202X癲癇持續(xù)狀態(tài)國內(nèi)實踐進展綜述演講人2026-01-09XXXX有限公司202X01癲癇持續(xù)狀態(tài)國內(nèi)實踐進展綜述02引言：癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床挑戰(zhàn)與國內(nèi)實踐的時代意義03SE診斷標準的本土化實踐：從“概念認同”到“精準識別”04治療策略的優(yōu)化：從“階梯用藥”到“個體化精準干預”05重癥監(jiān)護與器官功能支持：從“生命維持”到“神經(jīng)功能保護”06特殊人群SE的診療進展：從“經(jīng)驗性治療”到“精準化管理”07挑戰(zhàn)與未來展望：從“經(jīng)驗醫(yī)學”到“循證醫(yī)學”的深化08總結(jié)：SE國內(nèi)實踐的核心要義與使命目錄XXXX有限公司202001PART.癲癇持續(xù)狀態(tài)國內(nèi)實踐進展綜述XXXX有限公司202002PART.引言：癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床挑戰(zhàn)與國內(nèi)實踐的時代意義引言：癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床挑戰(zhàn)與國內(nèi)實踐的時代意義作為一名神經(jīng)科臨床工作者，我曾在急診室多次見證癲癇持續(xù)狀態(tài)（StatusEpilepticus,SE）患者的危急時刻——全身強直-陣攣發(fā)作持續(xù)5分鐘以上，意識未恢復，或反復發(fā)作間期意識未完全恢復。這種“大腦持續(xù)性風暴”若不及時干預，不僅會導致神經(jīng)元不可逆損傷，甚至危及生命。流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國SE年發(fā)病率約為20-30/10萬，其中難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RefractoryStatusEpilepticus,RSE）占比20%-30%，病死率高達15%-40%，幸存者中30%-50%遺留嚴重神經(jīng)功能障礙。近年來，隨著我國神經(jīng)科學領(lǐng)域的快速發(fā)展，SE的診療理念、技術(shù)手段和管理模式均經(jīng)歷了深刻變革。從早期“單純控制發(fā)作”到如今“多靶點綜合管理”，從“經(jīng)驗性用藥”到“個體化精準治療”，國內(nèi)臨床實踐在借鑒國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，引言：癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床挑戰(zhàn)與國內(nèi)實踐的時代意義逐步形成了符合中國人群特點的SE救治體系。本文將從診斷標準的本土化、治療策略的優(yōu)化、重癥管理的深化、特殊人群的精準化、多學科協(xié)作的整合化五個維度，系統(tǒng)梳理國內(nèi)SE實踐的最新進展，并展望未來發(fā)展方向。XXXX有限公司202003PART.SE診斷標準的本土化實踐：從“概念認同”到“精準識別”國際診斷標準的引入與本土化調(diào)適SE的傳統(tǒng)定義為“發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或反復發(fā)作間期意識未恢復”，但2015年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）提出“時間-操作性定義”：若癇性發(fā)作持續(xù)5分鐘以上，應盡早啟動治療，因其可能自發(fā)進展為持續(xù)狀態(tài)。這一理念在我國的推廣經(jīng)歷了從學術(shù)爭議到臨床共識的過程。早期，國內(nèi)部分學者基于“30分鐘”標準，認為“5分鐘”治療閾值可能導致過度醫(yī)療；但多中心研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)作持續(xù)5-10分鐘時，腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)已達到毒性水平，神經(jīng)元損傷開始啟動。因此，2020年《中國癲癇持續(xù)狀態(tài)診療指南》（以下簡稱《指南》）正式采納“5分鐘”閾值，同時強調(diào)“需結(jié)合發(fā)作類型和患者個體情況”——例如，失神發(fā)作持續(xù)5分鐘雖未達到傳統(tǒng)SE標準，但若伴意識障礙，也應視為SE的亞型。不同類型SE的識別難點與臨床應對SE并非單一實體，根據(jù)發(fā)作類型可分為全面性SE（如強直-陣攣SE）和局灶性SE（如局灶性運動SE、邊緣葉SE）；根據(jù)病程可分為早期SE（<30分鐘）、establishedSE（30-120分鐘）、RSE（對一線藥物治療無效）、super-RSE（RSE麻醉藥物治療后仍發(fā)作）。國內(nèi)臨床實踐中，局灶性SE的誤診率較高，尤其以“復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”為代表——患者可表現(xiàn)為意識模糊、無目的動作（如咂嘴、摸索），易被誤診為“精神行為異?！被颉榜Y”。為此，國內(nèi)多家中心推廣“腦電圖（EEG）早期監(jiān)測策略”：對疑診局灶性SE患者，推薦24小時長程EEG或視頻腦電圖（VEEG）檢查，以捕捉“癇樣放電持續(xù)發(fā)放或反復出現(xiàn)”。例如，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護單元（NICU）數(shù)據(jù)顯示，對意識障礙伴可疑非運動癥狀的SE患者，VEEG檢查使診斷準確率提升至92%，較單純臨床觀察提高35%。特殊人群SE的鑒別診斷要點新生兒SE、老年SE、妊娠合并SE等特殊人群，因臨床表現(xiàn)不典型，極易漏診誤診。新生兒SE常表現(xiàn)為“微小發(fā)作”（如眼球震顫、口頰-肢體節(jié)律性動作），且腦電圖背景波異常率高，需結(jié)合“臨床+EEG”雙重標準；老年SE患者多合并腦血管病、代謝紊亂等基礎(chǔ)疾病，常以“意識障礙”為首發(fā)癥狀，需與“腦卒中、低血糖”等鑒別。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的研究指出，60歲以上SE患者中，28%的首發(fā)癥狀為“非運動性癥狀”（如認知下降、精神行為異常），易被誤診為“阿爾茨海默病加重”，延誤治療。對此，《指南》強調(diào)對特殊人群需“拓寬診斷思路”，結(jié)合實驗室檢查（血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能）、神經(jīng)影像學（頭顱CT/MRI）和腦電圖，實現(xiàn)“早期、精準識別”。XXXX有限公司202004PART.治療策略的優(yōu)化：從“階梯用藥”到“個體化精準干預”傳統(tǒng)治療流程的規(guī)范化改進SE的治療核心是“快速終止發(fā)作、預防復發(fā)、保護神經(jīng)功能”。國內(nèi)傳統(tǒng)治療遵循“階梯用藥”原則：一線藥物（地西泮、勞拉西泮）→二線藥物（苯妥英鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥）→三線藥物（麻醉藥物）。但近年來，隨著新型抗癲癇藥物（AEDs）的出現(xiàn)和給藥途徑的優(yōu)化，治療流程更強調(diào)“早期、足量、個體化”?！吨改稀访鞔_建議：成人SE患者首選勞拉西泮4mg靜脈推注（2mg/min），或地西泮10mg靜脈推注（2-5mg/min），若無效10分鐘后重復；兒童SE首選地西泮0.3-0.5mg/kg靜脈推注（最大量10mg），或咪達唑侖0.2mg/kg肌內(nèi)注射（適用于靜脈通路困難者）。值得注意的是，國內(nèi)基層醫(yī)院仍存在“地西泮給藥速度過快（>5mg/min）導致呼吸抑制”或“苯妥英鈉鈉鹽誤用（未稀釋導致靜脈炎）”等問題，因此，《指南》特別強調(diào)“藥物使用規(guī)范”：地西泮給藥速度≤2mg/min，苯妥英鈉需用生理鹽水稀釋后緩慢靜滴（50mg/min），并心電監(jiān)護。新型AEDs在SE治療中的臨床應用左乙拉西坦、盧非酰胺、吡侖帕奈等新型AEDs，因“多靶點作用機制、良好安全性”，逐漸成為SE治療的重要選擇。左乙拉西坦通過突觸囊泡蛋白2A（SV2A）抑制癲癇放電，對部分性SE和全面性SE均有效。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院NICU的回顧性研究顯示，在RSE患者中，左乙拉西坦負荷劑量（60mg/kg，最大量4500mg）聯(lián)合傳統(tǒng)抗癲癇藥物，可使42%的患者在24小時內(nèi)發(fā)作控制，且不良反應率僅8%（主要為嗜睡）。盧非酰胺作為AMPA受體拮抗劑，對嬰兒痙攣癥和Lennox-Gastaut綜合征相關(guān)SE效果顯著，國內(nèi)兒童醫(yī)院多中心試驗表明，其兒童SE有效率達58%，且不抑制呼吸中樞。此外，吡侖帕奈（AMPA受體拮抗劑）經(jīng)鼻黏膜給藥的生物利用度達70%，適用于院前急救或靜脈通路困難者，已在國內(nèi)部分三甲醫(yī)院試點應用。RSE與super-RSE的治療突破RSE（對一線和二線藥物治療無效）和super-RSE（麻醉藥物治療后仍發(fā)作）是SE救治的難點，需多模式綜合治療。麻醉藥物是RSE的核心治療手段，常用藥物包括咪達唑侖（持續(xù)輸注0.05-0.4mg/kg/h）、丙泊酚（1-4mg/kg/h負荷后2-5mg/kg/h維持）、硫噴妥鈉（0.5-3g/d）。但麻醉藥物可能導致“低血壓、免疫抑制”，需嚴格掌握使用時限（一般不超過24小時）。近年來，國內(nèi)探索“麻醉藥物+神經(jīng)調(diào)控”聯(lián)合治療：如“咪達唑侖+經(jīng)顱磁刺激（TMS）”或“丙泊酚+迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）”。例如，復旦大學附屬華山醫(yī)院報道，1例super-RSE患者經(jīng)“丙泊酚麻醉+VNS”治療72小時后發(fā)作終止，隨訪1年無復發(fā)。此外，免疫調(diào)節(jié)治療在自身免疫性SE（如抗NMDAR腦炎、抗LGIl腦炎相關(guān)SE）中效果顯著，推薦“甲潑尼龍沖擊（1g/d×3d）+免疫球蛋白（400mg/kg/d×5d）”或“利妥昔單抗（375mg/m2/周×4周）”，國內(nèi)多中心數(shù)據(jù)顯示，免疫治療可使自身免疫性SE的發(fā)作控制率提升至65%-78%。XXXX有限公司202005PART.重癥監(jiān)護與器官功能支持：從“生命維持”到“神經(jīng)功能保護”呼吸與循環(huán)管理的精細化SE患者因持續(xù)抽搐、意識障礙，易并發(fā)“誤吸、肺炎、呼吸衰竭”，需早期氣管插管機械通氣。國內(nèi)學者提出“ABCDE”氣道管理原則：Airway（氣道開放）、Breathing（呼吸支持）、Circulation（循環(huán)穩(wěn)定）、Disability（神經(jīng)功能評估）、Exposure（環(huán)境控制）。其中，“肺保護性通氣策略”是關(guān)鍵：潮氣量6-8mL/kg（理想體重），PEEP5-12cmH?O，F(xiàn)iO?維持SpO?≥95%。對于“癲癇持續(xù)狀態(tài)后腦病”（SE后意識障礙超24小時），需警惕“神經(jīng)源性肺水腫”（發(fā)生率約5%-10%），一旦發(fā)生，應立即限制液體入量（<30mL/kg/d）、抬高床頭30、給予利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈推注）。呼吸與循環(huán)管理的精細化循環(huán)管理方面，SE早期因交感興奮可導致“高血壓、心動過速”，但若合并“心源性休克、脫水”，則需“容量復蘇+血管活性藥物”。國內(nèi)推薦“中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測”（目標5-12cmH?O），對CVP降低者給予生理鹽水或羥乙基淀粉500-1000mL快速輸注；若血壓仍＜90/60mmHg，予去甲腎上腺酚0.05-0.5μg/kg/min或多巴胺5-10μg/kg/min靜脈泵入。值得注意的是，苯妥英鈉、苯巴比妥等藥物可能抑制心肌收縮，對合并心功能不全者需謹慎使用，建議優(yōu)先選擇左乙拉西坦或盧非酰胺。腦保護策略的多維度實施SE的核心病理生理是“神經(jīng)元興奮性毒性、氧化應激、炎癥反應”，腦保護措施貫穿治療全程。目前國內(nèi)臨床實踐中的腦保護策略包括：1.體溫管理：對SE超過30分鐘或RSE患者，推薦“目標溫度管理（TTM）”，將核心體溫控制在32-36℃，每4小時復溫1℃（避免0.5℃/h以上快速復溫）。北京兒童醫(yī)院的研究顯示，TTM可使兒童RSE的神經(jīng)元損傷標志物（如S100β蛋白、NSE）水平降低30%，改善6個月神經(jīng)預后。2.血糖控制：SE患者常伴“應激性高血糖”（血糖＞10mmol/L），高血糖會加重腦水腫和神經(jīng)元損傷。建議胰島素泵入控制血糖在6-10mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）——低血糖導致的腦損傷甚至比高血糖更嚴重。腦保護策略的多維度實施3.顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測與控制：對SE合并腦水腫、意識障礙GCS≤8分者，建議有創(chuàng)ICP監(jiān)測（目標＜20mmHg）。降顱壓措施包括：頭抬高30、過度通氣（PaCO?30-35mmHg）、甘露醇0.5-1g/kg靜脈滴注（每6-8小時一次）、呋塞米20-40mg靜脈推注（每6-8小時一次）。4.抗氧化與抗炎治療：依達拉奉（自由基清除劑）、丁基苯酞（改善腦微循環(huán)）等藥物在SE腦保護中顯示出一定潛力。四川大學華西醫(yī)院的前瞻性研究顯示，早期使用依達拉奉（30mg靜脈滴注，每12小時一次×7天），可降低SE患者血清IL-6、TNF-α水平，改善神經(jīng)功能評分（NIHSS）。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的合理應用部分SE患者因“藥物蓄積（如苯妥英鈉、苯巴比妥）、橫紋肌溶解（肌酸激酶＞10000U/L）、急性腎損傷（AKI）”，需CRRT治療。CRRT不僅能清除毒素、糾正水電解質(zhì)紊亂，還能“吸附炎癥介質(zhì)（如IL-6、TNF-α）”，減輕全身炎癥反應。國內(nèi)建議CRRT的啟動指征：①藥物過量且常規(guī)血液透析無效（如苯巴比妥半衰期延長）；②高鉀血癥（＞6.5mmol/L）或嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.20）；③容量負荷過重（肺水腫、少尿/無尿＞12小時）。治療模式首選“連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）”，血流量150-200mL/min，置換液2000-3000mL/h，持續(xù)24-72小時。中山大學附屬第一醫(yī)院的經(jīng)驗表明，早期CRRT（SE發(fā)作后24小時內(nèi)啟動）可降低RSE患者28天病死率15%-20%。XXXX有限公司202006PART.特殊人群SE的診療進展：從“經(jīng)驗性治療”到“精準化管理”新生兒SE：腦發(fā)育保護優(yōu)先新生兒SE（生后28天內(nèi)）的年發(fā)病率約為1.5-3/萬，但病死率高達10%-20%，幸存者中40%-60%遺留癲癇、腦癱或智力障礙。新生兒SE的治療需兼顧“發(fā)作控制”和“腦發(fā)育保護”：首選藥物為苯二氮?（勞拉西泮0.05-0.1mg/kg靜脈推注）和苯巴比妥（負荷劑量20mg/kg，靜注速度＞100mg/min無效時追加5-10mg/kg，總量不超過40mg/kg）；若無效，可換用左乙拉西坦（負荷劑量40-60mg/kg，維持量10-15mg/kgq12h）。值得注意的是，新生兒肝腎功能不成熟，藥物代謝慢，需監(jiān)測血藥濃度（苯巴比妥有效血藥濃度15-40μg/mL）。此外，新生兒SE常合并“缺氧缺血性腦病、先天性代謝異常”，需完善頭顱MRI（DWI序列顯示急性腦損傷）、遺傳代謝病篩查（血氨、乳酸、氨基酸、有機酸），對“吡哆醇依賴性癲癇”者給予大劑量維生素B6（100-200mg靜脈推注）。老年SE：共病管理與藥物安全老年SE（＞65歲）患者占所有SE病例的25%-30%，病因以“腦血管病（35%-45%）、代謝紊亂（20%-25%）、退行性疾?。?0%-15%）”為主。老年患者“共病多、肝腎功能減退、藥物蛋白結(jié)合率低”，治療需遵循“小劑量、緩慢加量、監(jiān)測不良反應”原則。一線藥物首選勞拉西泮（0.5-1mg靜脈推注，避免地西泮因脂溶性高導致“呼吸抑制”）；二線藥物優(yōu)先左乙拉西坦（負荷劑量1000-2000mg，無需血藥濃度監(jiān)測），避免苯妥英鈉（可能加重共濟失調(diào)、認知障礙）和苯巴比妥（可能導致“譫妄、跌倒”）。此外，老年SE患者易并發(fā)“深靜脈血栓（DVT）”，建議早期使用低分子肝素（4000IU皮下注射，每12小時一次）和氣壓治療，預防肺栓塞。妊娠合并SE：母嬰安全雙保障妊娠合并SE雖罕見（發(fā)病率約1-2/萬），但母嬰風險極高——母親病死率5%-15%，胎兒流產(chǎn)/早產(chǎn)率30%-40%，胎兒畸形率2%-3%（與抗癲癇藥物致畸性相關(guān)）。治療需遵循“控制發(fā)作優(yōu)先、藥物選擇謹慎”原則：首選勞拉西泮（FDA妊娠期C級，短期使用相對安全）；二線藥物左乙拉西坦（妊娠期C級，致畸風險低于傳統(tǒng)AEDs）；避免丙戊酸鈉（妊娠期D級，神經(jīng)管畸形風險達10%）、苯妥英鈉（妊娠期D級，胎兒綜合征風險高）。同時，需監(jiān)測“藥物濃度”（妊娠期血容量增加，藥物分布容積增大，可能導致血藥濃度降低，需調(diào)整劑量）、胎兒宮內(nèi)狀況（每周胎心監(jiān)護，超聲評估胎兒生長）。分娩方式：若SE控制穩(wěn)定，可陰道分娩；若SE未控制或合并嚴重并發(fā)癥，建議剖宮產(chǎn)。六、多學科協(xié)作（MDT）與全程管理模式：從“單科作戰(zhàn)”到“團隊整合”MDT模式在SE救治中的實踐價值SE的救治涉及神經(jīng)科、急診科、ICU、麻醉科、兒科、產(chǎn)科、藥學部、檢驗科、影像科等多個學科，MDT模式可優(yōu)化診療流程、縮短決策時間、改善預后。國內(nèi)先進醫(yī)院已建立“SE快速響應團隊（SE-RRT）”：由神經(jīng)科醫(yī)師牽頭，急診科醫(yī)師負責院前急救和分診，ICU醫(yī)師負責重癥管理，麻醉科醫(yī)師負責鎮(zhèn)靜藥物使用，藥師負責藥物劑量調(diào)整和相互作用評估，護士負責生命體征監(jiān)測和記錄。例如，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院自2018年開展SE-MDT以來，RSE患者從急診到接受規(guī)范治療的時間從平均（4.2±1.5）小時縮短至（2.1±0.8）小時，28天病死率從32%降至18%。院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接院前急救是SE救治的“第一道關(guān)口”，國內(nèi)院前SE處理仍存在“延遲轉(zhuǎn)運、用藥不規(guī)范”等問題。對此，《院前癲癇持續(xù)狀態(tài)急救專家共識（2021）》建議：①院前人員應“識別SE（發(fā)作＞5分鐘）、早期使用苯二氮?（地西泮10mg肌注或咪達唑侖10mg鼻內(nèi)給藥）”；②建立“院前-院內(nèi)信息共享系統(tǒng)”，通過手機APP實時上傳患者發(fā)作視頻、生命體征、用藥情況，幫助院內(nèi)團隊提前制定救治方案；③轉(zhuǎn)運途中保持“左側(cè)臥位、頭偏向一側(cè)”，防止誤吸，并持續(xù)監(jiān)測SpO?、心率、血壓。院內(nèi)救治需“分科協(xié)作”：急診科接診后立即啟動“SE綠色通道”，10分鐘內(nèi)完成心電圖、血糖、電解質(zhì)檢查，20分鐘內(nèi)給予首劑苯二氮?；神經(jīng)科會診后30分鐘內(nèi)完成EEG檢查，明確發(fā)作類型和病因；NICU負責重癥患者的器官功能支持和腦保護；若考慮“自身免疫性SE或腫瘤相關(guān)SE”，需風濕免疫科、腫瘤科MDT會診。出院后管理與長期隨訪SE患者出院后面臨“癲癇復發(fā)、神經(jīng)功能障礙、心理問題”等多重挑戰(zhàn)，需“全程管理”。國內(nèi)建議：①抗癲癇藥物（AEDs）長期使用：SE控制后，需繼續(xù)AEDs治療至少2年，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血藥濃度；②神經(jīng)功能康復：對遺留肢體功能障礙、認知障礙者，早期（病情穩(wěn)定后48小時）開始康復訓練（物理治療、作業(yè)治療、言語治療）；③心理支持：約30%的SE患者伴發(fā)“焦慮、抑郁”，需心理評估和干預（認知行為療法、抗抑郁藥物）；④健康教育：向患者及家屬普及SE識別、急救知識（如發(fā)作時避免強行按壓肢體、及時撥打120），避免“停藥、漏藥、飲酒”等誘發(fā)因素。XXXX有限公司202007PART.挑戰(zhàn)與未來展望：從“經(jīng)驗醫(yī)學”到“循證醫(yī)學”的深化當前實踐中的主要挑戰(zhàn)盡管國內(nèi)SE診療水平顯著提升，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：①基層醫(yī)院對SE的認識不足：調(diào)查顯示，二級醫(yī)院急診科醫(yī)師中，僅45%能準確掌握“5分鐘治療閾值”，30%仍堅持“30分鐘標準”；②RSE治療缺乏統(tǒng)一標準：麻醉藥物選擇、療程、聯(lián)合治療方案尚未達成共識；③特殊人群研究數(shù)據(jù)不足：妊娠期SE、老年SE的循證證據(jù)多源于國外研究，國內(nèi)多中心試驗較少；④醫(yī)療資源分布不均：SE救治水平呈現(xiàn)“東部沿海地區(qū)＞中西部地區(qū)、三甲醫(yī)院＞基層醫(yī)院”的梯度差異。未來研究方向與展望針對上述挑戰(zhàn)，未來國內(nèi)SE實踐需在以下方面重點突破：1.高質(zhì)量臨床研究：開展多、中心、隨機對