCA循環(huán)對護理文書書寫、無菌操作等問題進行改進，護理文書書寫合格率提升至98.5%，護理不良事件發(fā)生率降至0.15%?？蒲薪虒W與質控融合06科研成果轉化推進

院級課題研究與結題驗收2025年完成3項院級課題研究，其中1項通過結題驗收并進入成果轉化階段，為臨床診療提供了新的技術支持。

專利成果與臨床應用對接獲授權發(fā)明專利2項，如“一種白血病微小殘留病檢測引物組合”“CAR-T細胞凍存保護劑及其應用”，實用新型專利3項，推動科研成果向臨床應用轉化。

橫向合作課題經(jīng)費與成果轉化與藥企開展橫向合作課題3項，總經(jīng)費超800萬元，加速了科研成果的產(chǎn)業(yè)化進程，為血液疾病的精準診療提供了有力保障。教學培訓與人才培養(yǎng)

規(guī)培與實習帶教成效承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（血液科?？苹兀?2名、全科規(guī)培生13名，出科考核通過率100%，3名學員獲院級“優(yōu)秀規(guī)培生”；帶教本科實習生40名，臨床技能考核平均分92.5分，優(yōu)秀率65%。

學術培訓與繼續(xù)教育舉辦省級繼續(xù)教育項目《血液系統(tǒng)疾病診療新進展》，吸引省內(nèi)外學員260人次；開展“每周病例討論”“每月專家講座”等內(nèi)部培訓48次，覆蓋醫(yī)護人員300余人次。

人才梯隊建設與培養(yǎng)現(xiàn)有醫(yī)師45名，博士18名（40%）、碩士25名（55.6%）；1人入選省級“醫(yī)學領軍人才”，2人獲市級“青年醫(yī)學骨干”稱號，3名青年醫(yī)師赴國外知名醫(yī)院進修6-12個月。

帶教體系與方法創(chuàng)新為規(guī)培醫(yī)生制定“個性化培養(yǎng)方案”，分階段設定目標，通過“病例討論+操作示范”提升學員臨床能力；學習“情景模擬教學法”“PBL教學法”，計劃引入“模擬診療”環(huán)節(jié)提高學員主動性。2026年質控工作計劃07年度質控目標設定

01醫(yī)療質量核心指標目標病歷甲級率提升至98%，杜絕乙級病歷；三級查房合格率保持100%，疑難病例討論率≥95%；急危重癥搶救成功率≥90%。

02患者安全目標化療藥物規(guī)范使用率≥98%，用藥錯誤率控制在0.05%以下；輸血不良反應監(jiān)測處理及時率100%；醫(yī)院感染發(fā)生率≤1.2%。

03診療技術提升目標完成造血干細胞移植≥100例，移植相關死亡率（TRM）控制在5%以下；CAR-T細胞治療客觀緩解率（ORR）≥75%。

04科研教學融合目標發(fā)表SCI論文≥20篇，其中IF10分以上≥3篇；承擔規(guī)培生≥20名，出科考核通過率100%；舉辦省級繼續(xù)教育項目≥1項。重點工作任務部署

醫(yī)療質量安全持續(xù)提升完善三級質控網(wǎng)絡，強化病歷質量管理，目標病歷甲級率保持98%以上，杜絕乙級病歷；嚴格執(zhí)行核心制度，確保三級查房合格率100%，疑難病例討論率≥98%。

診療技術能力深化拓展持續(xù)提升造血干細胞移植技術，目標年完成移植130例以上，移植相關死亡率（TRM）控制在3%以下；擴大CAR-T細胞治療適應癥，提高治療成功率與患者獲益。

科研教學協(xié)同發(fā)展推進積極申報國家級、省級科研項目，計劃發(fā)表SCI論文30篇以上（IF≥10分6篇）；加強規(guī)培生帶教，出科考核通過率保持100%，舉辦省級繼續(xù)教育項目1-2項。

患者服務體驗優(yōu)化升級完善患者隨訪中心建設，高?；颊唠S訪頻率維持每月1次；深化多學科協(xié)作（MDT），為患者提供“診療+營養(yǎng)+心理”全方位服務，患者滿意度力爭提升至97%。資源