疼痛與焦慮共病：心理干預(yù)與溝通策略演講人CONTENTS疼痛與焦慮共?。豪碚摶A(chǔ)與臨床挑戰(zhàn)心理干預(yù)的核心策略：從“癥狀緩解”到“功能重建”溝通的藝術(shù)：建立信任的治療聯(lián)盟多學(xué)科協(xié)作：整合資源，實(shí)現(xiàn)“全人照顧”總結(jié)與展望：以“心”為橋，共渡“疼痛與焦慮”之河目錄疼痛與焦慮共病：心理干預(yù)與溝通策略作為臨床一線工作者，我常常在疼痛門診和心身醫(yī)學(xué)科遇到這樣一群患者：他們因腰椎間盤突出、偏頭痛、纖維肌痛等慢性疼痛輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，卻對(duì)止痛藥物反應(yīng)不佳；他們夜不能寐、坐立不安，總擔(dān)心“疼痛會(huì)不會(huì)惡化”“是不是得了絕癥”，甚至因恐懼疼痛而回避社交與工作。起初，我試圖通過單純調(diào)整藥物方案緩解他們的痛苦，卻發(fā)現(xiàn)效果始終有限——直到我開始關(guān)注他們眼神中隱藏的焦慮、緊鎖眉頭下的無助，才逐漸意識(shí)到：疼痛與焦慮，從來不是兩條孤立的平行線，而是相互纏繞、互為因果的“共病漩渦”。今天，我想以一名從業(yè)者的視角，與大家系統(tǒng)探討疼痛與焦慮共病的機(jī)制、心理干預(yù)的路徑，以及如何通過有效溝通打破這個(gè)惡性循環(huán)。01疼痛與焦慮共?。豪碚摶A(chǔ)與臨床挑戰(zhàn)疼痛與焦慮共病：理論基礎(chǔ)與臨床挑戰(zhàn)理解疼痛與焦慮共病，需要我們跳出“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的局限，從神經(jīng)生物學(xué)、心理社會(huì)機(jī)制兩個(gè)維度，把握二者“你中有我、我中有你”的復(fù)雜關(guān)系。這種共病并非簡單的“疼痛+焦慮”疊加，而是會(huì)形成“1+1>2”的病理效應(yīng)，讓患者陷入更深的痛苦，也給臨床治療帶來獨(dú)特挑戰(zhàn)。共病的定義與流行病學(xué)特征從臨床定義看，疼痛與焦慮共病（Pain-AnxietyComorbidity）特指患者在同一時(shí)期內(nèi)，既符合疼痛障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如慢性疼痛病程超過3個(gè)月），又符合焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如廣泛性焦慮、驚恐障礙等），且二者相互影響、互為維持因素。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，這種共病的患病率遠(yuǎn)高于單一疾?。郝蕴弁椿颊咧?，約30%-50%共病焦慮障礙；而焦慮障礙患者中，慢性疼痛的患病率也高達(dá)40%-60%。在疼痛門診，我?guī)缀趺刻於紩?huì)遇到這樣的共病患者——一位患帶狀皰疹后神經(jīng)痛的老者，因長期疼痛而擔(dān)心“癱瘓”，出現(xiàn)心悸、坐立不安，最終發(fā)展成廣泛性焦慮；一位年輕職場人因長期頸肩痛回避工作，進(jìn)而害怕失業(yè)，陷入驚恐發(fā)作。這些案例印證了共病的普遍性，也提示我們：忽視焦慮的疼痛管理是“殘缺”的，忽視疼痛的焦慮干預(yù)是“片面”的。共病的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制：從“共享通路”到“惡性循環(huán)”現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)已經(jīng)揭示，疼痛與焦慮的共病絕非偶然，而是源于二者在神經(jīng)生物學(xué)層面的“深度捆綁”。從解剖結(jié)構(gòu)看，邊緣系統(tǒng)（如杏仁核、海馬體）和前額葉皮層既是疼痛情緒加工的關(guān)鍵區(qū)域，也是焦慮反應(yīng)的調(diào)控中樞。當(dāng)疼痛信號(hào)通過脊髓上傳至丘腦后，會(huì)投射到杏仁核——這個(gè)大腦的“恐懼中心”，引發(fā)焦慮情緒；同時(shí)，焦慮狀態(tài)下，杏仁核過度激活會(huì)抑制前額葉皮層的功能（前額葉負(fù)責(zé)疼痛抑制），導(dǎo)致疼痛敏感性升高，形成“焦慮→疼痛放大→更焦慮”的惡性循環(huán)。神經(jīng)遞質(zhì)層面的交互同樣關(guān)鍵。疼痛與焦慮共同涉及5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、γ-氨基丁酸（GABA）等遞質(zhì)的失衡。慢性疼痛患者常伴有5-HT和NE水平下降，這既是疼痛sensitization（敏化）的原因，也是焦慮的核心機(jī)制；而GABA功能低下則會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮，同時(shí)降低疼痛閾值和焦慮閾值。我在臨床中觀察到，使用5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）治療共病患者時(shí)，不僅焦慮癥狀改善，疼痛強(qiáng)度也會(huì)隨之下降——這正是神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制在臨床中的直接體現(xiàn)。共病的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制：從“共享通路”到“惡性循環(huán)”此外，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的過度激活是共病的重要“推手”。慢性疼痛作為一種持續(xù)應(yīng)激源，會(huì)激活HPA軸，導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高；長期高皮質(zhì)醇不僅會(huì)加重焦慮，還會(huì)通過促進(jìn)炎癥因子釋放（如IL-6、TNF-α），進(jìn)一步放大疼痛信號(hào)。我曾遇到一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，因長期關(guān)節(jié)疼痛而焦慮，焦慮又導(dǎo)致皮質(zhì)醇持續(xù)升高，最終炎癥指標(biāo)難以控制，疼痛與焦慮形成“死結(jié)”。共病的心理社會(huì)機(jī)制：“認(rèn)知-行為-情緒”的交互影響除了神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，心理社會(huì)因素在疼痛與焦慮共病中扮演著“催化劑”角色。認(rèn)知行為理論（CBT）指出，患者對(duì)疼痛的認(rèn)知評(píng)價(jià)（如“疼痛=無法忍受的災(zāi)難”）會(huì)引發(fā)焦慮情緒，而焦慮又會(huì)通過“選擇性注意”（過度關(guān)注疼痛信號(hào)）和“災(zāi)難化思維”（擔(dān)心疼痛會(huì)毀掉生活）進(jìn)一步強(qiáng)化疼痛體驗(yàn)。以“疼痛災(zāi)難化思維”（PainCatastrophizing）為例，這是共病患者最常見的認(rèn)知偏差——患者傾向于將疼痛想象成“無法控制、會(huì)持續(xù)惡化、并導(dǎo)致嚴(yán)重后果”的事件。我曾接診一位纖維肌痛患者，她總說“我的疼像刀割一樣，遲早會(huì)全身癱瘓”，這種災(zāi)難化思維讓她整日臥床、拒絕活動(dòng)，反而導(dǎo)致肌肉萎縮、疼痛加劇。同時(shí)，焦慮引發(fā)的“安全行為”（如因害怕疼痛而回避運(yùn)動(dòng)、社交）也會(huì)形成惡性循環(huán)：回避行為短期內(nèi)可能減輕焦慮，但長期會(huì)加劇身體功能衰退，讓患者更確信“疼痛無法控制”，從而陷入更深的焦慮。共病的心理社會(huì)機(jī)制：“認(rèn)知-行為-情緒”的交互影響社會(huì)支持系統(tǒng)的缺失同樣不可忽視。慢性疼痛患者常因無法工作、社交減少而感到孤獨(dú)，而缺乏家庭理解、社會(huì)支持會(huì)進(jìn)一步加重焦慮。我曾遇到一位中年女性，因慢性腰痛無法照顧家庭，丈夫抱怨她“矯情”，子女疏遠(yuǎn)她，最終她不僅疼痛加劇，還出現(xiàn)了嚴(yán)重的抑郁焦慮。這提醒我們：社會(huì)心理因素不是共病的“附加項(xiàng)”，而是與生物學(xué)因素同等重要的“核心變量”。共病的臨床挑戰(zhàn)：從“治療困境”到“管理困境”疼痛與焦慮共病的復(fù)雜性，給臨床帶來了諸多挑戰(zhàn)。首先，診斷困難：疼痛癥狀可能掩蓋焦慮表現(xiàn)（如患者主訴“全身疼”，卻未主動(dòng)提及“害怕”），而焦慮的軀體癥狀（如心悸、胸悶）又可能被誤認(rèn)為“心臟病”或“疼痛加重”，導(dǎo)致漏診或誤診。其次，治療困境：單純使用止痛藥物（如阿片類）可能因焦慮情緒而效果不佳，甚至增加藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)；而單純使用抗焦慮藥物（如苯二氮?類）又可能掩蓋疼痛真實(shí)情況，且長期使用存在依賴和耐受問題。最后，管理困境：共病患者常因“多重癥狀”而頻繁就醫(yī)、反復(fù)檢查，不僅增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還可能因“得不到明確診斷”而失去信任，對(duì)治療產(chǎn)生抵觸。這些挑戰(zhàn)讓我深刻認(rèn)識(shí)到：面對(duì)疼痛與焦慮共病，我們需要超越“生物醫(yī)學(xué)模式”，轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)”整合視角——不僅要緩解疼痛癥狀，還要管理焦慮情緒；不僅要調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)失衡，還要改變患者的認(rèn)知行為；不僅要關(guān)注藥物作用，還要重建社會(huì)支持系統(tǒng)。02心理干預(yù)的核心策略：從“癥狀緩解”到“功能重建”心理干預(yù)的核心策略：從“癥狀緩解”到“功能重建”基于疼痛與焦慮共病的復(fù)雜機(jī)制，心理干預(yù)已成為綜合治療中不可或缺的一環(huán)。不同于藥物治療的“靶向作用”，心理干預(yù)更注重“系統(tǒng)性”和“個(gè)體化”，通過調(diào)整患者的認(rèn)知、情緒、行為，打破“疼痛-焦慮”惡性循環(huán)，最終實(shí)現(xiàn)“功能重建”（如恢復(fù)工作、社交、生活自理）。結(jié)合臨床實(shí)踐，我將心理干預(yù)策略分為四大類，每類策略均有其核心原理、操作要點(diǎn)和適用人群。認(rèn)知行為療法（CBT）：重構(gòu)認(rèn)知，打破“災(zāi)難化”循環(huán)認(rèn)知行為療法（CBT）是目前疼痛與焦慮共病領(lǐng)域證據(jù)最充分的心理干預(yù)方法，其核心邏輯是：“事件本身不會(huì)引發(fā)情緒，對(duì)事件的認(rèn)知才會(huì)”。針對(duì)共病患者，CBT主要通過“認(rèn)知重構(gòu)”和“行為激活”兩個(gè)核心技術(shù)，幫助他們建立更適應(yīng)性的認(rèn)知模式和健康行為。認(rèn)知行為療法（CBT）：重構(gòu)認(rèn)知，打破“災(zāi)難化”循環(huán)認(rèn)知重構(gòu)：從“疼痛災(zāi)難化”到“理性應(yīng)對(duì)”認(rèn)知重構(gòu)的第一步是“識(shí)別自動(dòng)化負(fù)性思維”。共病患者常存在大量“非理性信念”，如“我永遠(yuǎn)好不了了”“疼痛會(huì)讓我失去一切”“別人都覺得我在裝”。治療師需要通過蘇格拉底式提問（如“‘永遠(yuǎn)好不了’的證據(jù)是什么？”“有沒有疼痛減輕的時(shí)候？”），幫助患者意識(shí)到這些思維的存在，并區(qū)分“事實(shí)”與“想法”。第二步是“挑戰(zhàn)不合理信念”。針對(duì)災(zāi)難化思維，治療師可以引導(dǎo)患者進(jìn)行“證據(jù)檢驗(yàn)”：讓患者記錄過去一周內(nèi)“疼痛最嚴(yán)重的一天”，同時(shí)記錄“這一天里有沒有疼痛減輕的時(shí)刻”“有沒有正常完成的事情”，通過實(shí)際證據(jù)推翻“疼痛永遠(yuǎn)惡化”的信念。我曾用這種方法幫助一位偏頭痛患者：她總認(rèn)為“偏頭痛會(huì)讓我失明”，通過記錄“頭痛時(shí)仍能看手機(jī)、和家人聊天”，她逐漸意識(shí)到“頭痛不等于失明”，焦慮情緒隨之減輕。認(rèn)知行為療法（CBT）：重構(gòu)認(rèn)知，打破“災(zāi)難化”循環(huán)認(rèn)知重構(gòu)：從“疼痛災(zāi)難化”到“理性應(yīng)對(duì)”第三步是“建立合理信念”。在挑戰(zhàn)不合理信念后，治療師需要幫助患者建立“基于現(xiàn)實(shí)的適應(yīng)性信念”，如“疼痛雖然難受，但我可以通過方法管理它”“我可以帶著疼痛做有意義的事”。這些信念不是“盲目樂觀”，而是基于患者的“成功經(jīng)驗(yàn)”（如通過放松訓(xùn)練緩解疼痛后），逐漸內(nèi)化為新的認(rèn)知模式。認(rèn)知行為療法（CBT）：重構(gòu)認(rèn)知，打破“災(zāi)難化”循環(huán)行為激活：從“回避行為”到“功能恢復(fù)”共病患者常因害怕疼痛而回避活動(dòng)（如不敢走路、不敢工作），這種“回避行為”短期內(nèi)會(huì)減輕焦慮，但長期會(huì)導(dǎo)致“肌肉萎縮、社交隔離、功能衰退”，進(jìn)一步強(qiáng)化“疼痛無法控制”的信念。行為激活的核心是“通過逐步增加活動(dòng)量，重建患者對(duì)活動(dòng)的信心”。具體操作包括“活動(dòng)監(jiān)測”“分級(jí)任務(wù)”和“獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制”?；顒?dòng)監(jiān)測要求患者每天記錄“做了什么”“疼痛程度如何”“情緒如何”，幫助患者發(fā)現(xiàn)“活動(dòng)與疼痛/焦慮的非線性關(guān)系”（如“散步30分鐘后疼痛輕度加重，但心情更愉悅”）。分級(jí)任務(wù)則是根據(jù)患者當(dāng)前功能水平，設(shè)定“可達(dá)成”的小目標(biāo)（如“今天散步5分鐘”“明天做10分鐘家務(wù)”），每完成一個(gè)目標(biāo)就給予自我獎(jiǎng)勵(lì)（如看一集喜歡的電視劇），通過“小成功”積累“大信心”。我曾用這種方法幫助一位因腰痛臥床3個(gè)月的患者：從“每天坐起5分鐘”開始，逐步增加到“散步15分鐘”“買菜30分鐘”，3個(gè)月后不僅疼痛減輕，還重新開始做兼職工作。認(rèn)知行為療法（CBT）：重構(gòu)認(rèn)知，打破“災(zāi)難化”循環(huán)CBT的適用人群與注意事項(xiàng)CBT適用于大多數(shù)疼痛與焦慮共病患者，尤其是“認(rèn)知偏差明顯”“回避行為嚴(yán)重”的患者。但需要注意的是，CBT的“結(jié)構(gòu)化”特點(diǎn)可能不適合“嚴(yán)重認(rèn)知障礙”或“極度抵觸改變”的患者（如部分老年癡呆患者或重度抑郁患者）。對(duì)于這類患者，可先采用支持性心理治療建立信任，再逐步引入CBT技術(shù)。此外，CBT通常需要8-12次個(gè)體治療，結(jié)合家庭治療（如幫助家屬理解患者的認(rèn)知行為模式），效果更佳。接納承諾療法（ACT）：接納疼痛，活出價(jià)值與CBT試圖“改變”認(rèn)知不同，接納承諾療法（ACT）的核心是“接納”——接納疼痛的存在，但不被疼痛控制；接納焦慮的情緒，但不被情緒綁架。ACT基于“關(guān)系框架理論”，通過六大核心過程（接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以己為境、明確價(jià)值、承諾行動(dòng)），幫助患者建立“與痛苦共存”的生活態(tài)度。接納承諾療法（ACT）：接納疼痛，活出價(jià)值接納與認(rèn)知解離：與“痛苦想法”保持距離“接納”不是“忍受”或“放棄”，而是“允許疼痛和焦慮的存在，不與之對(duì)抗”。共病患者常陷入“對(duì)抗痛苦”的誤區(qū)（如“我必須消滅疼痛”），而這種對(duì)抗會(huì)消耗大量心理能量，反而加劇痛苦。ACT通過“正念接納”練習(xí)，引導(dǎo)患者觀察疼痛和焦慮（如“我注意到我的腰部有鈍痛，我的心跳很快”），但不做出“痛苦很可怕”的評(píng)價(jià)?！罢J(rèn)知解離”則是幫助患者與“痛苦想法”分離。ACT認(rèn)為，“想法只是想法，不是事實(shí)”。例如，患者腦海中可能閃過“我會(huì)疼死”的想法，認(rèn)知解離就是讓患者意識(shí)到“‘我會(huì)疼死’只是一個(gè)想法，就像天空中的云彩，來了也會(huì)走”。具體方法包括“給想法命名”（如“哦，這是‘災(zāi)難化想法’又來了”）、“用第三人稱描述想法”（如“他正在想‘我會(huì)疼死’”）、“唱想法的調(diào)子”（把想法當(dāng)成歌詞唱出來），通過這些方法，減少想法對(duì)患者的控制力。我曾用“給想法命名”幫助一位驚恐發(fā)作的患者：當(dāng)“我要死了”的想法出現(xiàn)時(shí)，她告訴自己“這是‘災(zāi)難化想法’，不是事實(shí)”，驚恐發(fā)作的頻率和強(qiáng)度逐漸降低。接納承諾療法（ACT）：接納疼痛，活出價(jià)值接納與認(rèn)知解離：與“痛苦想法”保持距離2.關(guān)注當(dāng)下與以己為境：活在“此時(shí)此刻”共病患者常陷入“對(duì)過去的悔恨”（“如果我早點(diǎn)注意就不會(huì)疼”）和“對(duì)未來的恐懼”（“疼痛會(huì)伴隨我一生”），這種“時(shí)間上的反芻”會(huì)加劇焦慮。ACT通過“正念練習(xí)”幫助患者關(guān)注當(dāng)下，如“身體掃描”（從頭到腳依次感受身體各部位的感覺，不評(píng)判）、“正念呼吸”（專注呼吸的進(jìn)出，當(dāng)注意力分散時(shí)溫和地拉回來）、“日?；顒?dòng)正念”（如吃飯時(shí)專注食物的味道，走路時(shí)專注腳下的感覺）。這些練習(xí)能幫助患者從“過去的遺憾”和“未來的恐懼”中抽離，活在“此時(shí)此刻”，減少因反芻引發(fā)的焦慮?！耙约簽榫场保⊿elf-as-Context）則是幫助患者建立“觀察性自我”——意識(shí)到自己不是“疼痛”或“焦慮”，而是“體驗(yàn)疼痛和焦慮的觀察者”。例如，患者可以對(duì)自己說“我有疼痛，但我不是疼痛；我有焦慮，但我不是焦慮”。這種“自我分離”能幫助患者從痛苦中抽離，看到自己作為“生命主體”的價(jià)值。接納承諾療法（ACT）：接納疼痛，活出價(jià)值明確價(jià)值與承諾行動(dòng)：活出“有意義的生活”ACT的最終目標(biāo)是幫助患者“活出價(jià)值導(dǎo)向的生活”。共病患者常因疼痛而放棄“重要的人生價(jià)值”（如“照顧家庭”“實(shí)現(xiàn)職業(yè)理想”），而價(jià)值的缺失會(huì)加劇無望感和焦慮。因此，ACT首先需要幫助患者明確“什么是真正重要的”（如“我希望成為對(duì)家人有用的人”“我希望保持學(xué)習(xí)的能力”），然后設(shè)定“與價(jià)值一致的小目標(biāo)”（如“今天給家人做一頓飯”“讀5頁書”），并“承諾行動(dòng)”——即使疼痛存在，也要堅(jiān)持完成這些目標(biāo)。我曾用這種方法幫助一位患骨關(guān)節(jié)炎的老教師：她因關(guān)節(jié)痛無法繼續(xù)教學(xué)，感到“自己沒用”。通過ACT，她明確了“傳遞知識(shí)”的價(jià)值，開始在線上給學(xué)生答疑，還組織了“老年讀書會(huì)”。雖然疼痛仍在，但她說“現(xiàn)在我覺得自己還有用，焦慮也少多了”。接納承諾療法（ACT）：接納疼痛，活出價(jià)值A(chǔ)CT的適用人群與注意事項(xiàng)ACT特別適合“慢性疼痛病程長、多次治療失敗、對(duì)改變認(rèn)知有抵觸”的患者，這類患者往往已經(jīng)“試過各種方法”，CBT的“改變認(rèn)知”可能讓他們感到“又失敗了”，而ACT的“接納”則更容易被接受。需要注意的是，ACT的“價(jià)值導(dǎo)向”需要患者的主動(dòng)參與，治療師需要避免“說教”，而是通過“提問”（如“如果疼痛減輕，你最想做什么？”）幫助患者自己發(fā)現(xiàn)價(jià)值。此外，ACT通常需要結(jié)合正念練習(xí)，患者可能需要一定時(shí)間適應(yīng)“不評(píng)判”的態(tài)度，治療師需要有耐心。正念減壓療法（MBSR）：以“靜”制動(dòng)，調(diào)節(jié)身心正念減壓療法（MBSR）由喬恩卡巴金（JonKabat-Zinn）于20世紀(jì)70年代創(chuàng)立，最初用于慢性疼痛管理，后來擴(kuò)展到焦慮障礙治療。其核心是“通過正念練習(xí)，培養(yǎng)對(duì)當(dāng)下體驗(yàn)的覺察，減少對(duì)痛苦的自動(dòng)反應(yīng)”。MBSR的“減壓”不是“消除壓力”，而是“改變對(duì)壓力的反應(yīng)方式”。正念減壓療法（MBSR）：以“靜”制動(dòng)，調(diào)節(jié)身心身體掃描：重建“身體覺察”慢性疼痛患者常因長期疼痛而“忽視身體”或“對(duì)抗身體”，導(dǎo)致身體覺察下降（如不知道肌肉緊張、呼吸急促）。身體掃描是MBSR的基礎(chǔ)練習(xí)，患者需要平躺或靜坐，依次將注意力集中在身體的各個(gè)部位（從腳趾到頭頂），感受每個(gè)部位的感覺（如溫暖、麻木、疼痛），不評(píng)判、不改變。這種練習(xí)能幫助患者重新“連接身體”，減少因“忽視身體”導(dǎo)致的疼痛加劇。我曾指導(dǎo)一位纖維肌痛患者進(jìn)行身體掃描：一開始她抱怨“渾身都疼，不知道從哪開始”，我鼓勵(lì)她“從腳趾開始，即使疼也沒關(guān)系，只是觀察”。幾周后，她發(fā)現(xiàn)“疼痛不是均勻的，有些部位（如手指）感覺還好”，這種“差異化的覺察”讓她不再覺得“疼痛無法忍受”，焦慮情緒也隨之減輕。正念減壓療法（MBSR）：以“靜”制動(dòng)，調(diào)節(jié)身心身體掃描：重建“身體覺察”2.正念瑜伽：在“動(dòng)中修靜”正念瑜伽是將瑜伽動(dòng)作與正念呼吸結(jié)合的練習(xí)，患者需要在保持瑜伽姿勢時(shí)，專注呼吸的感覺和身體的感受，不追求動(dòng)作的“完美”，而是“專注當(dāng)下”。對(duì)于共病患者而言，正念瑜伽是一種“溫和的活動(dòng)方式”，既能活動(dòng)身體、緩解肌肉緊張，又能通過“專注當(dāng)下”減少焦慮。我曾遇到一位因頸椎痛無法劇烈運(yùn)動(dòng)的白領(lǐng)，通過正念瑜伽，她不僅頸部活動(dòng)度改善，還學(xué)會(huì)了“在緊張時(shí)專注呼吸”，焦慮發(fā)作的頻率明顯降低。正念減壓療法（MBSR）：以“靜”制動(dòng)，調(diào)節(jié)身心正念呼吸：應(yīng)對(duì)“急性焦慮發(fā)作”正念呼吸是MBSR中最簡單的練習(xí)，也是應(yīng)對(duì)急性焦慮發(fā)作的“急救工具”。當(dāng)焦慮出現(xiàn)時(shí)（如心悸、胸悶），患者需要將注意力集中在呼吸上，感受空氣吸入和呼出的感覺（如“吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮”），當(dāng)注意力分散時(shí)，溫和地拉回呼吸。這種練習(xí)能通過“激活副交感神經(jīng)系統(tǒng)”，降低心率、血壓，緩解焦慮癥狀。我曾教一位驚恐發(fā)作的患者“正念呼吸法”：當(dāng)她再次出現(xiàn)“快要死了”的感覺時(shí)，她用“數(shù)呼吸”（1吸、2呼……10吸，再從1開始）的方法，5分鐘內(nèi)驚恐發(fā)作就停止了。正念減壓療法（MBSR）：以“靜”制動(dòng)，調(diào)節(jié)身心MBSR的適用人群與注意事項(xiàng)MBSR適用于“所有共病患者”，尤其是“身體癥狀明顯、緊張焦慮”的患者。但需要注意的是，MBSR需要患者堅(jiān)持練習(xí)，通常需要8周課程（每周2.5小時(shí)，每日家庭練習(xí)45分鐘），對(duì)于“依從性差”的患者，可能需要治療師的督促。此外，MBSR的“不評(píng)判”態(tài)度需要時(shí)間培養(yǎng)，初期患者可能因“無法專注”而感到挫敗，治療師需要引導(dǎo)他們“接受分心，這是正常的”。放松訓(xùn)練與生物反饋：直接調(diào)節(jié)“生理喚醒”疼痛與焦慮共病患者常伴有明顯的“生理喚醒”（如肌肉緊張、心率加快、呼吸急促），而生理喚醒會(huì)進(jìn)一步加劇疼痛和焦慮。放松訓(xùn)練和生物反饋是通過“直接調(diào)節(jié)生理反應(yīng)”，打破“生理喚醒-心理痛苦”的惡性循環(huán)。1.放松訓(xùn)練：主動(dòng)調(diào)節(jié)“緊張-放松”反應(yīng)放松訓(xùn)練是通過“先緊張后放松”的方式，讓患者體驗(yàn)“緊張”與“放松”的差異，學(xué)會(huì)主動(dòng)放松身體。常用方法包括“漸進(jìn)式肌肉放松”（PMR）和“想象放松訓(xùn)練”。漸進(jìn)式肌肉放松（PMR）需要患者依次收緊身體的各個(gè)肌群（如手、手臂、肩部），保持5秒后突然放松，感受“緊張”和“放松”的感覺。對(duì)于共病患者，PMR不僅能緩解肌肉緊張（直接減輕疼痛），還能讓他們學(xué)會(huì)“識(shí)別身體的緊張信號(hào)”（如“肩部發(fā)緊意味著焦慮”），提前放松。我曾用PMR幫助一位偏頭痛患者：她發(fā)現(xiàn)“頭痛前肩部會(huì)發(fā)緊”，通過每天練習(xí)PMR，肩部緊張減輕，頭痛的頻率和強(qiáng)度也降低了。放松訓(xùn)練與生物反饋：直接調(diào)節(jié)“生理喚醒”想象放松訓(xùn)練則是通過“想象平靜的場景”（如海灘、森林），配合深呼吸，讓身心進(jìn)入放松狀態(tài)。這種方法簡單易行，適合“無法進(jìn)行PMR”的患者（如身體虛弱者），可以在焦慮發(fā)作時(shí)隨時(shí)使用。放松訓(xùn)練與生物反饋：直接調(diào)節(jié)“生理喚醒”生物反饋：讓“生理反應(yīng)”可視化生物反饋是通過儀器將患者的生理反應(yīng)（如肌電、心率、皮溫）轉(zhuǎn)化為可視信號(hào)（如聲音、圖像），讓患者“看到”自己的生理變化，并通過放松訓(xùn)練主動(dòng)調(diào)節(jié)這些反應(yīng)。例如，肌電生物反饋（EMG）可以顯示肌肉的緊張程度，患者通過放松肌肉，讓儀器上的“緊張數(shù)值”下降，從而學(xué)會(huì)“控制肌肉緊張”。生物反饋的優(yōu)勢在于“客觀反饋”，患者不再依賴“主觀感受”（如“我覺得放松了”），而是通過“數(shù)值變化”確認(rèn)放松的效果。我曾用皮溫生物反饋幫助一位焦慮伴手冷的患者：通過“想象手放在熱水里”的放松練習(xí)，她的手指皮溫從28℃上升到32℃，這種“可視化”的成功讓她更有信心進(jìn)行放松訓(xùn)練。放松訓(xùn)練與生物反饋：直接調(diào)節(jié)“生理喚醒”放松訓(xùn)練與生物反饋的適用人群與注意事項(xiàng)放松訓(xùn)練和生物反饋適用于“生理喚醒明顯、肌肉緊張”的共病患者，尤其是“無法進(jìn)行復(fù)雜心理干預(yù)”（如老年患者、認(rèn)知障礙患者）。但需要注意的是，放松訓(xùn)練的效果需要“長期練習(xí)”，不能期望“一次見效”；生物反饋則需要專業(yè)儀器和訓(xùn)練有素的治療師，成本較高，適合“其他方法效果不佳”的患者。03溝通的藝術(shù)：建立信任的治療聯(lián)盟溝通的藝術(shù)：建立信任的治療聯(lián)盟無論是心理干預(yù)還是藥物治療，所有治療都始于“溝通”，終于“溝通”。疼痛與焦慮共病患者的溝通具有特殊性：他們不僅要承受身體痛苦，還要面對(duì)“不被理解”的心理痛苦（如“別人覺得我裝病”“我太脆弱了”）。因此，治療師的溝通不僅是“傳遞信息”，更是“建立信任”“賦能患者”的過程。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我將溝通策略分為“評(píng)估溝通”“治療溝通”“應(yīng)對(duì)阻抗”三個(gè)維度。評(píng)估溝通：從“傾聽”到“共情”，捕捉“未言說的痛苦”評(píng)估是溝通的第一步，也是建立信任的關(guān)鍵。共病患者常因“害怕被評(píng)判”而隱瞞焦慮情緒，或因“無法表達(dá)”而只描述疼痛癥狀。因此，治療師需要通過“深度傾聽”和“共情回應(yīng)”，捕捉患者“未言說的痛苦”。評(píng)估溝通：從“傾聽”到“共情”，捕捉“未言說的痛苦”結(jié)構(gòu)化評(píng)估：全面收集“生物-心理-社會(huì)”信息評(píng)估需要覆蓋“疼痛特征”（部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、加重/緩解因素）、“焦慮表現(xiàn)”（情緒、認(rèn)知、行為、生理）、“社會(huì)支持”（家庭、工作、經(jīng)濟(jì)）、“治療史”（藥物、心理干預(yù)、效果與副作用）等多個(gè)維度。具體方法包括“結(jié)構(gòu)化訪談”（如《疼痛障礙訪談量表》《焦慮障礙訪談量表》）、“疼痛日記分析”（患者記錄每日疼痛、焦慮、活動(dòng)情況）、“家屬訪談”（了解患者的社會(huì)支持系統(tǒng)）。在評(píng)估中，治療師需要避免“封閉式提問”（如“你疼不疼？”），而是使用“開放式提問”（如“能和我聊聊你的疼痛感受嗎？”“疼痛對(duì)你的生活有什么影響？”），鼓勵(lì)患者充分表達(dá)。同時(shí)，需要關(guān)注“非語言信息”：患者是否回避眼神接觸、是否頻繁嘆氣、是否因疼痛而蜷縮身體——這些“非語言信號(hào)”往往比語言更能反映患者的痛苦程度。評(píng)估溝通：從“傾聽”到“共情”，捕捉“未言說的痛苦”結(jié)構(gòu)化評(píng)估：全面收集“生物-心理-社會(huì)”信息2.共情回應(yīng)：讓患者感到“被理解”共情不是“同情”（“你真可憐”），而是“理解患者的感受，并讓對(duì)方知道你理解了”。共情回應(yīng)包括“情感反映”（如“聽起來，這種疼痛讓你感到很無助，對(duì)嗎？”）、“內(nèi)容反映”（如“你說因?yàn)樘弁礋o法照顧家人，感到很內(nèi)疚，是嗎？”）、“非語言共情”（如身體前傾、點(diǎn)頭、溫和的眼神交流）。我曾遇到一位因癌痛焦慮的患者，他主訴“疼得想死”，但當(dāng)我問“是什么讓你覺得這么痛苦”時(shí)，他哭了：“我怕我走了，孩子沒人管?！蔽覜]有說“別難過”，而是回應(yīng)：“你很擔(dān)心孩子，對(duì)嗎？作為父親，你希望能一直陪著他，但現(xiàn)在身體讓你做不到，這讓你很無力?！彼c(diǎn)點(diǎn)頭，說“是的，你懂我?！蹦且豢?，我知道，信任已經(jīng)建立了。評(píng)估溝通：從“傾聽”到“共情”，捕捉“未言說的痛苦”結(jié)構(gòu)化評(píng)估：全面收集“生物-心理-社會(huì)”信息3.捕捉“未言說的需求”：從“癥狀”到“人”共病患者常有一些“未言說的需求”，如“我希望家人理解我”“我不想成為別人的負(fù)擔(dān)”“我想有尊嚴(yán)地生活”。治療師需要通過“提問”和“觀察”，發(fā)現(xiàn)這些需求。例如，一位患者反復(fù)說“疼得睡不著”，但當(dāng)我問“睡不著時(shí)你在想什么”，他說“怕明天上班遲到被罵”——他的真實(shí)需求是“害怕失業(yè)”。針對(duì)這個(gè)需求，我不僅調(diào)整了他的疼痛治療方案，還聯(lián)系了他的單位，說明情況，爭取了彈性工作時(shí)間?；颊叩慕箲]明顯減輕，因?yàn)樗摹昂诵膿?dān)憂”被看見了。治療溝通：從“解釋”到“合作”，構(gòu)建“伙伴關(guān)系”治療溝通的核心是“合作”——治療師不是“權(quán)威”，而是“伙伴”；患者不是“被動(dòng)接受者”，而是“主動(dòng)參與者”。這種“伙伴關(guān)系”能提高患者的治療依從性，增強(qiáng)他們的自我效能感。治療溝通：從“解釋”到“合作”，構(gòu)建“伙伴關(guān)系”解釋共病機(jī)制：用“患者能懂的語言”傳遞“專業(yè)知識(shí)”共病患者常對(duì)“疼痛與焦慮的關(guān)系”感到困惑（如“為什么我越疼越焦慮，越焦慮越疼？”）。治療師需要用“通俗易懂的語言”解釋共病機(jī)制，避免專業(yè)術(shù)語堆砌。例如，可以用“兩條擰在一起的繩子”比喻疼痛與焦慮：“疼痛是一條繩子，焦慮是另一條繩子，你拉一根，另一根也會(huì)跟著緊，只有同時(shí)放松兩根繩子，才能解開死結(jié)?！蓖瑫r(shí)，需要解釋“心理干預(yù)的作用機(jī)制”，如“認(rèn)知行為療法不是讓你‘忘記疼痛’，而是讓你學(xué)會(huì)‘和疼痛相處’”“正念不是‘不想疼痛’，而是‘不被疼痛控制’”。我曾用“開車”的比喻解釋ACT：“疼痛就像路上的坑洼，你不能讓路沒有坑洼，但你可以學(xué)會(huì)繞著坑洼開，甚至欣賞路邊的風(fēng)景——這就是‘接納痛苦，活出價(jià)值’。”治療溝通：從“解釋”到“合作”，構(gòu)建“伙伴關(guān)系”設(shè)定治療目標(biāo)：從“消除癥狀”到“功能重建”共病患者常把“消除疼痛”作為唯一目標(biāo)，但慢性疼痛往往無法完全消除，因此治療目標(biāo)需要從“消除癥狀”轉(zhuǎn)向“功能重建”（如“恢復(fù)工作”“能散步30分鐘”“能和家人吃飯”）。設(shè)定目標(biāo)時(shí)，需要與患者共同討論，確保目標(biāo)是“具體的、可衡量的、可實(shí)現(xiàn)的、相關(guān)的、有時(shí)限的”（SMART原則）。例如，一位患者最初的目標(biāo)是“完全不疼”，經(jīng)過討論，調(diào)整為“每天能散步10分鐘，疼痛評(píng)分不超過5分（10分制）”。這個(gè)目標(biāo)更現(xiàn)實(shí)，也更能激發(fā)患者的積極性。治療溝通：從“解釋”到“合作”，構(gòu)建“伙伴關(guān)系”反饋與調(diào)整：讓患者成為“治療決策者”治療過程中，需要定期反饋治療效果（如“你這周的正念練習(xí)讓疼痛評(píng)分從7分降到5分，效果很好”），并根據(jù)患者的情況調(diào)整治療方案（如“如果散步10分鐘后疼痛加重，我們可以減到5分鐘”）。這種“反饋-調(diào)整”的過程能讓患者感到“自己是治療決策者”，增強(qiáng)他們的控制感。我曾遇到一位患者，對(duì)CBT的“認(rèn)知重構(gòu)”抵觸，說“我就是覺得我會(huì)疼死”，我沒有強(qiáng)迫他，而是問：“你覺得哪種方法對(duì)你可能有用？”他說“我喜歡畫畫”，于是我調(diào)整了方案，讓他用“畫畫表達(dá)對(duì)疼痛的感受”，通過藝術(shù)療法，他逐漸打開了心結(jié)，再引入CBT技術(shù)時(shí)，依從性明顯提高。應(yīng)對(duì)阻抗：從“對(duì)抗”到“理解”，化解“治療阻礙”阻抗是治療中常見的現(xiàn)象，共病患者的阻抗可能表現(xiàn)為“拒絕心理干預(yù)”（“我這是身體疼，看心理醫(yī)生干嘛”）、“不依從治療方案”（“吃藥太麻煩，我不想吃”）、“反復(fù)抱怨”（“怎么還沒好，你們是不是治不了”）。面對(duì)阻抗，治療師需要避免“對(duì)抗”，而是“理解阻抗背后的原因”，并靈活調(diào)整策略。應(yīng)對(duì)阻抗：從“對(duì)抗”到“理解”，化解“治療阻礙”理解阻抗：從“行為”到“需求”阻抗往往不是“患者故意搗亂”，而是“需求未被滿足”或“恐懼”的表現(xiàn)。例如，“拒絕心理干預(yù)”可能是因?yàn)榛颊哒J(rèn)為“心理問題是‘矯情’”（病恥感）或“擔(dān)心被貼標(biāo)簽”；“不依從治療方案”可能是因?yàn)榛颊吆ε滤幬锔弊饔没颉坝X得治療沒用”。治療師需要通過“提問”了解阻抗背后的原因，如“你對(duì)看心理醫(yī)生有什么顧慮嗎？”“你覺得吃藥會(huì)有什么問題嗎？”我曾遇到一位拒絕心理干預(yù)的老者，他說“我老漢們看什么心理醫(yī)生，丟人”。我沒有反駁，而是說：“您是不是擔(dān)心別人說您‘心理有問題’？”他點(diǎn)點(diǎn)頭。我接著說：“其實(shí)，心理干預(yù)就像‘給大腦做運(yùn)動(dòng)’，就像您年輕時(shí)鍛煉身體一樣，都是為了讓自己更好。很多老同志都在做，沒什么丟人的?！焙髞恚邮芰诵睦砀深A(yù)，效果很好。應(yīng)對(duì)阻抗：從“對(duì)抗”到“理解”，化解“治療阻礙”靈活調(diào)整：從“固定方案”到“個(gè)體化干預(yù)”針對(duì)阻抗的原因，治療師需要靈活調(diào)整治療方案。例如，對(duì)于“病恥感”強(qiáng)的患者，可以采用“隱蔽性心理干預(yù)”（如“我們今天聊聊‘如何應(yīng)對(duì)壓力’，這對(duì)疼痛管理有幫助”），不直接提“心理治療”；對(duì)于“害怕藥物副作用”的患者，可以詳細(xì)解釋藥物的“安全性”和“常見副作用”，并強(qiáng)調(diào)“我們會(huì)根據(jù)您的反應(yīng)調(diào)整劑量”；對(duì)于“覺得治療沒用”的患者，可以設(shè)定“小目標(biāo)”（如“今天讓疼痛評(píng)分降1分”），通過“小成功”建立信心。我曾遇到一位因“多次治療失敗”而拒絕所有治療的患者，說“你們都是騙人的”。我沒有急于說服她，而是說：“我理解您的失望，就像您試了很多止痛藥都沒效果一樣。但我們能不能試一個(gè)最簡單的方法？每天花5分鐘，記錄一件讓您開心的小事，比如今天吃了頓好吃的，看了個(gè)好看的電視。不要求別的，就試試，好嗎？”她同意了。一周后，她來說“記錄開心的事讓我覺得生活還有點(diǎn)意思”，我再引入其他干預(yù)方法時(shí)，她不再抵觸了。應(yīng)對(duì)阻抗：從“對(duì)抗”到“理解”，化解“治療阻礙”建立信任：從“一次阻抗”到“長期關(guān)系”阻抗不是“治療的終點(diǎn)”，而是“建立信任的起點(diǎn)”。當(dāng)患者出現(xiàn)阻抗時(shí)，治療師的“不評(píng)判、不放棄”態(tài)度是建立信任的關(guān)鍵。我曾遇到一位反復(fù)“失約”的患者，第一次說“忘了”，第二次說“疼得來不了”，第三次說“不想來了”。我沒有抱怨，而是第三次見面時(shí)說：“我注意到您最近三次都沒來，是有什么困難嗎？如果覺得治療沒用，我們可以聊聊哪里讓您不舒服，也可以換種方法?！彼蘖耍骸拔遗履銈冇X得我‘矯情’，治不好。”我握著她的手說：“您不是‘矯情’，您是真的痛苦。我們會(huì)一直在這里，您什么時(shí)候想來了，我們都?xì)g迎。”后來，她堅(jiān)持治療，效果很好。04多學(xué)科協(xié)作：整合資源，實(shí)現(xiàn)“全人照顧”多學(xué)科協(xié)作：整合資源，實(shí)現(xiàn)“全人照顧”疼痛與焦慮共病的復(fù)雜性，決定了單一學(xué)科難以實(shí)現(xiàn)“最佳治療效果”。多學(xué)科協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式通過整合疼痛科、心理科、康復(fù)科、麻醉科、藥劑科等學(xué)科資源，為患者提供“生物-心理-社會(huì)”全方位照顧，是目前共病管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。作為MDT的核心成員，治療師需要學(xué)會(huì)“與其他學(xué)科協(xié)作”，發(fā)揮心理干預(yù)的獨(dú)特作用。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與分工一個(gè)完整的疼痛與焦慮共病MDT團(tuán)隊(duì)通常包括：疼痛科醫(yī)生（負(fù)責(zé)藥物鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)介入治療）、心理治療師（負(fù)責(zé)心理干預(yù)）、康復(fù)治療師（負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)康復(fù)、物理治療）、麻醉科醫(yī)生（負(fù)責(zé)神經(jīng)阻滯、疼痛介入）、藥劑師（負(fù)責(zé)藥物調(diào)整、副作用管理）、社會(huì)工作者（負(fù)責(zé)社會(huì)支持、資源鏈接）。各學(xué)科分工明確又相互協(xié)作：疼痛科醫(yī)生控制疼痛癥狀，心理治療師管理焦慮情緒，康復(fù)治療師恢復(fù)身體功能，藥劑師優(yōu)化藥物方案，社會(huì)工作者解決社會(huì)問題，共同為患者制定“個(gè)體化治療計(jì)劃”。心理干預(yù)在MDT中的角色心理干預(yù)在MDT中扮演“核心紐帶”角色：一方面，心理治療師通過“情緒管理”“認(rèn)知重構(gòu)”“行為激活”，幫助患者更好地配合其他學(xué)科治療（如“通過放松訓(xùn)練減輕疼痛，讓康復(fù)訓(xùn)練更容易進(jìn)行”）；另一方面，心理治療師通過“評(píng)估患者的心理狀態(tài)”，為其他學(xué)科提供“決策依據(jù)”（如“患者的焦慮導(dǎo)致藥物依從性差，需要先調(diào)整心理干預(yù)”）。心理干預(yù)在MDT中的角色與疼痛科醫(yī)生的協(xié)作：整合“藥物+心理”疼痛科醫(yī)生常使用“三階梯止痛方案”或“微創(chuàng)介入治療”控制疼痛，但焦慮情緒會(huì)降低藥物效果。心理治療師可以通過“認(rèn)知行為療法”幫助患者“合理看待藥物”（如“藥物是輔助工具，不是唯一依賴”），提高藥物依從性；同時(shí)，通過“放松訓(xùn)練”減輕藥物副作用（如“惡心、頭暈”），讓患者更能耐受藥物。例如，一位使用阿片類藥物的患者因“擔(dān)心成癮”而拒絕服藥，心理治療師通過“解釋阿片類藥物的合理使用規(guī)范”和“放松訓(xùn)練緩解副作用”，讓他接受了藥物治療，疼痛控制明顯改善。心理干預(yù)在MDT中的角色與康復(fù)治療師的協(xié)作：整合“運(yùn)動(dòng)+心理”康復(fù)治療師常通過“運(yùn)動(dòng)療法”（如散步、瑜伽、水中運(yùn)動(dòng)）改善共病患者的身體功能，但患者常因“害怕疼痛”而拒絕運(yùn)動(dòng)。心理治療師可以通過“認(rèn)知行為療法”中的“行為激活”，幫助患者“逐步增加運(yùn)動(dòng)量”（如“從散步5分鐘開始”），并通過“正念訓(xùn)練”幫助患者“在運(yùn)動(dòng)中接納疼痛”（如“走路時(shí)感受腳底的壓力，不評(píng)判疼痛”）。例如，一位因腰痛拒絕運(yùn)動(dòng)的老人，心理治療師和康復(fù)治療師共同制定了“正念散步計(jì)劃”：每天散步10分鐘，專注呼吸和腳下的感覺，不追求“走得快”，而是“走得舒服”。一周后，老人說“散步后腰沒那么疼了，心情也好了”，逐漸增加了運(yùn)動(dòng)量。心理干預(yù)在MDT中的角色與社會(huì)工作者的協(xié)作：整合“社會(huì)支持+心理”社會(huì)工作者負(fù)責(zé)解決患者的“社會(huì)問題”（如經(jīng)濟(jì)困難、家庭矛盾、失業(yè)），而心理問題常與社會(huì)問題相互交織。心理治療師可以通過“家庭治療”幫助家屬理解患者的“共病狀態(tài)”，減少“指責(zé)”和“過度保護(hù)”；社會(huì)工作者則可以通過“鏈接資源”（如低保、就業(yè)幫扶）解決患者的實(shí)際困難，減輕心理壓力。例如，一位因“無法工作而焦慮”的患者，社會(huì)工作者幫他申請了“殘疾人補(bǔ)貼”，心理治療師幫他做了“職業(yè)認(rèn)知重建”（如“我可以做一些輕松的工作，比如線上客服”），最終他重新找到了工作，焦慮明顯減輕。多學(xué)科協(xié)作的流程與注意事項(xiàng)多學(xué)科協(xié)作的流程通常包括“病例討論”“個(gè)體化治療計(jì)劃制定”“定期隨訪”“療效