臨床醫(yī)療文書考試及答案

一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B2.住院病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用？A.英文B.中文和英文C.中文D.隨意文字答案：C3.病程記錄中日常病程記錄至少幾天記錄一次？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C4.手術(shù)記錄應(yīng)由誰書寫？A.主刀醫(yī)師B.第一助手C.麻醉醫(yī)師D.護(hù)士長答案：A5.護(hù)理記錄單一般不包括？A.生命體征B.病情觀察C.護(hù)理措施D.醫(yī)囑內(nèi)容答案：D6.會診記錄不包括？A.申請會診記錄B.會診意見記錄C.家屬意見記錄D.會診醫(yī)師信息記錄答案：C7.出院小結(jié)不包含以下哪項內(nèi)容？A.入院日期B.治療經(jīng)過C.家庭住址D.出院醫(yī)囑答案：C8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多久補(bǔ)記完成？A.3小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：B9.轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前多少小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C10.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.1天B.3天C.5天D.7天答案：D二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.臨床醫(yī)療文書包括以下哪些？A.住院病歷B.門診病歷C.護(hù)理記錄D.檢驗報告答案：ABCD2.住院病歷的內(nèi)容包含？A.入院記錄B.病程記錄C.會診記錄D.手術(shù)記錄答案：ABCD3.病程記錄的內(nèi)容有？A.病情變化B.診療措施C.上級醫(yī)師查房意見D.患者及家屬的意見和要求答案：ABCD4.手術(shù)同意書應(yīng)包含的內(nèi)容有？A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險C.替代治療方案D.醫(yī)師簽名答案：ABCD5.護(hù)理記錄的書寫要求包括？A.及時B.準(zhǔn)確C.完整D.清晰答案：ABCD6.會診記錄包括哪些會診類型？A.科內(nèi)會診B.科間會診C.全院會診D.院外會診答案：ABCD7.出院記錄內(nèi)容包括？A.入院情況B.住院期間診療經(jīng)過C.出院診斷D.出院醫(yī)囑答案：ABCD8.死亡病例討論記錄內(nèi)容有？A.患者基本信息B.診療經(jīng)過C.死亡原因分析D.經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)答案：ABCD9.病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到？A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時答案：ABCD10.臨床醫(yī)療文書的作用有？A.診療依據(jù)B.醫(yī)療糾紛處理依據(jù)C.教學(xué)資料D.科研資料答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（）答案：對2.實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，不需要上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：錯3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（）答案：對4.搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：錯5.手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核查、簽字。（）答案：對6.護(hù)理記錄單只需要記錄患者的病情變化。（）答案：錯7.會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診。（）答案：錯8.出院病歷首頁由醫(yī)師填寫。（）答案：錯9.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)進(jìn)行。（）答案：錯10.臨床醫(yī)療文書可以隨意涂改。（）答案：錯四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述首次病程記錄的主要內(nèi)容。答案：包括病例特點（主要病史、癥狀、體征及輔助檢查等）、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計劃（檢查、治療措施等）。2.手術(shù)同意書的簽署有哪些要求？答案：醫(yī)師向患者或其近親屬充分說明手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)名稱、風(fēng)險、替代方案等。患者或其近親屬理解后簽署同意書，醫(yī)師也需簽名。3.簡述護(hù)理記錄的重要性。答案：能反映患者病情動態(tài)變化，為醫(yī)師調(diào)整治療方案提供依據(jù)，也是護(hù)理質(zhì)量的體現(xiàn)，在醫(yī)療糾紛處理等方面有重要作用。4.簡述出院小結(jié)的作用。答案：總結(jié)患者住院期間診療過程，方便患者復(fù)診參考，也利于醫(yī)師追蹤病情，同時為后續(xù)醫(yī)療提供基礎(chǔ)資料。五、討論題（每題5分，共20分）1.討論臨床醫(yī)療文書書寫規(guī)范對醫(yī)療質(zhì)量的影響。答案：規(guī)范書寫能保證醫(yī)療信息準(zhǔn)確、完整傳遞，便于醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情，制定合理治療方案，減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性。2.如何提高臨床醫(yī)療文書書寫質(zhì)量？答案：加強(qiáng)醫(yī)師對書寫規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)，建立有效的監(jiān)督考核機(jī)制，提高重視程度，同時養(yǎng)成及時、準(zhǔn)確記錄習(xí)慣，不斷提升書寫能力。3.當(dāng)臨床醫(yī)療文書出現(xiàn)錯誤時應(yīng)如何處理？答案：按規(guī)定用雙線劃錯字，注明修改時間和修改人簽名。重大錯誤或可能影響