202XLOGO白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的處理技巧演講人2026-01-0904/術(shù)中識(shí)別與判斷：及時(shí)止損的前提03/術(shù)前預(yù)防：降低后囊破裂風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)02/引言：后囊破裂的挑戰(zhàn)與處理的重要性01/白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的處理技巧06/術(shù)后并發(fā)癥的防治與長(zhǎng)期管理05/后囊破裂的處理技巧：個(gè)體化方案的精準(zhǔn)實(shí)施目錄07/總結(jié)：后囊破裂處理的“四字訣”與經(jīng)驗(yàn)升華01白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的處理技巧02引言：后囊破裂的挑戰(zhàn)與處理的重要性引言：后囊破裂的挑戰(zhàn)與處理的重要性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)作為目前治療白內(nèi)障的主流術(shù)式，以“切口小、恢復(fù)快、視力好”的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用。然而，術(shù)中后囊破裂（PosteriorCapsuleRupture,PCR）仍是其最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.5%-5.0%。后囊作為人工晶狀體（IOL）的理想支撐結(jié)構(gòu)，一旦破裂，不僅可能導(dǎo)致玻璃體脫出、核下沉、IOL植入困難等術(shù)中問題，還可能引發(fā)術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償、黃斑囊樣水腫（CME）、視網(wǎng)膜脫離（RD）等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響手術(shù)效果和患者預(yù)后。作為一名從事白內(nèi)障臨床工作十余年的眼科醫(yī)生，我仍清晰記得獨(dú)立手術(shù)初期遇到的一例后囊破裂病例：當(dāng)時(shí)核塊已部分乳化，突然發(fā)生后囊破裂伴玻璃體脫出，前房瞬間加深，核塊向玻璃體腔輕微下沉。那一刻，手心的冷汗和心跳的加速讓我深刻體會(huì)到——后囊破裂的處理，不僅考驗(yàn)術(shù)者的理論功底，更考驗(yàn)其臨床應(yīng)變能力與操作技巧。引言：后囊破裂的挑戰(zhàn)與處理的重要性多年的實(shí)踐告訴我，“預(yù)防為先、判斷準(zhǔn)確、處理果斷、個(gè)體化方案”是應(yīng)對(duì)PCR的核心原則，而每一例成功的處理，都源于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的深刻理解、對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)的極致把控，以及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)見性管理。本文將從術(shù)前預(yù)防、術(shù)中識(shí)別與判斷、不同情況下的處理技巧、術(shù)后管理及并發(fā)癥防治五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的處理策略，并結(jié)合臨床實(shí)例分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，旨在為同行提供可借鑒的思路與方法。03術(shù)前預(yù)防：降低后囊破裂風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)術(shù)前預(yù)防：降低后囊破裂風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)后囊破裂的發(fā)生并非偶然，其風(fēng)險(xiǎn)往往與患者眼部條件、手術(shù)設(shè)備及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，是降低PCR發(fā)生率的關(guān)鍵，也是處理預(yù)案制定的前提?；颊哐鄄織l件的全面評(píng)估晶狀體核硬度與形態(tài)Ⅳ級(jí)及以上硬核、過熟期白內(nèi)障（皮質(zhì)液化、核下沉）是PCR的高危因素。硬核超聲乳化時(shí)需較高能量和負(fù)壓，易對(duì)后囊產(chǎn)生機(jī)械性牽拉；過熟期皮質(zhì)液化可能導(dǎo)致囊袋張力不均，超聲針頭接觸時(shí)易致囊膜撕裂。術(shù)前需通過裂隙燈檢查、B超（晶狀體密度測(cè)定）明確核硬度，對(duì)硬核患者可考慮分步碎核或改用囊外摘除術(shù)（ECCE）。患者眼部條件的全面評(píng)估懸韌帶與囊膜完整性懸韌帶斷裂（馬凡綜合征、外傷、高度近視、青光眼術(shù)后等）、囊膜過?。ㄌ悄虿　㈤L(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素）或鈣化（眼內(nèi)鐵銹癥、銅銹癥）會(huì)顯著降低囊袋支撐力。術(shù)前需行前房深度測(cè)量、虹膜震顫?rùn)z查，必要時(shí)輔以超聲生物顯微鏡（UBM）評(píng)估懸韌帶狀態(tài)。對(duì)可疑懸韌帶斷裂者，術(shù)中應(yīng)避免環(huán)形撕囊（CCC）直徑過大（建議<5.5mm），并減少對(duì)囊袋的牽拉操作。患者眼部條件的全面評(píng)估眼底及眼壓情況高度近視眼（眼軸>26mm）視網(wǎng)膜變薄，術(shù)中玻璃體液化明顯，易伴發(fā)后囊破裂；青光眼患者長(zhǎng)期高眼壓可能導(dǎo)致囊膜彈性下降，且術(shù)前使用縮瞳劑會(huì)增加虹膜刺激和囊膜張力。對(duì)合并眼底病變或高眼壓者，需提前控制眼壓，完善眼底檢查，排除視網(wǎng)膜裂孔（必要時(shí)行激光光凝），術(shù)中應(yīng)避免過度灌注導(dǎo)致眼壓波動(dòng)。手術(shù)設(shè)備的精準(zhǔn)調(diào)試超聲乳化儀參數(shù)設(shè)置硬核超聲乳化時(shí)，應(yīng)采用“低能量、高負(fù)壓、流量平衡”模式，避免“高能量、高真空”導(dǎo)致的囊膜震蕩。例如，對(duì)于Ⅳ級(jí)核，可設(shè)置乳化功率30%-40%、負(fù)壓300-350mmHg、流量25-30mL/min，通過“分核蝕刻技術(shù)”減少對(duì)后囊的壓迫。手術(shù)設(shè)備的精準(zhǔn)調(diào)試灌注液與粘彈劑的選擇灌注液應(yīng)保持適宜溫度（35-37℃）和pH值（7.4），避免溫度過低刺激虹膜或pH值異常導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷。粘彈劑首選高粘彈性、彌散性良好的產(chǎn)品（如透明質(zhì)酸鈉、羥丙基甲基纖維素），其可形成“空間填充效應(yīng)”，在撕囊、核乳化時(shí)保護(hù)后囊和角膜內(nèi)皮。對(duì)合并小瞳孔者，可使用腎腺素（1:100000）灌注液輔助散瞳，但需警惕角膜內(nèi)皮毒性?；颊邷贤ㄅc心理準(zhǔn)備術(shù)前需向患者及家屬充分告知PCR的可能性及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。部分患者因緊張術(shù)中配合不佳（如突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球），可于術(shù)前30分鐘口服苯二氮?類藥物（如地西泮2.5mg），并告知術(shù)中“注視顯微鏡光源”的重要性，減少非計(jì)劃性眼球運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的囊膜損傷。04術(shù)中識(shí)別與判斷：及時(shí)止損的前提術(shù)中識(shí)別與判斷：及時(shí)止損的前提后囊破裂的早期識(shí)別是避免并發(fā)癥擴(kuò)大的核心。術(shù)者需在手術(shù)全程保持高度警惕，通過“臨床表現(xiàn)+術(shù)中觀察”快速判斷破裂發(fā)生、位置及范圍，為后續(xù)處理爭(zhēng)取時(shí)間。后囊破裂的典型臨床表現(xiàn)前房深度變化正常超聲乳化時(shí)，前房深度由灌注液維持相對(duì)穩(wěn)定；若發(fā)生后囊破裂，玻璃體進(jìn)入前房，可導(dǎo)致前房突然加深或加深后迅速變淺（玻璃體堵塞前房角）。例如，筆者曾遇一例過熟期白內(nèi)障患者，在核塊轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)前房突然加深，伴玻璃體溢出，術(shù)中UBM證實(shí)為后囊上部破口直徑約2mm。后囊破裂的典型臨床表現(xiàn)玻璃體脫出后囊破裂后，玻璃體可通過破口進(jìn)入前房，表現(xiàn)為“絮狀、半透明、隨眼球運(yùn)動(dòng)而飄動(dòng)”的組織。前房玻璃體若未及時(shí)處理，可能堵塞超聲乳化針頭，導(dǎo)致核塊乳化困難，或在IOL植入時(shí)引起虹膜刺激、瞳孔括約肌損傷。后囊破裂的典型臨床表現(xiàn)核塊位置異常后囊破裂后，囊袋的“支撐作用”喪失，核塊可向玻璃體腔下沉（若已完全乳化）或向后方移位（若未完全乳化）。例如，部分患者在乳化核塊時(shí)突然感覺“落空感”，或見核塊后囊膜平面突向玻璃體，提示后囊可能破裂。術(shù)中輔助檢查的精準(zhǔn)應(yīng)用顯微鏡下動(dòng)態(tài)觀察術(shù)中需持續(xù)保持顯微鏡低倍率（×10-×15）與高倍率（×25-×30）切換：低倍率觀察前房整體情況（如玻璃體脫出范圍、核塊位置）；高倍率重點(diǎn)觀察后囊膜形態(tài)（如皺褶、裂口）、皮質(zhì)殘留情況（避免皮質(zhì)牽拉導(dǎo)致破口擴(kuò)大）。術(shù)中輔助檢查的精準(zhǔn)應(yīng)用前房穩(wěn)定性測(cè)試當(dāng)懷疑后囊破裂時(shí)，可暫停超聲乳化，降低灌注瓶高度（降低前房灌注壓），觀察前房是否變淺、玻璃體是否前突；或用粘彈劑針頭輕推后囊，若囊膜張力消失、玻璃體溢出，即可明確破裂。術(shù)中輔助檢查的精準(zhǔn)應(yīng)用OCT輔助（條件允許時(shí)）術(shù)中前段光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可實(shí)時(shí)顯示后囊膜連續(xù)性，對(duì)微小破口（<1mm）或不典型破裂（如囊膜皺縮伴局限性缺損）的識(shí)別具有優(yōu)勢(shì)。但需注意，OCT檢查可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，適用于復(fù)雜病例或教學(xué)演示。05后囊破裂的處理技巧：個(gè)體化方案的精準(zhǔn)實(shí)施后囊破裂的處理技巧：個(gè)體化方案的精準(zhǔn)實(shí)施根據(jù)破口大小、玻璃體脫出情況、核塊是否脫入玻璃體腔，PCR的處理策略需個(gè)體化設(shè)計(jì)。核心原則包括：保護(hù)角膜內(nèi)皮、防止核下沉、徹底清除玻璃體、重建IOL支撐。小破口（≤3mm）且無(wú)玻璃體脫出或核下沉的處理此類情況相對(duì)簡(jiǎn)單，若后囊破口局限、核塊已完全乳化且未向玻璃體腔移位，可優(yōu)先嘗試囊袋內(nèi)IOL植入。小破口（≤3mm）且無(wú)玻璃體脫出或核下沉的處理粘彈劑保護(hù)與破口封閉用粘彈劑（如OVD）針頭從破口邊緣注入，將粘彈劑注入后囊后方，形成“后囊-粘彈劑-前房”的“三明治結(jié)構(gòu)”，一方面可封閉破口、阻止玻璃體脫出，另一方面可抬高后囊平面，為IOL植入提供支撐。小破口（≤3mm）且無(wú)玻璃體脫出或核下沉的處理皮質(zhì)清除與囊袋拋光用注吸針頭（I/A）輕柔清除前房及囊袋內(nèi)殘留皮質(zhì)，避免注吸頭直接接觸破口邊緣（防止擴(kuò)大破口）。對(duì)破口周圍殘留的薄皮質(zhì)，可低負(fù)壓（50-100mmHg）緩慢吸除，必要時(shí)用囊膜鑷輕撕破口邊緣囊膜，形成“光滑邊緣”，減少術(shù)后IOL偏位的風(fēng)險(xiǎn)。小破口（≤3mm）且無(wú)玻璃體脫出或核下沉的處理IOL囊袋內(nèi)植入選擇襻支撐性好的IOL（如PMMA、親水性丙烯酸酯），將IOL光學(xué)部送入囊袋內(nèi)，調(diào)整襻位置至遠(yuǎn)離破口處。若囊袋張力尚可，可注入粘彈劑固定IOL；若囊袋松弛，可在IOL襻下方縫合1-2針囊膜固定（需熟練掌握囊膜縫合技術(shù)）。案例分享：65歲女性，右眼過熟期白內(nèi)障（核硬度Ⅲ級(jí)），術(shù)中行CCC直徑5mm，乳化核塊時(shí)發(fā)現(xiàn)后囊下部破口約2mm，玻璃體未脫出，核塊已乳化。遂注入OVD封閉破口，清除皮質(zhì)后植入一片式親水丙烯酸酯IOL于囊袋內(nèi)，術(shù)后隨訪1年，IOL位正，視力0.8。大破口（>3mm）或伴玻璃體脫出的處理此類情況需重點(diǎn)解決“玻璃體脫出”和“核塊脫入玻璃體腔”兩大風(fēng)險(xiǎn)，處理原則為“先玻璃體切除，再處理核塊，最后IOL植入”。1.前部玻璃體切除（anteriorvitrectomy）-設(shè)備準(zhǔn)備：?jiǎn)?dòng)玻璃體切除系統(tǒng)（如23G或25G微創(chuàng)玻切），設(shè)置切除頻率300-400次/分，負(fù)壓100-150mmHg，流量10-15mL/min。-操作要點(diǎn)：-玻切頭經(jīng)透明角膜切口進(jìn)入前房，先切除脫入前房的玻璃體（避免牽拉視網(wǎng)膜），再切除后囊破口處的玻璃體基底部（防止術(shù)后玻璃體牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離）；-切除范圍需超過破口邊緣1-2mm，確?！安Ａw前界膜”完全切除，避免術(shù)后玻璃體嵌入前房（引起瞳孔阻滯、青光眼）；-操作時(shí)保持玻切頭“朝向中心、避免接觸角膜內(nèi)皮和虹膜”，減少組織損傷。大破口（>3mm）或伴玻璃體脫出的處理2.核塊未脫入玻璃體腔的處理若核塊已部分乳化但未完全脫出，可調(diào)整超聲乳化針頭位置，將核塊“吸回”前房，改為“低能量、高負(fù)壓”模式將其乳化；若核塊較大（Ⅲ級(jí)及以上），可改為“分核技術(shù)”：用劈核器將核塊劈成小塊，再逐塊乳化，避免強(qiáng)行娩核導(dǎo)致破口擴(kuò)大。大破口（>3mm）或伴玻璃體脫出的處理核塊脫入玻璃體腔的處理核塊下沉是PCR最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷、葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼等。處理方法需根據(jù)核塊大小、位置及患者條件選擇：-小核塊（<1/4象限）：用玻璃體切割頭配合笛針（irrigationaspirationcannula），通過“玻切-吸引”將核塊“吸回”前房，再乳化吸除。操作時(shí)需保持“低負(fù)壓、低切除頻率”，避免核塊碎裂或損傷視網(wǎng)膜。-大核塊（≥1/4象限）：若核塊已沉入玻璃體中后部，需行“經(jīng)扁平部玻璃體切割+核塊取出”：大破口（>3mm）或伴玻璃體脫出的處理核塊脫入玻璃體腔的處理1.在角膜緣后3.5mm（顳下或鼻下）做扁平部切口，插入玻切頭；2.用重水（如過氟碳液體）頂壓核塊，使其浮于玻璃體前部；3.用眼內(nèi)鑷或玻切頭將核塊碎成小塊，逐塊吸除；4.切除周邊玻璃體，檢查視網(wǎng)膜是否裂孔（若有，行激光光凝封閉）。案例分享：72歲男性，左眼硬核白內(nèi)障（Ⅳ級(jí)），乳化時(shí)后囊破裂伴核塊完全脫入玻璃體腔，核塊直徑約4mm。立即停止超聲乳化，行23G玻切，注入重水頂壓核塊，碎核后吸除，重水平面置換后注入硅油（因患者高度近視，視網(wǎng)膜變?。?。術(shù)后3個(gè)月取出硅油，植入前房型IOL，視力0.5。IOL植入方式的個(gè)體化選擇根據(jù)后囊破口大小、囊袋支撐情況、玻璃體切除效果，可選擇以下IOL植入方式：1.囊袋內(nèi)IOL植入（適用于破口≤3mm、囊袋完整、玻璃體已切除）選擇襻彈性好、光學(xué)部直徑適宜的IOL（如5.5-6.0mm），注入粘彈劑輔助植入，確保IOL襻不接觸破口邊緣，減少術(shù)后IOL偏位或囊袋收縮。2.睫狀溝縫合固定IOL（適用于破口>3mm、囊袋破壞嚴(yán)重）-操作要點(diǎn)：-用10-0聚丙烯縫線（Prolene線）帶針，從角膜緣后1mm處刺入鞏膜，經(jīng)睫狀溝至后囊破口后方，再?gòu)膶?duì)側(cè)穿出；-將IOL襻套入縫線，拉緊縫線固定IOL于睫狀溝，結(jié)扎縫線埋于結(jié)膜下；-優(yōu)點(diǎn)：IOL位置穩(wěn)定，避免術(shù)后偏位；缺點(diǎn)：手術(shù)操作復(fù)雜，需熟練掌握縫合技術(shù)。IOL植入方式的個(gè)體化選擇3.前房型IOL植入（適用于后囊破壞嚴(yán)重、玻璃體切除不徹底、無(wú)囊袋支撐的患者）選擇支撐襻設(shè)計(jì)良好的前房型IOL（如ACRUX、MA60BM），植入前需評(píng)估前房深度（>2.5mm）、房角開放情況（避免房角關(guān)閉型青光眼），術(shù)中注入粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮。4.后房型IOL縫線懸吊術(shù)（適用于無(wú)囊袋支撐且睫狀溝條件不佳者）于角膜緣后1.5mm做“鞏膜隧道”，將縫線從隧道穿入，固定于IOL襻，再?gòu)膶?duì)側(cè)穿出，將IOL植入后房，調(diào)整縫線長(zhǎng)度使IOL居中。06術(shù)后并發(fā)癥的防治與長(zhǎng)期管理術(shù)后并發(fā)癥的防治與長(zhǎng)期管理后囊破裂的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于常規(guī)手術(shù)，需密切隨訪，早期干預(yù)。常見并發(fā)癥及處理角膜內(nèi)皮失代償原因：術(shù)中玻璃體、核塊接觸角膜內(nèi)皮，或粘彈劑殘留導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。處理：術(shù)后局部使用高滲糖水（50%葡萄糖）+角膜營(yíng)養(yǎng)液（如重組人表皮生長(zhǎng)因子），嚴(yán)重者行穿透性角膜移植術(shù)（PKP）。常見并發(fā)癥及處理黃斑囊樣水腫（CME）原因：玻璃體牽拉、炎癥反應(yīng)、手術(shù)操作刺激。處理：術(shù)后局部使用非甾體抗炎藥（如普拉洛芬）+糖皮質(zhì)激素（如氟米龍），必要時(shí)球旁注射曲安奈德，嚴(yán)重者行玻璃體切割術(shù)。常見并發(fā)癥及處理視網(wǎng)膜脫離（RD）原因：術(shù)中玻璃體切除不徹底，殘留玻璃體牽拉視網(wǎng)膜裂孔。處理：一旦發(fā)現(xiàn)RD，立即行玻璃體切割+激光光凝+硅油/氣體填充術(shù)，術(shù)后保持體位（俯臥位）。常見并發(fā)癥及處理繼發(fā)性青光眼原因：玻璃體堵塞前房角、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致房水循環(huán)受阻、瞳孔阻滯。處理：局部使用β受體阻滯劑（如噻嗎洛爾）+α受體激動(dòng)劑（如溴莫尼定），必要時(shí)行前房穿刺沖洗，解除房角堵塞。長(zhǎng)期隨訪與管理-術(shù)后1周內(nèi)：每日檢查視力、眼壓、前房