一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：呼吸道感染急癥護(hù)理課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診室，心電監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲混著家屬的輕聲啜泣，我站在搶救室門口，看著護(hù)士快速推來吸痰機(jī)和高流量氧療設(shè)備——又是一例呼吸道感染引發(fā)的急癥。這樣的場景，在急診科工作的十年里，我見過太多次：可能是一位72歲的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者因受涼后痰多難咳，逐漸出現(xiàn)口唇發(fā)紺；也可能是18歲的大學(xué)生因急性會(huì)厭炎就診時(shí)，剛走到分診臺(tái)就突然呼吸困難、無法發(fā)聲。呼吸道感染看似常見，卻像一顆“不定時(shí)炸彈”，輕可導(dǎo)致發(fā)熱、咳嗽，重可在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為呼吸衰竭甚至窒息，奪走生命。作為急救護(hù)理人員，我們的每一次判斷、每一步操作，都直接關(guān)系著患者的生死。這讓我常想起帶教時(shí)老師說的話：“呼吸道是生命的通道，這里的護(hù)理容不得半分馬虎?！苯裉?，我想用最真實(shí)的臨床故事和經(jīng)驗(yàn)，和大家一起梳理呼吸道感染急癥護(hù)理的關(guān)鍵技能——從識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)，到精準(zhǔn)評估、科學(xué)干預(yù)，再到預(yù)防并發(fā)癥，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要我們像“守關(guān)人”一樣，牢牢守住患者的“呼吸防線”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我值大夜班時(shí)接診了一位讓我至今難忘的患者——56歲的張師傅。他是建筑工人，三天前開始咳嗽、咳黃痰，自認(rèn)為“感冒”，吃了兩片感冒藥繼續(xù)干活。凌晨兩點(diǎn)，妻子被他“像拉風(fēng)箱一樣”的喘氣聲驚醒，發(fā)現(xiàn)他半坐在床頭，大汗淋漓，說話只能說兩個(gè)字就得喘氣。120到達(dá)時(shí)，他的血氧飽和度（SpO?）已降至82%（正常95%以上），呼吸頻率36次/分（正常12-20次/分），口唇明顯發(fā)紺，雙肺可聞及大量濕啰音。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞18×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%；胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以右下肺為著；血?dú)夥治觯簆H7.32（正常7.35-7.45），PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?48mmHg（正常35-45mmHg）。結(jié)合病史和檢查，診斷為“重癥肺炎（社區(qū)獲得性）、Ⅱ型呼吸衰竭”。病例介紹從張師傅被推進(jìn)搶救室的那一刻起，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)就開始了“分秒必爭”的工作：立即給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（60L/min，F(xiàn)iO?60%），協(xié)助取半臥位，連接心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測生命體征；同時(shí)準(zhǔn)備吸痰用物，因?yàn)樗m然有咳嗽反射，但痰液黏稠，每次咳嗽都憋得臉通紅卻咳不出；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，我們迅速完成抗生素（頭孢哌酮舒巴坦）、糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）和祛痰藥（氨溴索）的靜脈輸注，并預(yù)留了中心靜脈通路以備急救。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：呼吸道感染急癥的護(hù)理，既要“快”——快速識(shí)別病情惡化的信號(hào)，又要“細(xì)”——細(xì)致觀察每一個(gè)可能影響呼吸的細(xì)節(jié)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對呼吸道感染急癥患者，護(hù)理評估是一切干預(yù)的基礎(chǔ)。就像張師傅的案例，我們需要從“病史-癥狀-體征-檢查”四個(gè)維度，像“抽絲剝繭”一樣，找出隱藏的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。病史采集：追問“時(shí)間線”與“誘因”接診時(shí)，我習(xí)慣用“您什么時(shí)候開始不舒服？”“有沒有受涼、勞累？”“以前有過哮喘、老慢支嗎？”這類問題，快速構(gòu)建患者的病情發(fā)展脈絡(luò)。比如張師傅的“三天咳嗽史→自行服藥→夜間加重”，提示我們：他可能因未及時(shí)治療導(dǎo)致感染進(jìn)展；而建筑工人的職業(yè)暴露（粉塵、寒冷環(huán)境），也是呼吸道感染的常見誘因。此外，還要關(guān)注過敏史（如是否對青霉素過敏）、用藥史（是否長期使用激素導(dǎo)致免疫力低下），這些都會(huì)影響后續(xù)護(hù)理措施的選擇。身體評估：“望、觸、聽”里的危險(xiǎn)信號(hào)望診：重點(diǎn)看呼吸狀態(tài)。張師傅被推進(jìn)來的時(shí)候，明顯“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)凹陷），這是上呼吸道梗阻或嚴(yán)重呼吸困難的典型表現(xiàn)；口唇、甲床發(fā)紺提示缺氧；呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分（中樞性呼吸抑制）都是預(yù)警信號(hào)。觸診：觸摸頸部是否有皮下氣腫（提示氣管或喉部損傷），胸廓是否對稱（單側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱可能是肺不張或氣胸）。聽診：雙肺滿布濕啰音（如張師傅）提示肺泡內(nèi)有滲出；哮鳴音提示支氣管痙攣（如哮喘急性發(fā)作）；呼吸音減弱或消失可能是大面積肺實(shí)變或胸腔積液。輔助檢查：數(shù)據(jù)里的“預(yù)警值”010203血?dú)夥治觯篜aO?＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）或同時(shí)PaCO?＞50mmHg（Ⅱ型呼衰），提示需要氧療或機(jī)械通氣；pH＜7.35提示酸中毒，可能影響呼吸中樞。血常規(guī)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染；淋巴細(xì)胞降低可能合并病毒感染或免疫抑制。影像學(xué)：胸部CT比胸片更敏感，能早期發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變、胸腔積液等（如張師傅的雙肺滲出影）。心理社會(huì)評估：“恐懼”也是病情的一部分張師傅的妻子拉著我的手說：“他平時(shí)壯得像頭牛，怎么突然這樣？”患者本人雖然說不出話，但眼神里滿是焦慮和恐懼——這很常見。急性呼吸困難會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈的“瀕死感”，患者可能因恐懼而過度換氣，加重缺氧；家屬的緊張情緒也可能影響配合度。因此，評估時(shí)我們不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，還要觀察患者的情緒狀態(tài)（是否煩躁、淡漠）、家屬的支持能力（是否了解病情、能否配合護(hù)理）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于張師傅的評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（這也是呼吸道感染急癥中最常見的幾類）：氣體交換受損與肺泡炎癥、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：張師傅血?dú)夥治鯬aO?58mmHg，PaCO?48mmHg，雙肺濕啰音，提示肺泡內(nèi)滲出導(dǎo)致氧氣無法有效彌散。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)依據(jù)：患者痰液黃稠，咳嗽時(shí)費(fèi)力但無法有效排出，聽診雙肺痰鳴音明顯。體溫過高與肺部感染有關(guān)（若有發(fā)熱）張師傅就診時(shí)體溫38.9℃，白細(xì)胞升高，符合感染性發(fā)熱表現(xiàn)。焦慮與呼吸困難、環(huán)境陌生有關(guān)患者表情緊張，家屬反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”，提示心理壓力大。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、窒息、膿毒癥呼吸道感染急癥最危險(xiǎn)的并發(fā)癥就是呼吸衰竭（如張師傅已出現(xiàn)Ⅱ型呼衰），若痰液完全阻塞氣道可致窒息；感染擴(kuò)散入血可引發(fā)膿毒癥（表現(xiàn)為血壓下降、意識(shí)改變）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，比如“2小時(shí)內(nèi)SpO?升至92%以上”“4小時(shí)內(nèi)痰液變稀，能有效咳出”。圍繞這些目標(biāo)，我們的措施要“精準(zhǔn)、分層”。改善氣體交換：氧療與呼吸支持是核心氧療方式選擇：張師傅SpO?82%，屬于中重度缺氧，我們選擇高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC），流量60L/min，F(xiàn)iO?60%。需注意：氧療過程中要密切監(jiān)測SpO?，目標(biāo)維持在92%-95%（COPD患者需謹(jǐn)慎，避免高濃度氧抑制呼吸，一般維持SpO?88%-92%）。體位管理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30-45），這樣膈肌下降，胸腔容積增大，利于呼吸；昏迷患者取側(cè)臥位，防止舌后墜阻塞氣道。呼吸訓(xùn)練：對意識(shí)清醒的患者，指導(dǎo)“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮成“吹口哨”狀緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），幫助改善通氣/血流比例。促進(jìn)痰液排出：“濕化-稀釋-引流”三部曲氣道濕化：張師傅痰液黏稠，我們予生理鹽水20ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入（每日3次），濕化氣道；同時(shí)保持病室濕度50%-60%，避免氣道干燥。胸部物理治療：霧化后予叩背排痰（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊，避開脊柱和肩胛骨），每次5-10分鐘；對長期臥床患者，每2小時(shí)翻身一次，防止痰液積聚。吸痰護(hù)理：若患者咳嗽無力，需及時(shí)吸痰。張師傅入院后2小時(shí)內(nèi)，我們?yōu)樗?jīng)口氣管內(nèi)吸痰1次（負(fù)壓調(diào)節(jié)：成人300-400mmHg），吸出約5ml黃稠痰，吸痰后SpO?立即升至90%。注意：吸痰時(shí)間每次不超過15秒，兩次間隔至少3分鐘，避免加重缺氧?？刂企w溫：“物理為主，藥物為輔”張師傅體溫38.9℃，我們先予溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），同時(shí)冰袋置于頭部降溫；若體溫持續(xù)＞39℃或患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服。需注意：出汗多時(shí)及時(shí)更換衣物，避免受涼；監(jiān)測體溫每4小時(shí)一次，記錄出入量防止脫水。心理支持：“一句話”可能緩解十分焦慮我蹲在張師傅床頭，握著他的手說：“我們正在幫您排痰、吸氧，您盡量放松，用鼻子慢慢吸氣，嘴巴輕輕呼氣，我們都在這兒?！彼难凵裰饾u放松，呼吸頻率從36次/分降到30次/分。同時(shí)，我們向家屬解釋病情：“現(xiàn)在最關(guān)鍵的是讓他呼吸順暢，我們會(huì)每15分鐘觀察一次，有變化馬上處理?！奔覍偾榫w穩(wěn)定后，能更好地配合我們固定氧氣管、協(xié)助翻身。用藥護(hù)理：“細(xì)節(jié)決定療效”231抗生素：張師傅用的頭孢哌酮舒巴坦需現(xiàn)配現(xiàn)用（稀釋后2小時(shí)內(nèi)輸注），輸注前詢問過敏史，輸注過程中觀察是否有皮疹、瘙癢（過敏反應(yīng)）。糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍需緩慢靜推（5-10分鐘），長期使用需警惕血糖升高、消化道潰瘍，短期（3-5天）使用一般無需特殊處理。祛痰藥：氨溴索靜滴時(shí)速度不宜過快（30分鐘以上），避免引起心悸。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理呼吸道感染急癥的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但并非無跡可尋。我們需要像“哨兵”一樣，抓住早期信號(hào)，及時(shí)干預(yù)。呼吸衰竭：從“代償”到“失代償”的轉(zhuǎn)變張師傅入院時(shí)已存在Ⅱ型呼衰（PaCO?升高），若護(hù)理不當(dāng)（如氧療濃度過高抑制呼吸）或感染加重，可能進(jìn)展為肺性腦?。ū憩F(xiàn)為嗜睡、煩躁、胡言亂語）。觀察要點(diǎn)：每小時(shí)監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)（是否清醒、能否準(zhǔn)確回答問題）、呼吸頻率和節(jié)律（是否出現(xiàn)潮式呼吸、間停呼吸）；若PaO?持續(xù)＜50mmHg或PaCO?＞70mmHg，需準(zhǔn)備氣管插管和機(jī)械通氣。窒息：“無聲”的危機(jī)多見于急性會(huì)厭炎、喉痙攣或大量痰液堵塞的患者。張師傅雖然痰多，但咳嗽反射存在，風(fēng)險(xiǎn)相對較低；但如果是昏迷患者或兒童（喉腔狹窄），需格外警惕。觀察要點(diǎn)：突然出現(xiàn)“三凹征”加重、不能發(fā)聲或咳嗽、SpO?驟降；一旦發(fā)生，立即用吸痰管或喉鏡清除氣道異物，必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺（急救用）。膿毒癥：“感染播散”的信號(hào)表現(xiàn)為體溫持續(xù)＞39℃或＜36℃、心率＞100次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。張師傅入院后我們每2小時(shí)監(jiān)測血壓、尿量，發(fā)現(xiàn)他入院4小時(shí)后血壓從130/80mmHg降至105/65mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，加用了抗生素并補(bǔ)液，避免了病情惡化。07健康教育健康教育“預(yù)防比治療更重要”——這句話在呼吸道感染急癥護(hù)理中尤為適用。我們的健康教育要“通俗易懂、重點(diǎn)突出”，讓患者和家屬“聽得懂、記得住、做得到”。疾病知識(shí)：“為什么會(huì)這樣？”用簡單的話解釋：“您的肺就像‘海綿’，現(xiàn)在被感染‘泡’腫了，所以呼吸費(fèi)力。按時(shí)用藥、排痰，‘海綿’才能慢慢恢復(fù)?！庇盟幹笇?dǎo)：“不能隨便停！”強(qiáng)調(diào)抗生素需足療程使用（一般7-14天），即使體溫正常也不能自行停藥，否則容易復(fù)發(fā)或產(chǎn)生耐藥性；激素類藥物需按醫(yī)囑減量，突然停藥可能導(dǎo)致病情反跳。自我監(jiān)測：“這些情況要馬上來醫(yī)院！”教會(huì)患者和家屬觀察：呼吸頻率＞30次/分或＜12次/分、口唇發(fā)紺、無法平臥、痰量突然增多或變血性，這些都是病情加重的信號(hào)，需立即就診。預(yù)防措施：“下次如何避免？”疫苗接種：建議65歲以上或有基礎(chǔ)病的患者接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗。衛(wèi)生習(xí)慣：咳嗽時(shí)用手肘遮擋，避免接觸呼吸道感染患者；勤洗手，特別是接觸公共物品后。增強(qiáng)免疫力：均衡飲食（多吃蛋白質(zhì)、維生素）、適度運(yùn)動(dòng)（如快走、打太極拳）、戒煙（吸煙是呼吸道感染的重要誘因）。張師傅出院時(shí)，我給他遞了一張“呼吸健康小貼士”，上面寫著：“每天做3次縮唇呼吸，每次5分鐘；家里備個(gè)血氧儀，SpO?低于92%就聯(lián)系醫(yī)生。”他握著我的手說：“這次真是撿回一條命，以后我一定聽你們的。”08總結(jié)總結(jié)十年急診護(hù)理生涯，我見過太多因呼吸道感染急癥而生死一線的患者，也見證了無數(shù)次“呼吸防線”被成功守住的瞬間。從張師傅的案例中，我們可以總結(jié)出：呼吸道感染急癥的護(hù)理，核心是“早識(shí)別、快干預(yù)、細(xì)觀察”——通過細(xì)致的評